介入手术室护理安全隐患分析及管理对策

目的分析介入手术室护理及管理中存在的安全隐患,总结管理对策。方法对2014年度发生的16例(1.63‰)护理不良事件进行原因分析,总结潜在的护理安全危险因素,通过规范手术室管理标准,严格执行各项管理要求,积极采取各种改进措施提升软硬件,营造安全的护理工作状态。统计2015年度和2016年度手术室护理不良事件发生情况。结果 2015年手术室护理不良事件发生6例(0.50‰),2016年发生3例(0.19%),与2014年比较,护理不良事件发生率呈现出下降趋势。结论加强介入手术室护理安全隐患的预防及管理是保证介入手术安全顺利进行的关键。     

48起护理不良事件的原因分析与对策

分析本院2013、2014年来所发生护理不良事件的原因,探讨相关对策,减少护理不良事件的发生,保障患者安全。分析本院2013年1月~2014年12月所发生的48起护理不良事件,研究其分类、原因、发生人员的构成特点等因素。护理不良事件等级中未造成后果事件构成比为81.7%,隐患事件构成比16.7%,不良后果事件构成比为2.1%;护理不良事件分类中排在前3位的是给药错误、管道滑脱、坠床;护理不良事件发生的原因中护理人员作为主体因素占72.9%。认为加强护理质量中环节质量的控制,对护理不良事件进行根本原因分析,可减少不良事件发生率。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

SHEL模式在神经内科护理不良事件原因分析中的应用

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的应用效果,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2014年1月~2016年12月本院神经内科发生并主动上报至护理部的66例护理不良事件进行回顾性分析。结果 66例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共63例,占95.5%;与护理工作场所及设施有关的6例,占9.1%;与临床环境有关的20例,占30.3%;与当事人及他人有关的36例,占54.5%。结论应用SHEL模式可全面分析不良事件的根本原因,临床可据此制订相应管理对策,如加强培训、提高护士业务素质和能力,加强沟通与健康宣教,完善硬件建设和工作流程,从而有效降低不良事件的发生率,确保护理安全。     

手术护理不良事件原因及对策

目的 提高护理质量,保障手术安全.方法 分析2002～2006年度我院手术室发生手术护理不良事件的原因.结果 27台次手术发生护理不良事件41例次,其中工作责任心不强6台次,占22.22%;业务不熟悉4台次,占14.81%;器械准备不充分5台次,占18.52%;手消毒不合格1台次,占3.71%;对医生习惯不熟悉2台次,占7.41%;其它9台次,占33.33%.护龄≤2年7人发生护理不良事件21台次33例次;护龄2～4年2人发生护理不良事件5台次7例次;护龄>4年2人发生护理不良事件1台1例次.结论 加强对年轻护士理论知识和操作技能的培训,采取可行性措施,预防和控制护理不良事件的发生,是保证手术室护理安全的关键.     

重症医学科护理安全不良事件的原因分析及对策

目的探讨重症医学科护理安全不良事件发生的原因,并针对具体原因提出对策。方法回顾性分析我院重症医学科2011年3月至2013年3月发生的130例护理安全不良事件,分析其发生的原因。结果在重症医学科护理安全不良事件中,药物相关的不良事件所占的比例最大（66．15％）,其次为意外伤害导致的护理不良事件,占14．62％;护理不良事件中护士作为主要责任人所占的比重最大（53．85％）,其次是主管护师（21．53％）;护理不良事件责任人工作年限〈3年所占比重最大（57．69％）,其次为3～5年者（29．23％）;护理不良事件发生的时间中,17：00～24：00段发生不良事件所占的比重较大（34．62％）,其次为8：00～12：00时间段的,比例为22．31％。结论为有效预防护理不良事件的发生,重症医学科应提高科室安全等级,采取措施减少用药错误,强化护士的专业技能和实际操作能力等。     

39例护理不良事件原因分析与对策

目的分析护理不良事件的发生原因,探讨相应干预对策。方法收集2012年1月—2014年12月上报的护理不良事件39例的相关资料,采用鱼骨图分析法对事件发生的种类、时间、不同科室分布规律及人员结构状况进行分析,并提出针对性的防范措施。结果白班中护理不良事件发生比例最高,占59.0%;护士中发生比例最高,占51.3%,而在主管护师和实习护士中发生比例最低;综合传染科发生比例最高,占25.6%。按不良事件发生因素分类,发生率较高的因素包括患者因素(20.5%)、培训不到位(17.9%)、评估不足(15.4%)和违规操作(12.8%);按类型分类,职业暴露发生最多(46.2%),其次为患者安全管理类(25.6%)和跌倒/坠床(20.5%)。结论制定规范的护理管理制度和流程,增强护理人员的风险意识和识别能力,科学合理地配置人员结构,强化知识和技能培训,加强安全管理与质量监控,能有效预防临床护理不良事件的发生。     

临床护理风险的原因分析与防范

[目的]了解临床护理风险事件发生的原因,保证护理安全。[方法]分析70例护理风险事件存在的种类、性质、原因、人员等。[结果]70例护理风险事件中,护理缺陷62例,护理纠纷3例,护理事故5例;组织管理因素6例,病人和家属因素16例,药物及医疗器械因素12例,医疗护理技术因素20例,护士个人因素16例;工作年限≤2年的护士占68%,3年~5年的护士占25%,6年~10年的护士占7%。[结论]低年资护士是发生风险的高危人群,护理管理者应重视护理风险事件,加强环节管理,提高护士防范意识,保证护理安全。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

200例护理不良事件调查分析

目的:探讨分析200例护理不良事件情况,并提出相应策略。方法:选取2015年2月~2016年2月我院上报的200例护理不良事件进行回顾性研究分析,根据护理不良事件的基础、护理质量指标及严重程度进行分析,对发生的护理不良事件进行统计分类,并探讨相应的整改对策。结果:护理不良事件发生例数从高至低排列前3位的分别为非计划性拔管、职业暴露、坠床及跌倒,所占比例分别为28.50%,24.00%,19.00%;护理不良事件各片区分布以大内科、大外科为主,所占比例分别为50.50%、35.50%;护理不良事件发生时间主要为早晨、下午以及凌晨,所占比例分别为29.00%,24.00%,20.00%;护理不良事件发生涉及的护理人员职称多为护士(80.50%),护生(13.50%),入职工龄多为1~3年;按照严重程度可分为2例警告事件、109例不良事件、74例未造成后果事件、15例隐患事件。结论:在医院护理工作过程中,应学会合理运用各项护理质量指标,对护理管理程序进行优化,以减少护理不良事件发生,提高医疗服务的安全性。     

65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

某精神病专科医院60起护理不良事件原因分析及防范对策

[目的]分析精神病专科医院护理不良事件原因,探讨防范对策。[方法]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因、特点。[结果]不良事件发生的类别居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(占36.7%)、病人跌倒(占35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(占10.0%);不良事件发生的主要原因居前3位的依次为评估不足(占41.7%)、培训不到位(占18.3%)、执行制度不到位(占16.7%);工作5年内的护士不良事件发生率最高,占63.3%。[结论]护理管理者应加强重点人群的培训,提高低年资护士的病情评估能力、制度的执行力;加强精神科重点环节的管理,营造安全的工作环境,可最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障病人安全。     

72件护理不良事件原因分析及防范对策

目的:探讨72件护理不良事件的原因,提出有效的防范对策。方法:对某三甲医院2013~2014年上报的护理不良事件进行回顾分析。结果:以Ⅲ级不良事件为主,其中治疗执行错误发生率为73.6%,内科系统科室、工龄1~5年、初级职称、低学历护士不良事件发生率较高。结论:分析护理不良事件发生原因,提出有针对性的对策,可以有效避免不良事件发生。     

根因分析法在儿科护理不良事件管理中的应用

目的：应用根因分析法（ RCA）探讨儿科护理不良事件的发生原因,为儿科护理不良事件的有效管理提供临床依据。方法应用根因分析法,对2010年1月-2012年12月儿科上报的护理不良事件进行分析,探讨不良事件类别、发生的科室、时间、工作时段,与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果2010年1月-2012年12月儿科各科室共上报护理部护理不良事件33例。输液渗漏占45．5％,用药错误占15．2％,漏执行医嘱占9．1％;血液肿瘤科占27．3％,传染儿科占27．3％,新生儿科占24.2％;8月护理不良事件发生多;中、晚班重点时段发生多,占57．6％;护士自身因素占22．31％,而系统因素占61．99％。结论护士自身应加强学习与训练,认真履行护士职责;管理上转变管理理念,加强培训考核督导,合理安排人力资源,重视终点环节和系统的管理等,是预防和控制护理不良事件的重要措施。     

基层医院神经外科护理不良事件归因与对策

[目的]分析神经外科常见护理不良事件的原因及类别,并制订有针对性的防范措施,减少护理不良事件的发生。[方法]采用回顾性分析方法,回顾2011年1月—2011年12月发生的111例护理不良事件。[结果]神经外科护理不良事件从高到低依次为:管路滑脱42例,占37.84%;给药错误41例,占36.94%;压疮16例,占14.41%;液体外渗10例,占9.01%;窒息8例,占7.21%;坠床2例,占1.80%,误吸1例,占0.90%。[结论]使用归因分析理论对护理不良事件进行分析,采取有针对性的防范措施,可以预防或减少护理不良事件的发生。     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

老年精神科68起护理不良事件分析及对策

目的探讨老年精神科护理不良事件的原因,为保证老年精神科护理安全提供依据。方法 2014年1月~2014年12月我院老年精神科上报的护理不良事件68例,对发生护理不良事件的分类、事件责任人、护士的护龄、发生班次进行分析。结果老年精神科护理不良事件发生频率高的有给药错误(25%)、跌倒坠床(20.59%)、压疮(11.76%)、烫伤(8.82%)、走失(8.82%)、拔管错误(7.35%);护理不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年为主;护理不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高(57.35%),夜班(32.35%)居第二位。结论护理管理者要重视对护理不良事件的分析,加强对护士的安全知识培训,加大对年轻护士的培训力度,合理配置护士人力,抓好对重点时段及薄弱环节的管理,做好患者病情观察和风险评估,保证环境安全,落实护理工作制度,有效防控老年精神科护理不良事件的发生。     

血液透析室护理不良事件原因分析与对策

目的:分析血液透析室护理不良事件的发生原因,探讨有效对策。方法:回顾性分析我院血液透析室上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤结局分级、原因进行回顾性分析,并制定相关对策。结果:护理不良事件分类中内瘘相关事件最多,为51起,占40.8%。护理不良事件原因中违反制度规程最多,为60起,占48.0%。低年资护士发生护理不良事件较多。结论:在临床工作中应积极创建科室安全文化,提高制度执行力,加强专科知识技能培训,有效防止护理不良事件的发生,提高安全管理的效率和效力。     

新疆某肿瘤医院89例院内上报护理不良事件原因分析及防范对策

目的 :分析89例护理不良事件的原因,提出有效防范对策。方法 :对新疆某肿瘤医院护理部2014年度上报的不良事件进行回顾性研究,对发生的不良事件的特征进行分析。结果 :输液反应发生率最高(58.4%),初级职称护士更易发生不良事件(93.3%)。结论 :对不良事件的分析可为护理安全管理提供重要的信息依据,尤其是对可预防的不良事件进行分析,可以最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,促进护理不良事件的良性转归,保障病人安全,避免护理纠纷。