护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。     

我院住院病案缺陷分析及对策

病案是病人的档案资料，是医院医疗、教学、科研的基本资料，是保险理赔、伤残鉴定和法律的依据。加强病案质量意识，提高病案质量是医院面临的迫切任务。本文对我院1995年至2002年期间住院病案质量检查中发现病案存在的缺陷问题进行了归纳总结，分析其原因，并谈谈我们如何根据病案存在缺陷的原因，加强病案形成过程的质量控制，并辅以病案室终末质控的一系列行之有效的措施，从而使我院的病案质量得到不断地提高。     

病案首页书写存在的问题与对策

随着计算机在病案管理中的广泛应用，病案首页内容作为主要的原始的数据是医院医疗质量管理、统计数据的主要来源。病案首页的不规范填写，就难以确保医疗质量的正确评价，统计医疗数据的完整可靠和疾病分类的准确无误。病案首页填写质量的好坏，直接关系到医院临床数据保存的完整性、准确性和可靠性。所以，完整地、准确地书写病案首页是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。虽然全国已有了统一的病案首页的书写标准和要求，但在实际工作中，我们发现病案首页的书写仍存在很多不足，探讨如下。     

病案管理中普遍存在的问题及对策

病案管理是医院管理的重要组成部分,病案作为医疗信息主要载体在医院管理中起着重要作用.加强病案信息管理,不仅是医院科学管理的重要内容,也是预防、减少和正确处理医疗纠纷的现实需要[1].本院是一所通过JCI 认证并拥有1300 多张开放病床的综合性医院,住院病案室共有19 人,负责全院出院病人病历的收集、整理、装订、统计、编码、电脑录入、复印、借阅及保管等工作.作者工作7 年,现就一般医院病案管理中存在的问题作一剖析,并探讨其对策.     

病案首页环节质量控制系统的设计与应用

病案首页是一份压缩了的住院病案,是病案信息的综合反映,医疗统计、医疗管理和临床医学研究的原始数据来源,是医疗保险赔付、医疗纠纷处理的重要依据[1-3].为了提高病案首页的终末质量和医疗数据统计的及时性.笔者研发了病案首页环节质量控制系统,旨在加强病案首页书写内容和时限的环节质量控制.     

从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范

病案是医院医教研和管理工作信息的重要载体 ,是病人病情及其演变规律的记录。高质量的病案不仅仅是体现一所医院医疗服务质量的重要窗口 ,也是证明医疗行为正确与否的惟一文字证据 ,可以说 ,病案与医疗纠纷的发生、发展及裁决各个过程都息息相关。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规均明确规定有医疗文书的正确书写与管理要求。但是在实际工作中 ,各级医疗单位对医疗文书的管理松紧程度不一 ,许多医务人员法律观念淡漠 ,对医疗文书规范书写的认识不足 ,使得病案书写不规范、管理无序的现象比较普遍 ,由病案而引发的医疗纠纷或使医疗纠纷裁决困难的现象并不少见。为此 ,本期特组织“病案与医疗纠纷”专题 ,分别邀请卫生法学专家、病案管理专家和医院病案质量控制人员从各自角度谈谈病案书写与管理在防范医疗纠纷中的意义 ,希望对广大临床医生有所启示。     

从医疗纠纷角度分析门诊病案书写质量问题

目的探讨门诊病案书写质量存在的问题及产生原因,提出相应对策。方法统计某二甲医院近8年的医疗纠纷,分析涉及医疗纠纷的门诊病案书写质量问题及原因,针对原因提出改善措施。结果门诊病案书写质量存在的主要问题包括既往史、月经史、性生活史不写,主诉、体查、诊断、处理措施等项目书写不全,内容缺失不全,记录简单,字迹潦草等,造成上述问题的原因包括医务人员意识不强,门诊病案监控不力,门诊医生工作量大,并提出相应的对策。结论结合实际情况具体分析门诊病案书写中存在的问题并提出对策,有利于规范门诊病案的书写,提高门诊病案书写质量,减少医疗纠纷隐患。     

强化死亡病案监控与管理提高全院病案与危重病人抢救质量

病案是医院各项医疗活动的信息载体,是医院医疗质量的综合反应,是医院质量管理的重要内窑。死亡病案的管理与质量控制,对于提高疑难、危重病人的抢救质量、提高诊断、治疗水平和所有病案质量更有特殊意义。我院十分重视病案工作;近年来坚持做到对每份病案都进行质量检查．尤其对死亡病案均进行严格的三级质拄,故不但提高了．危重病人的抢救质量,同时使全院的病案质量明显提高。现就1991年-1997年的728份死亡病案进行分析。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

浅析我院住院病历存在的常见问题

病案是患者的疾病档案，是对患者病情变化和医护人员对病人进行诊断、治疗、护理、服务过程的真实的文字记录。它既是我们医疗、教学、科研的宝贵资料，也是司法机关、保险机构依法进行办案取证、理赔的重要证据，更产生医疗纠纷后进行事故鉴定，院方所提供的关键证据。病案质量是医院医疗质量的重要内容，提高病案质量、杜绝缺陷病案是医院质量管理的目标之一，也是防范和减少医疗纠纷的关键。根据近几年来对病案质检工作的统计和总结，就我院住院病历中存在的常见问题谈几点看法。     

浅谈中医病案的缺陷与对策

病案是医务人员对病人诊断、治疗、护理等各项工作的详细记录 ,也是临床医疗、科教、管理等重要的信息资料 ,反映了医院的医疗质量技术水平。现对我们在病案质量控制工作中病案存在的缺陷进行分析 ,并提出相应的改进措施。1　缺陷内容1 1　病案首页缺陷　首页填写不准确、不完整。比如病人的姓名、出生年月、职业、住址、身份证号等一般项目不准确、不完整 ,既影响病人身份的鉴别 ,也影响临床医生对病人的随访、了解疾病的发展及预后 ;还有损伤与中毒外部原因、手术操作、危重病人抢救、中医治疗率等漏填或填写不正确 ,都将直接影响统计报表…     

加强护理文件书写质量控制的体会

护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映病人的病情变化和治疗情况，又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，护理部设专人对护理文件进行终末质量控制及定期对全院各病区在板病历进行环节质量检查，对发现的问题进行归类总结，分析原因针对产生问题的原因采取相应的对策。并对产生的问题按医院全面质量管理条例进行处罚在医院信息简报上公布。使问题逐步得到解决，护理文件书写质量明显提高，有效减少了因书写中出现的失误而导致的护理纠纷。     

强化病案回收,确保病案资料及时上网

我院自 1997年 10月起 ,加强了病案回收制度的执行 ,要求病案在病人出院后 48ｈ内完成书写整理和质检 ,病案室能按时回收 ,并及时完成装订和编码等整理工作 ,保证病案首页资料及时输入计算机 ,确保病案数据网上共享。经过两年的实践 ,认识到病案数据网上共享 ,对于医院管理意义重大 ,为了进一步探讨这一工作过程存在的问题 ,本文分别把我院执行 48ｈ回收病案的前后情况进行对比分析 ,就如何能做好病案回收工作 ,保证病案首页资料及时上网进行了探索 ,针对存在问题提出改进建议。1　资料与方法1 1　资料来源　对我院未实行强化执行 48ｈ回收…     

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施

病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理待解决的问题。现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。     

把好病案首页填写质量关 是保证统计数据正确的关键

病案是一份医护人员为病人所作的诊疗工作的全过程的记录，也是病人在住院期间享受医疗服务的一份真实记录。而病案首页则反映的是一份病案的概况，涵盖了该病人住院期间基本治疗过程及结果。对整个首页的统计所产生的指标则反映了医院的医疗质量和技术水平。所以，病案首页填写必须真实。作为统计人员有责任也有这个职责，把好病案首页质量填写关，一保证上报的数据真实可靠；二为医院的管理、临床科研、教学、医疗保险、法律提供可靠的数据。     

常见病案书写存在问题分析及对策

病案书写质量的好坏反映医院的医疗管理水平，也影响医疗纠纷处理，本文就目前病案书写经常出现的问题及产生的原因进行分析，并提出控制病案书写问题的措施，使医务人员充分认识到病案书写的重要性，自觉认真写好病案，藉以提高病案书写质量。     

某医院三年来病历质量存在的问题及对策

病案书写是每位医疗工作者应具备的基本功。其书写质量客观地反映出书写者的医学理论水平、临床思维方法、医疗质量和学术水平，更被视为衡量医院医疗质量和管理水平的一个重要标志。目前，我们对医院2003年6月至2006年6月三年来病历质量检查情况进行归类总结，发现病历质量基本符合有关标准，但仍然存在一些问题，现将有关情况整理如下：     

病案首页存在问题的分析与对策

目的:分析病案首页基本信息存在的问题与对策。方法:抽查我院2011年7月至2012年8月10 000份住院病案,对首页的基本信息存在问题进行统计分析。结果:工作单位或地址、联系人电话、户口地址、职业、婚姻状况、身份证号码等为常见问题,通过三次核对,使最高项目错误比减低了68%。结论:病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据,及时、完整、准确的病案首页填写体现了医院的管理水平和医疗技术水平,提高病案首页的质量才可保证医疗信息资源得到充分的利用。     

四川地区27家医院912份输血相关病案调查分析

病案作为载体是疾病诊治的全程记录，是衡量一个医院的医疗质量和管理水平的标志，病案填写质量的好坏，也直接体现了医务工作者的素质和责任心。同时，完整、准确地书写病案是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。目前，国内对病案的调查评估大多放在病案首页填写的质量上，专门针对输血相关病案的调查较少。     

多媒体技术在临床病案管理中的应用

临床病案是临床医学中医疗、科研与教学的重要科学素材，同时也是客观评判医疗质量与解决医疗纠纷的重要科学依据和法律佐证。临床病案通常以纸张为载体，需要医师花费较多的时间，来完成大病历书写、病程记录与病历整理等工作，最终形成堆积如山的病案资料。虽然为临床医疗保存了第一手原始资料，但是由于占据了很大的空间，而且还要防止自然与人为的资料破损与缺失，