某三甲医院61例住院患者跌倒根本原因分析

目的 分析我院8年间61例住院患者发生跌倒的根本原因,制定改进对策,进一步防范患者跌倒的发生.方法 对2007~2014年我院住院患者发生的61例跌倒病例进行回顾性分析,采用根本原因分析法(RCA)分析跌倒发生的原因.结果 78.68%的跌倒患者年龄≥60岁;67.21%的跌倒患者原因为健康问题,而44.26%为心脑血管疾病;57.38%的患者跌倒发生在床旁、卫生间;夜间发生跌倒的占77.05%.患者跌倒的主要原因与护士对跌倒危险因素评估不足、宣教与预防措施落实不到位、安全意识不强、防护措施不完善等有关.结论 强化患者跌倒危险因素筛查及动态评估,采取综合性干预措施,实施PDCA管理,患者跌倒是可以预防的.     

根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用

目的:探讨根因分析法(RCA)在跌倒不良事件管理中的应用方法及效果。方法:采用RCA对2013年1~6月发生的35例跌倒不良事件进行回顾性分析,找出事件的共同根本原因,制定、实施有效措施。结果:住院患者跌倒不良事件发生率由0.309%下降至0.09%。结论:跌倒的根本原因涉及部门不只限于护理层面,需要医院各个部门从管理层面上规范流程、制度。     

跌倒坠床风险评估表在住院患者中的应用

目的:运用跌倒坠床风险评估表达到降低住院患者跌倒坠床发生率,从而保障患者安全。方法:选择2013年1~12月12 110例住院患者作为对照组,采用常规跌倒坠床预防护理措施;选择2014年1~12月12 594例住院患者作为观察组,使用跌倒坠床风险评估表对住院患者进行跌倒坠床风险评估,根据评估结果采取相应的防范措施。比较两组患者住院期间跌倒坠床发生情况。结果:观察组患者跌倒坠床发生情况低于对照组(P0.05)。结论:应用跌倒坠床风险评估表对住院患者进行跌倒坠床风险评估,并对危险人群采取相应的防范措施,可有效降低跌倒坠床发生率。     

根因分析在预防患者跌倒管理中的应用

目的：探讨根因分析法( RCA)在预防患者跌倒中的应用。方法将我院2011年5月至2015年4月间发生的62例跌倒事件依据时间分为RCA实施前57例和RCA实施后5例,对RCA实施前57例跌倒患者采用RCA法,确立根本原因,按根因制定并落实整改措施,比较RCA实施前、后的效果。结果实施RCA后患者跌倒发生率0.27‰明显低于RCA前的3.19‰,前后比较差异有统计学意义( P<0.05)。结论应用根因分析法找出系统和流程中存在的风险,通过管理系统完成对制度的完善、流程的改进,护士在具体的操作过程中将理论与实践密切结合,有效降低患者跌倒事件的发生,推进医院护理安全文化建设,提高护理服务质量。     

119例住院患者跌倒因素分析与对策

目的:探讨119例住院患者跌倒影响因素,制定针对性的干预措施。方法:采用根本原因分析法(RCA),回顾性分析深圳市第二人民医院2014年1月至2017年12月发生跌倒的119例住院患者的临床资料。结果:住院患者发生跌倒的主要影响因素包括:年龄≥65岁(79.8%);晚班时间段(16:00-0:00,46.2%);卫生间(浴室)(28.6%);跌倒风险因素评估不足(27.7%);健康宣教不及时(23.5%);预防措施落实不到位(21.0%)。结论:为降低住院患者跌倒发生率,保证患者安全,需要提高跌倒危险因素筛查及增加动态评估频次,筛选跌倒高危人群,预见性实施干预对策。     

住院患者跌倒及坠床现状分析

目的调查住院患者跌倒、坠床现状,为降低跌倒、坠床发生率提供依据。方法对2013年10月1日至2016年3月31日发生的205例跌倒、坠床住院患者的不良事件进行回顾性的分析。结果年龄、护理级别、如厕等因素是发生跌倒、坠床的主要原因;上下床、行走中为跌倒、坠床的发生率高于其他行为;患有脑血管疾病、2型糖尿病足溃疡患者跌倒、坠床发生率显著高于其他基础病患者。结论跌倒、损伤在20~90岁均有发生,从50岁进入高发年龄段;205例患者中,其他原因引起的跌倒均有发生,以如厕为目的的发生率高。     

根本原因分析法在基层医院住院患者跌倒管理中的应用

目的探讨根本原因分析法(RCA)在基层医院住院患者跌倒管理中的应用及效果。方法成立RCA小组,收集跌倒相关数据资料,采用鱼骨图找出住院患者跌倒事件的近端原因,确定根本原因,制订并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果。结果应用RCA后,住院患者跌倒发生率由0.35‰下降至0‰(P0.05),患者满意度呈上升趋势,高于全年平均满意度94.6%。结论RCA可有效降低住院患者跌倒发生率,提升护理质量,提高患者满意度,促进小组成员自身成长。     

根本原因分析法在精神科住院患者跌倒管理中的应用

目的探讨根本原因分析法(RCA)在精神科住院患者跌倒管理中的应用效果。方法选取本院精神科2014年1月—2015年6月3 245例不实施RCA患者为对照组;选取2015年7月—2016年12月3 406例实施RCA患者为观察组。采用RCA回顾分析上报于护理部的跌倒事件,找出根本原因,针对原因改进与优化护理流程。结果干预后,观察组跌倒的发生率0.206%,显著低于对照组的0.493%,差异有统计学意义(P0.05)。结论根本原因分析法(RCA)可以一定程度上减少精神科跌倒率,保障患者安全。     

失效模式分析和根因分析法预防关节骨科跌倒坠床风险发生的应用价值

目的探讨失效模式分析和根因分析法预防关节骨科跌倒坠床风险发生的应用价值。方法选取本院门诊2016年10月-2017年9月收治的66例关节骨科住院患者作为研究对象,按照住院时间将2017年3月以前收治的33例患者作为常规组,均给予骨科常规护理;将2017年4月及以后收治的33例患者作为观察组,在常规组的基础上均采取失效模式分析+根因分析法预防跌倒坠床风险的管理干预。比较两组各失效因子风险优先数(RPN值),统计两组在干预前后6个月内跌倒、坠床不良事件发生情况,采用护理满意度调查表对两组护理满意度进行评价。结果观察组各失效因子RPN值均较对照组显著降低,患者跌倒坠床不良事件总发生率3.03%明显低于对照组的24.24%,患者护理满意度100.00%明显高于对照组的81.82%,两组差异均具有统计学意义(P0.05)。结论失效模式分析和根因分析法能有效降低关节骨科住院患者的RPN值及跌倒、坠床不良事件的发生,缓解护患矛盾,患者护理满意度高,对于提高临床护理质量具有重要意义,应当积极推广应用。     

精神科女性住院患者跌倒的根因分析及护理对策

目的探讨精神科女性住院患者跌倒原因,并制订有效护理措施。方法对2014年4~8月的289例精神科女性住院患者中发生跌倒的9例患者相关资料应用根因分析法进行原因分析并制订对策。结果 289例患者中9例发生跌倒,跌倒发生率为3.11%(9/289)。其原因包括缺乏动态风险评估,防跌倒措施不到位和关键时间点人力资源不足。结论精神科女性住院患者跌倒的根本原因包括缺乏动态风险评估、防跌倒措施落实不到位、关键时间点护理人力资源不足,制定的护理对策包括动态管理风险评估及落实防跌倒措施,加强培训和健康宣教,持续质量监控等,从而预防和减少患者跌倒的发生,确保住院安全。     

意外事件防范管理小组在预防住院患者跌倒/坠床中的作用

目的探索意外事件防范管理小组的成立在预防住院患者跌倒/坠床中的作用。方法将某三甲综合性医院于2012年1月~2013年6月住院患者设为对照组,将2013年7月~2014年12月住院患者设为观察组。其中对照组采取常规管理模式,观察组患者通过成立意外事件防范管理小组,实行护理部垂直管理模式。比较两组患者跌倒/坠床入院评估率、跌倒/坠床发生率、再次发生跌倒/坠床率和跌倒/坠床后损伤严重程度。结果实施后全院患者跌倒/坠床入院评估率达100%。对照组和观察组住院患者跌倒发生例数分别为34例(0.853‰)和25例(0.546‰),两组住院患者坠床发生例数分别为4例(0.100‰)和3例(0.065‰);同对照组相比,观察组患者在住院患者总人次增加的情况下,跌倒和坠床患者人次均有减少。对照组和观察组患者跌倒/坠床后3级损伤发生率分别为34.21%和10.71%,差异有统计学意义(χ~2=4.864,P=0.028)。两组患者跌倒/坠床后无损伤、1级损伤和2级损伤发生率比较,差异无统计学意义,均P0.05。结论意外事件防范管理有利于降低住院患者跌倒/坠床的发生和损伤严重程度,从而保障住院患者安全,值得临床护理借鉴推广。     

CQI在老年干部病房住院患者跌倒/坠床管理中的应用

目的:探讨持续质量改进(CQI)在老年干部病房住院患者跌倒/坠床管理中的应用效果。方法:将2013年11月~2014年10月老年住院患者118例作为对照组,2014年11月~2015年11月老年住院患者163例作为试验组。对照组采用常规跌倒/坠床管理方法;试验组在常规方法的基础上采用CQI管理方法,对比分析两组患者跌倒/坠床发生率,并问卷形式调查患者对CQI管理老年住院患者跌倒/坠床中护士健康教育行为的满意率。结果:试验组患者跌倒/坠床发生率明显低于对照组(P0.05),且患者对护士行跌倒/坠床相关健康教育知识的满意率明显高于对照组(P0.01)。结论:CQI应用于老年干部病房患者跌倒/坠床管理中,可有效降低患者跌倒/坠床发生率,提高患者对护士行跌倒/坠床相关健康教育知识的满意率。     

基层医院患者跌倒(坠床)14例原因分析及护理干预

目的分析2 a间患者跌倒(坠床)的原因,探讨预防患者跌倒(坠床)护理措施。方法对2009-2010年2 a中本院住院患者发生跌倒(坠床)例数进行比较,并对比较结果加以总结分析。结果 2 a间共发生跌倒(坠床)14例,2010年比2009年跌倒(坠床)总发生率减少25%。神经内科患者跌倒(坠床)发生率减少35%。结论 2010年对入院患者使用意外危险因素评估表,有针对性的采取预防跌倒(坠床)护理措施,跌倒(坠床)的发生率明显减少。     

风险管理在住院患者跌倒／坠床预防中的应用

目的：探讨风险管理预防患者跌倒／坠床事件发生的实践及效果。方法：2010年1-12月住院患者采用常规预防跌倒／坠床管理方法,2011年1-12月住院患者采用预防跌倒／坠床风险管理。比较预防跌倒／坠床风险管理实施前、后患者跌倒／坠床发生率。结果：预防跌倒／坠床风险管理前患者跌倒／坠床的发生率为0．88‰,实施后为0．45‰。结论：实施风险管理,可明显降低住院患者跌倒／坠床的发生率,提高护理质量,保障患者安全。     

住院患者跌倒坠床风险因素评估表在泌尿外科中的应用

目的:探讨住院患者跌倒坠床风险因素评估表在泌尿外科中的应用效果。方法:将426例泌尿外科住院患者随机分为对照组和研究组各213例,对照组按常规的跌倒坠床评分表评估并常规进行护理,研究组以MORSE评分为基础,增加相关肌力、瘫痪类型、药物、有无陪护等多维度因素的新型跌倒坠床评估量表评估患者并应用HIS系统自动对应护理措施进行患者宣教及防护,对比两组住院期间跌倒坠床的发生情况及后果。结果:研究组如厕跌倒和活动跌倒发生率低于对照组(P0.05),局部血肿、局部破溃及扭伤总发生率低于对照组(P0.05)。结论:对泌尿外科住院患者行新型跌倒坠床风险因素评估能有效防范患者发生跌倒坠床,值得医院推广应用。     

住院患者跌倒的根本原因分析及对策

目的：分析住院患者发生跌倒/坠床的根本原因，采取针对性预防措施。方法将2013年1～12月在院内发生跌倒/坠床事件的42例患者作为研究对象，采用RC A中多轴心分类方法，从不同分类点逐级对患者发生跌倒的原因进行分析。结果42例跌倒患者中，每一例发生跌倒/坠床都是由多个原因所致，有系统的因素，也有个人的因素，其发生的可能性随着危险因素的增加而增加。结论预防住院患者跌倒首先要有预防告知的意识，分析患者跌倒的根本原因，从多方面、多渠道进行管理。     

层次分析法在住院患者跌倒/坠床风险分析中的应用与实践

目的应用层次分析法(AHP)对造成患者跌倒/坠床的风险因素进行定量分析,确定各风险因素大小,并将分析结果应用于预防跌倒/坠床教育培训,以降低患者跌倒/坠床发生率。方法对我院2014-2018年跌倒/坠床事故103例,将造成这103例跌倒/坠床的原因建立风险因素评价指标体系表,通过层次分析法定量化各风险因素。将2018年入住我院神经内科一病区的患者2 047例次设为观察组,入住二病区的患者2 089例次设为对照组,再将定量化的结果应用于观察组的预防跌倒/坠床教育培训,对照组仍采用传统原因分类,对患者及家属进行适当宣教的方法,通过问卷调查比较两组的培训效果。结果观察组患者及家属对预防跌倒风险因素的掌握更牢固、更全面,预防意识也更强,观察组患者跌倒发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。结论层次分析法使患者跌倒/坠床的风险因素得到了定量评价,医护人员、患者及家属对造成跌倒/坠床的风险因素了解更清晰,预防跌倒/坠床的意识更强,医护人员的工作效果更明显,跌倒/坠床的发生率大大降低。     

头颈胸部肿瘤放疗伴失眠患者跌倒事件的RCA分析

目的:通过RCA分析法总结头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因,为临床护理提供参考。方法:选取2017年1月至2018年12月中国科学技术大学第一附属医院肿瘤放疗科的头颈胸部肿瘤伴失眠放疗患者为研究对象。对其中跌倒事件进行RCA分析,运用鱼骨图分析近端原因,采用书面头脑风暴法制定护理措施,对采取护理措施前后结果做统计学分析。结果:通过RCA分析法得出的致使头颈胸肿瘤放疗伴失眠患者跌倒的根本原因的有效控制能有效降低患者的跌倒次数。结论:护理人员及时有效的评估宣教,患者及家属的积极配合,合适的用药与环境等相关措施都能在一定程度上缓解患者的睡眠状况从而效防范跌倒的发生,减少放疗患者住院期间跌倒的发生。     

根本原因分析法在预防老年住院患者跌倒中的应用

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在预防老年住院患者跌倒中的应用。方法:通过应用RCA,护理部成立老年病护理小组,科室成立老年患者跌倒预防安全小组,由科室跌倒预防安全小组在科内组织全科护士,采用鱼骨图对发生跌倒进行原因分析、讨论,制订相应整改措施,再报老年病护理小组后于月底汇总到护理部。护理部每季度组织老年病护理小组,对全院跌倒不良事件再采集例数进行柏拉图分析,找出跌倒前3项重点根本原因,采取针对性地预防措施。护理组长跟进原因整改,落实整改措施并评价效果,整改措施的执行遵循PDCA循环,从而减少老年患者住院跌倒发生例数。结果:应用RCA实施3个月,老年住院患者跌倒减少了10例,改善值为55.56%。结论:在老年住院患者中应用RCA,能有效降低跌倒发生率,减少不良护理结局。     

综合护理干预在预防心内科老年患者跌倒及坠床中的应用

目的探讨综合护理干预对心内科住院老年患者跌倒及坠床发生率的影响。方法将2014年1月~12月本院收治的772例65岁以上心内科老年患者按入院时间先后分为2组,将2014年1月~2014年12月住院的367例老年患者作为对照组,给予老年心内科常规护理;将2015年1月~12月住院的405例老年患者作为观察组,在常规护理基础上,实施综合护理干预措施,比较2组患者住院期间跌倒及坠床的发生情况。结果对照组患者跌倒及坠床发生率为1.63%,观察组患者跌倒及坠床发生率为0.49%,明显低于对照组(P0.01),差异有统计学意义。结论综合护理干预对降低住院老年患者的跌倒及坠床具有积极的作用。