护理记录缺陷分析及干预对策

对2007年1月至2008年2月抽查本院10个临床科室的2800份在架病历,发现有325份病历中存在     

护理记录中的缺陷分析及对策

本文分析护理记录中的缺陷及对其提出改进措施,以提高护理记录的质量.同时要重视和关注护理记录中与法律相悖的问题.     

小儿外科护理记录缺陷分析及对策

<正>随着举证责任倒置的实施,在医疗事故争议处理中,病历是医患双方关注的主要焦点之一,也是判定责任的重要依据之一。而护理文件是患者可复印病例的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程进行的客观记     

护理记录书写缺陷分析及对策

通过对1200份病历进行护理记录缺陷分析,检查评价缺陷发生的因素,提出改进记录书写的管理方法,以实现持续提高护理记录书写质量.     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的为了提高护理书写病历的质量,减少病历缺陷引起的相关法律问题,对干预对策进行探讨。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过分析后发现护理记录缺陷有197处,主要表现为：记录没有体现因人施护和因需施护占2183％,病情记录不及时、不准确占1574％,医护记录时间不统一、内容不相符占18．37％,医、护记录不相符占14．72％,缺乏连续性占660％,涂改现象占22．84％。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质童控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策。方法对出院病历中480份护理病历进行检查分析。结果护理记录主要存在102处缺陷。结论针对存在的缺陷加强法制教育，加强护理病历质量监控，全面提高护士护理记录的书写能力.     

960份病案护理记录缺陷分析及对策

本文分析了护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题,通过举办学习班,实行三级质控的方法,使护士明确护理文书书写规范,以有效防止医疗纠纷的发生.     

CCU护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施 原始文字记载,是护理文件中的精髓部分。它除具有沟通、评 估患者、调查研究、教学资源的意义外,也具有法律依据[1] 国务院颁发新的《医疗事故处理条例》规定,在发生医疗事故 争议时,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资 料[2]。同时,新条例在《病历书写基本规范(试行)》中也规 定,记录时不仅要求文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通 顺、标点正确,还要求护理记录清楚、真实、客观、准确、及时 完整[3]。只有这样,才经得起病历公开和法律举证的挑战 笔者作为心内科质控小组成员…     

护理记录书写缺陷分析及对策

目的:继续落实医院管理年活动要求,统一规范本院护理记录的内容书写,提高护理记录质量,保障护理工作安全。方法:结合本院护理工作开展的实际情况,制定护理记录的统一标准,分层次组织护士学习培训、考核,查找原因,改进管理方法,加大院科二级质控检查力度,对记录存在的问题得到及时发现,及时纠正。结果:护理记录缺陷由2008年检查运行病历中缺陷率由25.88%降到2009年的6.83%,提高了护理记录质量。结论:认真规范各项护理记录,全面提高护理工作质量,维护医患双方的合法权益,保障患者的护理安全具有十分重要的意义。     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

护理记录书写存在的问题与对策

目的分析护理记录书写问题，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2005年度出院病历1315份和2006年度出院病历2195份，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2005年护理书写病历合格率为89．35％，2006年为95.31％，p〈0．01（u=6．696），通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

860份护理文书的缺陷分析与对策

目的通过对住院病案护理文书的质量分析,加强护理人员法律意识,提高护理病历书写质量。方法随机抽取2010年860份护理文书,包括护理记录单、医嘱单、体温单,进行检查分析。结果存在护理缺陷350项次,其中护理记录单缺陷180项次,体温单缺陷90项次,医嘱单缺陷80项次。结论住院病案护理文书是病人接受治疗和护理的全过程的记载,是医疗纠纷重要的法律依据,要高度重视病历中护理文书书写质量,加强护理人员法律意识,防范医疗纠纷。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

55例护理缺陷分析与管理对策

目的分析护理缺陷易发生的环节、原因,探讨质量控制方法。方法对护理缺陷发生的类型、原因、发生差错的护理人员工作年限进行描述性分析。结果个人是护理缺陷发生的最后关口;管理系统缺陷是发生护理缺陷的重要条件;核心制度不落实是护理缺陷关键环节;低年资护士是发生护理缺陷的高危人群。结论创建安全文化;加强责任心培养,提高护士综合素质;转变管理思维,提高风险管理意识;完善系统、规范管理可减少护理缺陷发生。     

病案首页填写缺陷及对策

目的针对缺陷提出相应对策,保证病案首页填写质量。方法对病案首页填写缺陷进行统计分析,查找主要缺陷有5个方面。结论病案首页信息是诊疗凭据;是司法办案判定法律责任事实依据;为医教研教积累资料;是任何形式都无可替代的。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

1612份出院病历皮试记录缺陷原因分析及对策

通过1612份出院病历的终末质控，归纳了皮试记录存在的问题：皮试时间与治疗时间相同，皮试时间不足20min，同一时间做多个皮试，有皮试结果漏记的现象等。并对产生这些现象的原因进行分析，提出相应的对策。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。