病历质量管理的探索与实践

病历质量是衡量临床科室医疗质量的重要内容。加强病历质量管理,对促进医院管理科学化,提高医疗技术水平起着十分重要的作用。近几年来,我院质量检查科把加强病历管理作为一项基本任务,进行了积极探索和大胆实践,收到了显著效果。1996年上半年质检组共检查终末病历9425份,甲级病历9334份,甲级病案率99.03％,消灭了丙级病历,达到了三级甲等医院的要求。我们切实加强了对以下几个环节的管理。 一、严格执行各项病历书写制度 医学的发展和三级医院评审制度的建立,对病历书写提出更高的要求。为了使广大医护人员便于把握,有章可循,我们根据“三甲”医院标准中对病历的     

医疗秘书工作制度对病历质量管理的作用

病历是体现医院医疗质量管理水平的载体,是反映医院临床、教学及科研能力的主要指标,又是判定医疗纠纷法律责任的主要依据,因此病历质量管理历来都是医院管理的重中之重。为加强医疗质量管理,规范医务人员病历书写行为,我院于2009年实行了医疗秘书管理工作制度。     

强化病案管理提高医疗质量

病案质量是医院管理水平的主要标志之一,是医疗质量水平的综合反映,是基础医疗工作关键环节。在现代医院管理中,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的根据,发生医疗事故争议时,病历资料是医疗事故技术鉴定及民事诉讼中记录医疗行为和医疗过程的重要依据之一,因此,强化病历书写质量是医疗质量管理中的重要内容,抓好病历质量是提高医务人员业务水平的基本途径和加强基础医疗质量控制的重要环节,医疗质量是医院的生命线,在提高医疗质量的实践中,我院清楚认识到强化病案管理势在必行。病案是医学科学和医院建设的宝贵资料,是临床诊治、教学和科研的重要依据,它不仅真实反映医院的管理水平、医     

临床应用电子病历的体会

病历作为患者的医疗档案,不仅是医院和医务人员医疗卫生行为过程的客观记录与文字见证,也是医疗质量和学术水平的反映,同时为医疗教学、科研提供宝贵的基础资料,为医疗纠纷及诉讼提供重要的法律依据.自从我院成功地全面运行“军字一号工程”,病历的书写也从原来的纸张病历转变为电子病历,     

10489份内科住院病历首页六项缺陷发生率浅析

病历首页记录的信息是医院统计工作的基本数据,也是病历质量、医疗质量评估的重要依据,近5年,我院注重落实医疗核心制度和卫生部"病历书写基本规范"要求,不断完善病区、病案室、医务部和院质管办病历质量监控,效果较明显。     

镇卫生院病历书写质量的管理

镇卫生院病历书写质量的管理谢应均改革开放以来，我市的１１所镇卫生院医疗业务得到了迅速发展。为了进一步加强镇卫生院的医疗质量控制，１９８９年以来，我们把镇卫生院病历书写质量作为医疗业务管理的重要内容来抓，从狠抓规范入手，以健全体系为保证，以强化监控为手...     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

某院提高病案质量的做法

病案是记录患者入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的原始凭证,也是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料,是临床医师工作的成果;既能反映医师的医疗水平,也能从侧面反映医院医疗质量及医院整体管理水平[1].为提高病案质量,根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《上海市三级综合医院评审标准》等规定,结合医院自身特点及医疗质量要求,医院在提升病案质量,规范病案书写方面进行探索,病案整体质量得到提高.     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

死亡病历书写缺陷298例分析及应对措施

病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文通过对回民医院2006年1月～2007年6月全部出院病历中的死亡病历共298例进行终末质量专项检查结果分析，从中找出病历书写中的常见书写缺陷以及死亡病历中存在的特有问题，并提出相应整改措施。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

浅析住院病历书写缺陷与对策

住院病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录,它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平.它既是医疗纠纷法院判决主要采信的证据,也是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料,具有极其重要的作用.认真书写病历,提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生的合法权益.笔者通过检查和分析所在医院的住院病历共9800余份,发现在住院病历书写中存在一些普遍性的问题,现归纳、总结如下.     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

病历书写存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功.其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平,敬业态度;同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据,特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定.当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历.这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用.同时也对病历书写提出了更高的要求.现根据《广东省病历书写规范》要求,随机抽查我院2006年出院病历1342份分析如下;     

规范书写 加强质控 努力提高病历质量

医院质量管理是永恒的主题,病历质量是医院医疗质量的重要组成部分。认真规范的书写,严格细致的质量控制是提高病历质量的关键。文章对病历的作用、质量的现状以及提高病历质量的措施等作一探讨,指出规范书写病疗文件是医师的基本技能;健全和完善病历的管理组织和质控网络,对病历实行全程质量控制;加强“缺项质控”、推行“病种质控”和“路径质控”;重视电子病历的管理和质量控制：以严格的要求和科学的管理,使病历质量持续稳步提高。     

对710份乡(镇)卫生院住院病历的质量分析

病历是医务人员记录疾病诊治过程的重要文献,它不仅反映医院的医疗水平和服务质量,也反映医院的管理水平和医务人员的技术素质;而且是临床和科研的宝贵资料,同时还具有重要的法律依据作用。为此,认真书写病历不但是培养医务人员成才的必经之路,也是不断提高医疗质量水平的一项重要措施。为检阅我县乡(镇)卫生院住院病历的书写情况,加强农村病案的管理工作,我县对25所乡(镇)卫生     

开发计算机网络电子病历的新思路

计算机网络在医院管理中的应用,使医疗行为初步实现了规范化、自动化和现代化。尤其是电子病历的开发和应用,提高了医生书写病历的效率和质量,把医生从繁重的病历书写工作中解放出来,有利于把主要精力放在临床的诊治之中。但是,由于管理思路模式、思     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

建立三级质控网络 抓好病案质量管理

病案管理是医院管理的重要一环,为健全医疗质量管理系统,逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化,我院建立了医疗三级质控网络系统,并把抓病案质量作为提高医疗质量的突破口,促进了医疗技术水平和病案质量的提高。     

浅析病案医疗质量的质控方法

病历是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。通过检查在院病历 ,可以及时了解医务人员执行主干医疗制度的情况 ,比较客观地评定医疗质量 ,查找诊治工作中存在的问题和不足 ,总结经验教训。我院在实践过程中摸索出了一整套围绕病历抓医疗质量的质控方法 ,取得了较好的效果 ,大大提高了我院的医疗质量[1] 。1　实时抽查　落实医疗制度落实医院的各项医疗制度是提高医疗质量、保证医疗安全的基本前提。而在院病历是各级医师医疗活动的即时体现 ,因此 ,检查在院病历 ,可以实时监控各级医师落实医疗制度的情况 ,是提高环节质量的有效…