医院在医疗保险中的运作

医疗保险作为卫生资源的运筹功能来讲,一是筹集,二是运用,也就是合理配置利用。目前主要的筹集手段为行政式的社会统筹,现阶段是低统筹,而对卫生资源的运作主体是医院,医院运作的服务对象必须是广覆盖,统筹量在一定时期是衡定的,如何把这一有限的资源最大限度地发挥出效益,运作于服务对象,发挥医疗保险的抗风险功能,医院的作用最为关键。我们医疗保险的筹集性质是低统筹、广覆盖,这决定了我国现阶段的医疗保险的给付点只能是以收定支,这就决定了医疗保险对服务对象提供的也只能限于基本医疗保障,而不能覆盖含有多层次的医疗需…     

医疗保险政策运作现状分析

深圳市已有百万市民享受医保。10年来深圳市医疗保险工作取得了很大的成绩,在改革中不断探索适合国情的医疗保险模式,具有深远的意义。然而每一项政策的实施都需要在实践中反复修改和完善,医疗保险政策也不例外。在医疗保险活动中必须兼顾医保机构、医疗机构、病人三方面的切身利益,逐步完善配套的单项法规,保障医疗保险顺利实施。本文重点分析影响深圳市医保政策有效执行的若干问题。1政策因素医疗保险方案的实施,涉及社会保险局及各医疗机构的利益分配,如参保人在各医疗机构就诊人数占一定的比例,在政策的执行过程中所触动的利益、权利关…     

上海市医疗保险医院计算机系统的设计和实施方案

上海医疗保险医院计算机系统作为上海医疗保险网的基础部分，是整个网络的重要环节，是医疗保险信息的基本采集点。医院计算机管理信息系统是应该优先考虑和发展的。从目前上海医院计算机系统开发的情况来看，已有一些医院自行或委托计算机公司开发了计算机系统，有的已经在使用，有的正在开发。从这些系统现状来看，由于各自为政开发，信息资料的收集和管理不统一、不协调、不兼容，水平也参差不齐，缺乏标准化，这对医疗保险网的建设是不利的，会造成以后系统整合的困难。因此，我们应根据上海医疗保险的现状和发展方向，结合上海医院的情…     

社会医疗保险基金商业化运作设想

建立医疗保险基金是社会医疗保障制度运作的物质基础。根据我国当前医疗保障制度改革的总体思路及措施,结合医疗保障自身的特点,笔者以为,对社会医疗保险基金进行商业化运作,势在必行。一、社会医疗保险基金商业化运作的紧迫性社会医疗保险基金的商业化运作,是指在保证医保基金安全性的前提下,通过科学合理安排基金的投资运作,追求基金效益最大化,实现社会     

农民工医疗保险商业化运作模式初探

目前,我国农民工医疗保险在运作上面临着许多难点问题,影响了医保的覆盖面及保障水平.文章在分析农民工医疗保险目前存在问题的基础上,结合商业保险公司的优势以及商业医疗保险在社会医疗保险中的成功实践,对商业保险公司参与农民工医疗保险的可行性进行了分析,提出农民工医疗保险的商业化运作模式,并做了初步探索.     

浅议医疗保险运作中的医疗监督

一、医疗监督所面临的矛盾一是定点医院与医保中心的矛盾。医院考虑的是医疗质量 ,即如何利用现有检查手段 ,尽早对病人作出疾病诊断并使其痊愈 ,但对医疗费用控制则考虑较少 ;而医保中心考虑的是如何不让医保基金出险 ,对医疗质量则考虑较少。二是医生与患者之间的矛盾。医生面对患者既要考虑医疗质量还要考虑医疗服务的价值补偿 ,使之既能得到补偿又能达到预期疗效 ,既要投入少 ,又要医疗效果好 ;而患者考虑的是投了保就要得到满意的医疗服务 ,费用是医院与医保中心之间的问题。三是疗效与费用之间的矛盾。患者期望得到满意的疗效 ,医保中…     

常州市医疗保险管理系统的运作及特点

常州市医疗保险信息管理系统是为了配合常州市医疗制度改革而开发的一套计算机管理系统。该系统涉及73所医院和诊所、61家药店、460所厂矿医务室、3000多个参保单位、40余万参保职工;工程建设由常州市政府、交通银行、国光电子总公司和兰德软件工程公司共同设计和开发。目前有国光电子总公司和交通银行2000多参保职工,在常州市第二人民医院和常州广化医院试点应用。1　医疗保险管理系统的功能划分(见图1)图1　医疗保险管理系统1.1　医疗保险基金管理中心1.1.1　医疗保险费征集参保人登记、变更及审核。保险费按期收缴。保险费分帐,分为个人…     

城镇职工基本医疗保险的运作与选择

本文对医疗保险基础工作：覆盖范围,筹资水平,统筹资金与个人帐户分配比例,起付线,最高支付限额,个人帐户的使用、统筹基金的支付方式等政策性问题进行了探讨。     

医疗保险软件系统的运作模式及规划

一、医疗保险业务对计算机系统的要求为有效支撑医疗保险业务系统运作,计算机系统主要应解决以下几方面问题。(一)系统逻辑模型对约束机制的支持约束机制是确保医疗保险基金收支平衡,实现医疗保险控制目标的主要手段。约束机制是规则、基准数据及控制方法的集合。它必须及时和准确地反映政策规范,并需要随时根据控制的效果进行调整,因此具有多变和伸缩性特征。面向对象的分析与设计方法,能方便灵活地定义规则,封装数据和方法,并提供类的继承操作和类中方法的多态性表达能力。因此,采用该方法建立系统逻辑模型,能更好地构造和实现医疗保险系…     

古镇镇基本门诊医疗保险运作模式的探索

探索解决群众＂看病贵、看病难＂这一社会热点问题,提出在住院基本医疗保险＂保大病、保住院＂基础上,把医疗保障进一步由住院延伸至门诊。进一步完善社会医疗保险制度,提高城乡居民医疗保障水平。     

上海市医疗保险结算办法的设计与运作

费用结算是医疗保险运转中的重要组成部分，结算办法关系到医疗保险资金能否平衡的问题，我们经过几年来的不断探索，现已形成了独具特色的医疗保险结算办法，1坚持医院申报费用的结算环路医院申报费用是指医疗保险资金支付的费用主要由医院向医疗保险管理机构申报，企业申报只     

技术方法：上海市医疗保险医院计算机系统的设计和实施方案

上海医疗保险医院计算机系统作为上海医疗保险网的基础部分,是整个网络的重要环节．是医疗保险信息的基本采集点。医院计算机管理信息系统是应该优先考虑和发展的。     

厦门市城镇职工基本医疗保险基金运作情况的思考

一、基金运行中存在的风险和问题 厦门市自1997年7月医改试点以后，突破了诸多制约因素和发展障碍，建立了社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。改革取得了一定的成效，但在基金运作过程中仍存在一些风险和问题，主要体现在以下几方面。     

深圳市基本医疗保险制度的主要特点及运作情况

深圳市从１９９６年７月１日开始实行新的基本医疗保险制度。这一制度具有以下几个主要特点２；１．实行３个层次的保险形式，适合不同人群的基本需求；２．对不同的保险形式，确定不同的筹资比例，减轻企业负担；３．设立个人帐户启动资金，适当照顾年龄大的职工和退休人员的利益；４．确定较高的自付比例，加大制约力度．５．采用多样的费用偿付方式，即使约定医疗机构得到合理的补偿，又要强化监督检查机制．６．实行年检制度加大     

我国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较

补充医疗保险是我国多层次医疗保障体系中的重要一环。在全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革的同时,明确界定补充医疗保险的内涵,选择适宜的补充医疗保险运作模式,是改革实践中面临的重要课题。一、补充医疗保险的内涵《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号)提出:“要在搞好试点、总结经验的基础上,基本建立起城镇职工社会医疗保险制度,积极发展多种形式的补充医疗保险”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)指出:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗…     

对如何有效减少基本医疗保险病人欠费问题的思考

对于医院来说 ,如何有效减少病人的恶意逃费 ,是一件十分令人头痛的事情。目前绝大多数医院 ,尤其是实现了计算机联网的较大综合医院基本采用了通过对病人住院押金与住院费用百分比的控制来尽量减少欠费发生的方法 ,即当病人住院医疗费用达到其所交住院押金的一定比例后 ,系统将会提示病人需补交押金 ,一旦超过既定比例 ,病人则无法领药和得到继续治疗。通过这种不准自费病人透支医疗的方法 ,医院基本有效控制了自费病人欠费现象的发生。1　部分医保病人存在拖欠费用现象　　随着基本医疗保险制度的贯彻实施和不断发展 ,医院接待的基本医疗…     

医疗保险预付费方式下医疗服务质量的监控体系

2011年,人力资源与社会保障部颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（以下简称《意见》）明确要求：“加强对定点医疗机构的监督检查。”医疗保险机构要监控医疗服务质量,必须完善“指标确立、信息收集、绩效奖惩、制度协同”四个环节。     

试论商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用

医疗保险是社会保障项目中最早立法的 ,在当今世界上医疗保险的普及面仅次于养老保险和工伤保险。医疗保险是当劳动者生病或者受到伤害 (工伤除外 )时 ,由国家和社会提供医疗服务及其费用的一项社会保障制度 ,它作为社会保险项目之一 ,同样具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等基本特征。1　我国医保改革的成绩和面临的挑战我国医疗保险制度从上个世纪 50年代初的《中华人民共和国劳动保险条例》到 1 998年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ,不断改革摸索 ,已经走过了 50多年的风雨历程。医疗保险涉及到…