护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果分析

目的探讨持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果。方法抽取2016年归档病历200本做为对照组、2017年归档病历200本做为研究组,两组中对照组采用常规PDCA循环管理方法,研究组除采用常规PDCA循环管理方法外,成立了护理文件专门质控组,并设置了高级职称的护理专家专门对归档病历护理文件进行质控,加强了归档病历护理文件(包括护理告知书、体温单、医嘱单、护理记录单)的终末质控管理,对两组护理文件书写质量持续改进的效果进行评价,评价方法用合格率进行比较。结果通过不断的持续质量改进措施,精神专科归档病历护理文件书写的合格率由95.5%提高至99%。结论精神专科护理文件书写持续质量改进可有效提高精神专科护理文件的书写质量。     

如何提高护理文件书写质量

我院护理部随机抽取了2003年1月～2007年7月的1000份出院病历,分析并总结了护理文件书写中最能反应护理文件书写质量并易涉及医护患纠纷的主要问题。按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定,护理文件主要包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等几项。除了卫生部常规规定的几项护理文书外,为了使护理     

1952份产科护理文书书写质量分析及对策

目的提高产科护理文书书写质量,减少产科护理记录缺陷。方法通过对1952份产科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果 1952份护理病历中,体温单、医嘱单、护理记录单存在的缺陷较多。结论提高护理文件书写质量,减少记录缺陷,应加强产科护理记录书写规范。     

护理文件书写质量分析与质控措施

护理文件书写主要包括体温记录单、医嘱本、医嘱记录及病室报告五种。通过对护理文件书写展评及抽查结果分析,体温记录单及临床护理记录单存在问题较多,是护理文件书写规范化管理的难点。为探讨提高护士书写护理文件的水平,随机抽查了1995年1~7月份30份病历进行体温单及临床护理记     

我院护理文件书写质量缺陷的主要表现

护理文件书写主要包括:体温单记录、长期医嘱记录、临时医嘱记录、特别护理记录及病室报告记录等五种。护理文件书写质量,是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一,同时又是护理质量管理与护理达标的难点之一,更是医院等级评审标准中的一项重要内容。笔者通过对我院护理文件进行统计后就护理文件书写质量缺陷的主要表现作一概述。 取我院1994年4～9月共6个月的全部出院病历4942份,交班报告本78本。按护     

护理记录书写缺陷的原因与预防对策

为适应新的<医疗事故处理条例>,执行新的<护理病历评分标准>,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,现对我院260份病历中护理记录存在的书写缺陷进行分析,提出相应的预防对策.1 资料与方法 从我院病案室里随机抽查2006年8月至2007年8月的出院病历260份,按照<护理病历评分标准>作为检查标准,对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查,对护理记录中存在的缺陷进行归类分析.     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

责任护士在电子护理文书质量控制中的作用

目的：探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用，以提高电子护理文书的质量。方法针对电子护理文书运行中存在的问题，改变质控模式为责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控，监控中存在的问题记录在质控本上，第2天在晨会上反馈整改，护士长每周五收集责任护士所反馈的常见问题、共性问题，每周一上午晨会组织学习。随机收集责任护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各118份，质控标准相同，比较干预前后电子护理文书的质量。结果干预后运行护理文书中的体温单、护理记录单及医嘱单的问题发生率均明显少于干预前（P＜0.01），干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前（P＜0.01），两组比较差异均有统计学意义，且干预前出现3份丙级护理文书，干预后无出现。结论由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量，并进行全程全面监控，能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量，值得临床推广应用。     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

如何提高护士书写护理记录的方法

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士＂举证责任倒置”重要的法律判定依据．如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。所以应该在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查．及时根据存在问题制定相应措旌,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,提高护理记录书写质量。现就提高护士书写护理记录水平的方法总结如下：     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份(共计3000份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。     

护理文书书写质量检查分析与对策

随机抽查2006年4月～2006年9月份护理病历进行质量检查分析,并对护理文件书写中存在问题采取有效的对策,强化护理文件书写的规范性并进行效果追踪,护理文件书写质量有较大提高,基本符合新标准的要求.     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，     

762份住院病历用药医嘱点评及分析

目的：了解我院住院病历用药医嘱书写及合理用药状况。方法：分析2011年1月—2012年12月我院开展住院病历用药点评抽查的住院病历共762份,对病历用药医嘱书写的规范性及药物临床使用的合理性进行统计、分析。结果：抽查的762份病历中有529份存在不同程度的书写不规范、用药不合理现象。书写不规范主要包括药品名称、剂型规格及用法与用量书写不规范。不合理用药主要包括药物选择不合理、用法与用量不合理、给药途径错误、联合用药不合理、溶剂选择不合理及抗菌药物使用不规范。结论：我院住院病历存在诸多的用药合理性及用药医嘱书写规范性的缺陷,有待医疗质控管理部门和临床药师的密切配合,加大考核力度,促进临床合理用药及病历用药医嘱书写质量的提高。     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

我院实施运行病历监控的方法及体会

医疗质量是医院管理的中心内容。病历是反映医疗质量高低和临床、教学、科研的重要材料,也是医疗事故鉴定的事实依据。因此,病历质量控制历来都是医院管理的重要组成部分。我院自2002年成立质控办以来,积极促进病历监控人员观念转变,加大对运行病历监控的力度,通过制定规范详细的评价标准、双向反馈等方式对病历书写的及时性、规范性、各环节记录,核心制度执行情况等进行监控,提高了病历书写质量。现将我院实施运行病历监控的方法与应用体会介绍如下。     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

我院护理文书中的安全隐患分析与护理管理策略初探

目的探讨我院护理文书中的安全隐患与护理管理策略。方法随机选取我院2016年11月~2017年11月收治的500例病患的病历,总结其中存在的安全隐患并对其进行原因分析,初步探讨护理管理模式。结果我院护理文书的书写存在一定的安全隐患,其中主要包括体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理执行单和护理记录单。其主要是由于管理因素和护理人员因素而导致。结论通过对护理文书书写中存在的安全隐患分析,找出相应的原因并采取有效的措施可以加强文书的书写质量,促进护理科室的有效管理。