Laparoskopische Verfahren zum Staging und zur Behandlung des Zervix- karzinoms

Laparoskopische Verfahren haben in den letzten Jahren zunehmend Bedeutung in der Diagnostik und Therapie des Zervixkarzinoms erlangt (Tabelle 1) [34]. So wird die laparoskopische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie zur Beurteilung der Operabilit?t und zum Staging des Zervixkarzinoms eingesetzt. Bei prim?r operablen Tumoren wird die paraaortale und pelvine Lymphonodektomie laparoskopisch ausgeführt und bei negativen Lymphknoten und Fehlen einer intraabdominalen Metastasierung mit der laparoskopisch assistierten radikalen vaginalen Hysterektomie kombiniert. Werden durch Laparoskopie positive Lymphknoten gefunden, so kann ein Debulking durchgeführt und die Patientin der Strahlentherapie zugeführt werden. Zudem dienen laparoskopische Verfahren auch in Kombination mit der radikalen Trachelektomie beim frühinvasiven Zervixkarzinom der Erhaltung der Fertilit?t. Bei prim?r nicht operablen Tumoren kann die Laparoskopie dazu benutzt werden, Lymphknotenstatus und intraabdominale Tumorausbreitung zu beurteilen und Patientinnen in potentiell sekund?r operabel und nicht operabel einzuteilen. Im weiteren kann bei prim?r untertherapierten Patientinnen, bei denen ein Zervixkarzinom im Hysterektomiepr?parat als Zufallsbefund diagnostiziert wurde, eine Nachbehandlung mittels laparoskopischer Lymphonodektomie und laparoskopisch assistierter Kolpektomie erfolgen.     

Stellenwert der Debulking-Chirurgie bei Kopf-Hals-Karzinomen

Bei der Behandlung von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im oberen Aerodigestivtrakt sind Operation und Strahlentherapie etablierte Therapiekonzepte. Bei Patienten mit prim?r operablen Tumoren ist eine chirurgische Resektion des Tumors im Gesunden anzustreben. In fortgeschrittenen Tumorstadien wird die Operation durch eine adjuvante Strahlentherapie erg?nzt. Unbefriedigende Behandlungsergebnisse bei inoperablen Patienten,für die bisher die Strahlentherapie als alleiniges Verfahren oder in Kombination mit einer Chemotherapie zur Verfügung stand, haben zum Konzept des Tumordebulkings, der operativen Verkleinerung von Tumormasse ohne komplette Entfernung, gef ührt. Der Stellenwert dieser Methode soll im Folgenden diskutiert werden.     

Chemotherapie zerebraler Metastasen solider Tumoren

Hirnmetastasen treten bei bis zu 35% aller Patienten mit Malignomen auf, wobei die führenden Entit?ten das Bronchialkarzinom und das Mammakarzinom sind. Die Standardbehandlung ist heute die Strahlentherapie, w?hrend eine Operation nur bei selektionierten Patienten mit günstigen Prognosefaktoren zum Einsatz kommen kann. Die Rolle der Chemotherapie in der Behandlung von Hirnmetastasen ist bis heute nicht klar definiert. Der wichtigste Vorteil der Chemotherapie im Vergleich zu den lokoregion?ren Behandlungsma?nahmen liegt in der simultanen Therapie der h?ufig prognostisch entscheidenden systemischen Metastasierung. Bei Hirnmetastasen chemotherapieempfindlicher Tumoren konnten in den wenigen bisher durchgeführten Studien mit Chemotherapie zumindest vergleichbare und teils bessere Resultate als mit Strahlentherapie erreicht werden.     

Strahlentherapie des Mammakarzinoms

Die postoperative Strahlentherapie des Mammakarzinoms verfolgt zwei Ziele. In den frühen Stadien I/II soll durch eine Brust erhaltende, wenig aggressive Chirurgie mit nachfolgender Strahlentherapie eine der radikalen Mastektomie vergleichbare lokale Tumorkontroll- und überlebensrate erzielt werden. Hingegen führt in fortgeschrittenen Tumorstadien die intensivierte lokoregion?re Therapie aus modifiziert radikaler Mastektomie plus adjuvanter Strahlentherapie zu einer Verbesserung der lokoregion?ren Tumorkontrolle und des Gesamtüberlebens. 40% der Patientinnen mit Befall axill?rer Lymphknoten, die mit postoperativer Strahlentherapie behandelt wurden, überlebten 15 Jahre ohne adjuvante Chemotherapie rezidivfrei und k?nnen als geheilt gelten [15]. Multimodale Therapiekonzepte integrierten seit den 70er Jahren die Systemtherapie unabh?ngig von der Strahlentherapie. Die modernen Studien erlauben die Schlussfolgerung, dass die Chemotherapie und die Strahlentherapie unabh?ngige pr?diktive Faktoren darstellen, die nicht für sich allein, sondern in Kooperation zu einer signifikanten Verbesserung der lokoregion?ren Tumorkontrolle und des Gesamtüberlebens beitragen. Von Hellmann wurde die Spektrumhypothese gepr?gt: Im Frühstadium ist das Mammakarzinom - in Abh?ngigkeit von der individuellen Tumorbiologie - eine lokoregion?re oder bereits disseminierte Erkrankung. Solange a priori keine zuverl?ssige Pr?diktion aus tumorbiologischen Parametern m?glich ist, ist eine Kombination aus lokalen und systemischen Therapiema?nahmen zur Erzielung einer Tumorheilung notwendig [25, 27].     

Operative Therapie des primären und metastasierten Melanoms

Ein allgemein gültiges Konzept zur operativen Prim?rversorgung des kutanen Melanoms existiert noch nicht, teils wegen unklarer Datenlage, teils wegen einer Vielzahl unbekannter Faktoren, so z. B. wie es zur Satelliten- oder Intransit-Metastasierung kommt. Gesichert ist jedoch erstens, dass ein Zuviel an lokoregion?rer cirurgischer Therapie keinen Nutzen bringt und zweitens, dass wegen unterschiedlicher lokaler Ausbreitungsmuster verschiedener Melanomtypen modifizierte lokale Therapiekonzepte m?glich sind. Bei dünnen Melanomen des superfiziellen und nodul?ren Typs bis zu 1,0 mm Tumordicke stellt heute die Exzision mit einem reduzierten Sicherheitsabstand von 10 mm die lokale Prim?rtherapie dar. Bei dickeren Tumoren scheint ebenfalls ein reduzierter Sicherheitabstand bis maximal 20 mm ausreichend zu sein. Bei den lentigin?sen Typen kann die Exzision mit prim?r 5 mm Sicherheitsabstand und topografisch orientierter lückenloser Schnittrandhistologie im Paraffinschnittverfahren eingesetzt werden. Die Eingriffe k?nnen in Lokalan?sthesie erfolgen. Die Art des Defektverschlusses richtet sich nach dem zu erreichenden optimalen kosmetischen Ergebnis. Ab einer Tumordicke von 1 mm wird eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie empfohlen, vorwiegend um ein individuelles Mikrostaging zu erm?glichen. Der therapeutische Nutzen ist dagegen noch nicht belegt. Region?re Lymphknotenmetastasen erfordern eine komplette Dissektion des Lymphabflussgebietes. Bei Intransit-Metastasen steht die Resektion im Vordergrund der therapeutischen Ma?nahmen. Durch eine isolierte Extremit?tenperfusion ist bei chirugisch nicht kontrollierbaren region?ren Metastasen in der Mehrzahl der F?lle eine lokale Tumorkontrolle m?glich. Die Extirpation von isolierten Organmetastasen kann das überleben verl?ngern. Voraussetzung ist dabei die komplette Resektion (R0-Resektion) der Metastasen. Bei chirurgischen Interventionen ist zu bedenken, dass in diesen Stadien fast ausschliesslich eine “Allgemeinerkrankung” am Melanom vorliegt, die mit chirugischen Ma?nahmen allein nicht heilbar ist.     

Interdisziplinäre Therapie des metastasiernden Mammakarzinoms

Die Therapie des metastasierenden Mammkarzinoms besitzt unver?ndert einen palliativen Charakter. Hieran wird sich nur dann etwas ?ndern, wenn durch die Hochdosistherapie eine signifikante Heilungschance er?ffnet wird. Bis dahin ist es Ziel jeder Therapie, eine Lebensverl?ngerung unter Erhalt oder nur geringer und vorübergehender Einschr?nkung der Lebenqualit?t zu erreichen. Hierzu bedarf es zu Beginn der Metastasierung und zu den Zeitpunkten der jeweiligen Krankheitsprogression eines interdisziplin?ren oder zmindest interdisziplin?r abgesprochenen Behandlungsplanes. Das Primat der Behandlung des metastasierenden Mammakarzinoms liegt bei der Systemtherapie. Lokale Therapiema?nahmen wie Operation und/oder Strahlentherapie werden vornehmlich zur Therapie lokaler Komplikationen, z. B. Hirn-, Skelettmetastasen, oder drohender Komplikationen eingesetzt. Im folgenden werden die Hormon- therapie, Zytostatikatherapie und Strahlentherapie unter dem Aspekt einer ganzheitlichen, interdisziplin?ren Behandlungskonzeptes für die Patientin mit metastasierendem Mammakarzinom beschrieben.     

Infektionen in der Onkologie

Die h?ufigste Komplikation bei Patienten mit Tumorerkrankungen ist eine Infektion. Trotz hoher therapieassoziierter Mortalit?tsraten führen eine verbesserte Diagnostik und Therapie infekti?ser Komplikationen heute zu einem verbesserten überleben. Für die klinische Betreuung immunsupprimierter Patienten ist es wichtig, die für die jeweilige Art der Immunsuppression charakteristischen Infektionserreger zu kennen. Der Beitrag gibt einen überblick zu aktuellen Behandlungsoptionen bei Infektionen in der Onkologie – von der Therapie mit Purinanaloga und monoklonalen Antik?rpern über therapeutische Ma?nahmen nach autologer und allogener Stammzelltransplantation bis zum Therapiemanagement bei neutropenischen Patienten. Aspekte der antimikrobiellen Prophylaxe und Impfung werden berücksichtigt. Infektionen sind bei Patienten mit H?moblastosen und soliden Tumoren eine wesentliche Ursache für Morbidit?t und Mortalit?t. Medikament?se prophylaktische Ma?nahmen werden risikostratifiziert eingesetzt und sollten das Risiko von Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung und hohen Therapiekosten berücksichtigen. Eine leitliniengerechte Impfprophylaxe sollte in Zukunft konsequenter umgesetzt werden. Bei neutropenischen febrilen Komplikationen besteht umgehender Handlungsbedarf. Die empirische Therapie erfolgt risikoadaptiert und muss von engmaschiger anamnestischer, klinischer, laborchemischer und ggf. bildgebender Beobachtung flankiert werden. ie Diagnostik, Prophylaxe und Therapie viraler Infektionen werden beim onkologischen Patienten nach dem jeweiligen Risikoprofil gesteuert. Für viele Patienten wird eine erfolgreiche, auch ambulant durchzuführende Behandlung der infekti?sen Komplikation m?glich sein.     

Strahlentherapie im Alter

Bei einer Vielzahl von malignen Tumoren wird die Strahlentherapie unabh?ngig vom Alter entweder mit kurativer oder mit palliativer Zielsetzung eingesetzt. Neben der Chirurgie stellt die Radiotherapie eine Funktion und Organ erhaltende Therapiema?nahme mit kurativem Potenzial bei lokalisierten Tumorerkrankungen dar. Sowohl die Ansprechraten als auch die l?ngerfristigen Tumorkontrollraten unterscheiden sich bei den meisten malignen Tumoren im Alter nicht von denjenigen bei jüngeren Patienten. Voraussetzung ist die Anwendung moderner anspruchsvoller Technologie bei Therapieplanung und Durchführung sowie die Bestrahlung mit konventioneller Fraktionierung und unver?nderter Gesamtdosis, aber auch eine ad?quate Stadiierung der Krebserkrankung – wie sie bei jüngeren Patienten gefordert wird. Die Hypofraktionierung (Bestrahlung mit wenigen, aber hohen Einzeldosen) darf in der Kurativtherapie nicht zu Funktionseinschr?nkungen an gesunden Organen führen. In der Palliativtherapie erleichtert sie die ambulante Durchführung. Akute Strahlenfolgen k?nnen bei ?lteren Patienten ausgepr?gter sein als bei jüngeren und erfordern die engmaschige überwachung und u. U. auch den früheren Einsatz supportiver Ma?nahmen. Mit erh?hten Sp?tfolgen ist nur nach Bestrahlung eines durch vorbestehende Komorbidit?t eingeschr?nkten Organs zu rechenen. Im Gegensatz zu jüngeren Patienten müssen im Alter kritische Normalgewebe und Organe pr?therapeutisch sorgf?ltig auf ihre Funktionsreserve hin untersucht werden und die Ergebnisse nach M?glichkeit bei der Bestrahlungsplanung berücksichtigt werden. Gutartige degenerative Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems lassen sich ohne Morbidit?t in 50–70% der F?lle durch niedrig dosierte Bestrahlung langfristig gut beeinflussen.     

Epidemiologie, Prävention und Nachsorge maligner Melanome

Das maligne Melanom der Haut geh?rt zu den Tumoren, bei denen ein schneller Anstieg der Inzidenz und ebenfalls ein deutlicher Anstieg der Mortalit?t zu verzeichnen ist. W?hrend die Inzidenzrate bei etwa 3 F?llen/100.000 Einwohner/Jahr zu Beginn der 70er Jahre lag, wird die gegenw?rtige Inzidenz auf 12 F?lle/100.000 Einwohner/Jahr gesch?tzt. Auf der anderen Seite findet sich beim Melanom eine deutliche Verbesserung der Früherkennung. W?hrend die mediane Tumordicke Anfang der 80er Jahre bei ca. 1,3 mm lag, lag sie in der 2. H?lfte der 90er Jahre bei 0,8 mm. Damit hat sich die Prognose maligner Melanome verbessert und eine Heilung wird bei ca. 70% aller Patienten durch die prim?re Exzision erzielt. Die vertikale Tumordicke nach Breslow ist der wichtigste prognostische Faktor prim?rer kutaner Melanome, gefolgt vom Invasionslevel nach Clark, histologisch gesicherter Ulzeration sowie Geschlecht des Patienten und Lokalisation des Tumors. Die Verbesserung der Früherkennung ist v. a. auf gro?e Aufkl?rungskampagnen zurückzuführen, die insbesondere von den dermatologischen Gesellschaften durchgeführt wurden. Auf der anderen Seite wurden mit Einführung der Auflichtmikroskopie auch die diagnostischen M?glichkeiten der Dermatologen zur Erkennung des Melanoms verbessert. Eine weitere Verbesserung der Früherkennung ist allerdings notwendig, noch immer kommt etwa die H?lfte der Patienten mit Tumoren zur ersten Diagnose, bei denen ein erh?htes Metastasierungsrisiko besteht. In der Versorgung der Melanompatienten spielt die Nachsorge eine wichtige Rolle. Mehr als 80% aller Rezidive werden in geordneten Nachsorgeuntersuchungen erkannt. Die Früherkennung von Rezidiven (inbesondere lokoregion?ren Rezidiven) ist von wichtiger prognostischer Bedeutung für die Patienten. In den letzten Jahren hat sich die Lymphknotensonographie als wesentliche Untersuchungstechnik zur Früherkennung lokoregion?rer Metastasierungen etabliert. Das von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vorgeschlagene Nachsorgeschema wird zurzeit kritisch geprüft, bei dünnen Tumoren kann wahrscheinlich auf technische Untersuchungen verzichtet werden. Die Verbesserung der Früherkennung und die Optimierung der Nachsorgeuntersuchungen sind wichtige Zielsetzungen in der künftigen Versorgung von Patienten mit kutanen malignen Melanomen.     

Strahlentherapie in der Schwangerschaft

Im Verlauf von 0,02–0,1% aller Schwangerschaften wird eine Tumorerkrankung diagnostiziert. Die h?ufigsten Tumorerkrankungen w?hrend der Schwangerschaft sind Mammakarzinome, Zervixkarzinome, Melanome der Haut, Hodgkin-und Non-Hodgkin-Lymphome, gefolgt von selteneren Tumoren. Da eine Strahlentherapie bei vielen Tumorentit?ten eine wesentliche Komponente der Standardtherapie ist, sie jedoch prinzipiell mit genetischen und somatischen Risiken für Embryo und Fetus belastet ist,müssen diese Risiken gegen den Nutzen abgesch?tzt werden. Dies führt ggf. zu einer Modifikation des therapeutischen Vorgehens. Im Folgenden werden Aspekte der Einsch?tzung und Minimierung von Risiken für das Kind durch eine Strahlentherapie w?hrend der Schwangerschaft dargestellt und auf einige klinische Situationen n?her eingegangen. Prof.Dr.Martin Stuschke Strahlenklinik, Universit?tsklinikum Essen, Hufelandstra?e 55, 45122 Essen, E-Mail: martin.stuschke@medizin.uni-essen.de     

Nutzung von Tumorklassifikationen nach neoadjuvanter Therapie Use of tumour classification after neoadjuvant therapy

Neoadjuvante Therapieverfahren kommen gegenw?rtig bei einer Reihe solider Tumoren zum Einsatz – mit diversen Effekten im behandelten Gewebe. Die morphologischen Auswirkungen (lokal/systemisch) sind noch weitgehend unverstanden. Die Beschreibung der Effekte auf das Tumorgewebe ist m?glich und muss bei den verschiedenen Tumorklassifikationen zwingend berücksichtigt werden. Ziel muss eine m?glichst einheitliche Anwendung der Tumorklassifikationen nach neoadjuvanter Therapie durch die Pathologen sein, um zu vergleichbaren Ergebnissen hinsichtlich der Therapieeffekte zu kommen. Für verschiedene Tumoren werden verschiedene Formen des Regressionsgradings beschrieben. Die Angabe der Menge des untersuchten Materials ist unverzichtbar. Wichtig ist weiterhin das Verst?ndnis der Tumor- und Systembiologie.     

Konventionell und unkonventionell fraktionierte alleinige Strahlentherapie bei Plattenepithelkarzinomen des Pharynx und Larynx

Plattenepithelkarzinome des Pharynx und Larynx sind als strahlensensible Tumoren anzusehen. Tumoren mit <1 cm Durchmesser k?nnen mit einer alleinigen Radiotherapie in konventioneller Fraktionierung (70 Gy in 7 Wochen mit 2 Gy Einzeldosis) in >80–90% der F?lle geheilt werden [11, 20]. In zahlreichen Zentren von Nordamerika und Europa wird die prim?re Strahlentherapie bei kleinen Tumoren als Standardtherapie anstelle der Operation eingesetzt. Im deutschen Sprachraum wird die Strahlentherapie dagegen vorwiegend als postoperative Behandlung oder als Prim?rtherapie bei lokal weit fortgeschrittenen, nicht resektablen Tumoren angewendet.     

Kombinationstherapie des Zervixkarzinoms mit 13cis-Retinsäure bzw. Interferon- und Bestrahlung

Trotz der weit verbreiteten Karzinomvorsorge stellt das Zervixkarzinom in den USA und den westlichen Industrienationen immer noch den vierth?ufigsten Tumor bei Frauen dar. Die Anzahl von Neuerkrankungen betr?gt ca. 14 000 neue F?lle pro Jahr. In unterentwickelten L?ndern ist das Zervixkarzinom weit verbreitet und oft der h?ufigste Tumor [18]. Neben dem prim?r chirurgischen Vorgehen stellt die Strahlentherapie die wesentliche kurative Behandlungsmodalit?t dar, wobei die 5-Jahres-überlebensraten nach Therapie bei 90% für das Stadium I und 7% für das Stadium IV liegen (FIGO Annual Report). Es erscheint daher sinnvoll, nach therapeutischen Konzeptionen zu suchen, um durch neue Kombinationen der Bestrahlung mit einer System- therapie die gegenw?rtigen Ergebnisse weiter zu verbessern.     

Strahlentherapeutisches Management von Hirnmetastasen

Hirnfiliae verschlechtern die Prognose onkologischer Patienten entscheidend und sind ein zunehmendes Problem. Nicht zuletzt aufgrund einer verbesserten neuroradiologischen Diagnostik, effektiveren Therapieregime in der Behandlung der Prim?rtumoren sowie einer Verschiebung in der Alterspyramide ist w?hrend der letzten Jahrzehnte eine deutliche Zunahme von Patienten mit zerebralen Metastasen zu beobachten. Die Strahlenbehandlung ist die am h?ufigsten angewandte Therapiemodalit?t bei zerebraler Metastasierung. Erste Berichte gehen auf die 50er Jahre zurück [8]. Prim?re Behandlungsmethode ist die Ganzhirnbestrahlung für multiple Filiae oder die stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie) für mikrochirurgisch nicht resektable oder singul?re zerebrale Metastasen. Adjuvant erfolgt die Ganzhirnbestrahlung nach radiochirurgischer oder mikrochirurgischer Therapie. Die prophylaktische Hirnbestrahlung sollte bei Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom nach Induktionschemotherapie und erreichter kompletter Remission eingesetzt werden.     

Radiochemotherapie beim Zervixkarzinom

Zusammenfassung Zervixkarzinome sind weltweit unverändert ein großes gesundheitspolitisches Problem. Insbesondere in Entwicklungsländern sind Zervixkarzinome bei jungen Frauen die häufigste Todesursache. Die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms ist in den vergangenen Jahrzehnten in den Industrienationen dank eines verbesserten Screenings und einer frühzeitigen Diagnosestellung erheblich zurückgegangen, ohne dass sich die stadienbezogene Prognose verbessert hat. Bei allen Bemühungen um eine Früherkennung findet sich unverändert bei Diagnosestellung eine nicht unerhebliche Anzahl an Patientinnen mit fortgeschrittenen Zervixkarzinomen. Frühe Tumorstadien können mit gutem Erfolg durch eine operative Behandlung und/oder Strahlentherapie behandelt werden, für fortgeschrittene Stadien ist die Strahlentherapie, ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie, Therapie der Wahl. Neue multimodale Therapiekonzepte haben das Ziel, die lokale Tumorkontrolle zu verbessern und sowohl das Rezidivrisiko als auch die Mortalitätsrate zu senken.     

Chirurgie primärer gastrointestinaler Lymphome

Derzeit werden mehrmodale interdisziplin?re Therapiekonzeptionen für prim?re gastrointestinale Lymphome empfohlen. Der Stellenwert der konkurrierenden Disziplinen Chirurgie, Strahlentherapie, Gastroenterologie und internistische Onkologie in der Therapie prim?rer gastrointestinaler Lymphome ist jedoch keinesfalls hinreichend begründet und wird weiterhin kontrovers diskutiert [1, 3-5, 10, 11, 13, 15]. Mittlerweile sind jedoch Daten verfügbar, die zumindest für das Magenlymphom eine Operation in exakt definierter Ausdehnung sinnvoll erscheinen lassen, sofern damit das Ziel der radikalen Tumorresektion erreicht werden kann [11, 15]. Das Dilemma des intestinalen Lymphoms hingegen liegt in der diagnostischen Schwierigkeit der Früherfassung [4, 6]. Die Diagnose wird meist erst am Resektat gestellt. Theoretisch sollte der planbare Eingriff dem jeweiligen Tumorstadium, dem histologischen Lymphomtyp und nicht zuletzt der individuellen Belastbarkeit des Patienten angepa?t werden. In der Praxis liegt dem Chirurgen beim Magenlymphom in ca. 70% der F?lle die Arbeitsdiagnose prim?res extranodales Lymphom vor. Nicht selten wird der Eingriff dann unter der Vorstellung eines therapieresistenten bzw. komplizierten Ulkus oder eines Karzinoms geplant [13]. Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist ebenfalls mit erheblicher Unsicherheit behaftet. Aus dieser diagnostischen Ungewi?heit resultieren m?glicherweise Operationen, die der Diagnose des lokalisierten gastrointestinalen Lymphoms nicht angepa?t sind.     

Aktueller Stand der neo- adjuvanten Chemotherapie beim Magenkarzinom

Die Fortschritte in der Diagnostik als auch der chirurgischen Vorgehensweise des Magenkarzinoms und eine verbesserte postoperative Betreuung haben in den letzten 20 Jahren zu h?heren R0- Resektionsraten und zu einer geringeren perioperativen Mortalit?t geführt. Aber diese therapeutischen Vorgehensweisen haben wohl ihre Grenzen, die bei einer R0-Resektionsrate von etwa 80% und einer postoperativen Mortalit?t von weniger als 5% kaum zu verbessern scheint, erreicht. Die Entwicklung multimodaler Therapiekonzepte rückt daher immer mehr in den Vordergrund. Da die postoperative bzw. adjuvante Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chirurgie die Prognose nicht verbessern konnte, wird die pr?operative Chemotherapie bei Patienten mit unterschiedlichen klinischen Ausgangssituationen geprüft. Hierbei mu? zwischen Studien unterschieden werden, in denen die Tumoren nach klinischem Staging als potentiell resektabel eingestuft wurden und solchen, in denen ein „irresek- tabler” Tumor definiert ist. Der vorliegende Beitrag besch?ftigt sich vorwiegend mit den Ergebnissen der pr?operativen Therapie bei Patienten mit irresektablen Tumoren (chirurgisch definiert) und mit potentiell irresektablen Magenkarzinomen (klinisch definiert).     

Photodynamische Therapie zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms

Aufgrund einer teilweise erheblichen Morbidit?t und funktionellen Mutilation sollte der resezierende Eingriff beim ?sophaguskarzinom solchen Patienten vorbehalten sein, die auf der einen Seite eine echte kurative Chance haben (R0-Resektion m?glich), bei denen andererseits diese Heilung tats?chlich nur durch die Operation und nicht auch durch weniger eingreifende Ma?nahmen erreicht werden kann. Besondere Aufmerksamkeit verlangt hier das durch Screening oder zuf?llig entdeckte Tis- oder frühe T1-Karzinom. Für die photodynamische Therapie ist inzwischen nachgewiesen, da? sie solche frühen Tumoren effizient mit sehr günstiger Langzeitprognose zerst?ren kann. Im symptomatischen Stadium diagnostizierte ?sophaguskarzinome sind h?ufig aufgrund der Tumorausdehnung oder von Fernmetastasen nicht mehr kurativ resezierbar. Unter dem palliativen Aspekt steht somit die Wiederherstellung der ?sophaguspassage im Vordergrund. Neue Therapieverfahren wie die photodynamische Therapie müssen ihre Effizienz und Vorteile in einem sorgf?ltigen Vergleich zu den etablierten Verfahren der endoskopisch-mechanischen Passagewiederherstellung, aber auch der externen und lokalen Strahlentherapie (ggf. in Kombination mit systemischer Chemotherapie) erst noch nachweisen.     

Hodgkin-Lymphome bei Kindern und Jugendlichen

Maligne Lymphome sind nach den akuten Leuk?mien und den Tumoren des Zentralnervensystems die dritth?ufigsten malignen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen. Mit einer intensiven Polychemotherapie, der bei den Hodgkin-Lymphomen meist eine lokale Radiotherapie folgt, k?nnen heute über 90% der Kinder und Jugendlichen mit Hodgkin-Lymphomen und über 80% derjenigen mit Non-Hodgkin-Lymphomen mit einer dauerhaften Heilung rechnen. Die im Vergleich zu anderen onkologischen Erkrankungen besonders gro?e Zahl langzeitüberlebender Kinder und Jugendlicher rückt aber auch insbesondere beim Hodgkin-Lymphom die negativen Therapiefolgen st?rker in den Blickpunkt. Die derzeitige, für jedes Stadium risikoangepasste Therapie muss daher unter dem Motto stehen: Soviel Therapie wie n?tig, aber so wenig Therapie wie m?glich. Die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit HL war in den 70er- und 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts insbesondere auf das Erzielen einer m?glichst hohen Heilungsrate ausgerichtet. Diese konnte bereits in den ersten multimodalen Therapiestudien erreicht werden. Die weiteren Nachbeobachtungen der geheilten ehemaligen HL-Patienten haben dann aber sehr deutlich gezeigt, dass eine Vielzahl therapiebedingter Sp?tfolgen beobachtet werden mussten. Die derzeitige Therapie von Kindern und Jugendlichen mit HL ist daher auf eine genaue Balance zwischen Heilungsraten und m?glichst geringen Sp?tfolgen der Therapie ausgerichtet. Hierzu ist ein initial durchgeführtes, exaktes Staging erforderlich, um m?gliche Strahlenfelder so gering wie m?glich zu halten. Bei der Polychemotherapie sollte zukünftig die am meisten gonadotoxische Substanz Procarbazin gleichwertig ersetzt werden.     

Supportive Therapie bei Hirnmetastasen

Tumorpatienten, bei denen im Verlauf der malignen Erkrankung eine Hirnmetastase auftritt, sind in der Regel über die Grundprognose ihres Leidens aufgekl?rt. Dennoch stellt gerade diese Manifestation eine Wende im Krankheitsgeschehen dar: Mit Ausnahme der seltenen lokoregion?ren Ausbreitung im Rahmen von HNO-Prozessen ist eine Hirnmetastase stets ein Zeichen einer Generalisierung des Leidens. Hirnmetastasen führen unbehandelt schnell durch lokale Symptome zur Bedrohung vitaler Funktionen – auch wenn der Patient sonst keine allgemeinen Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens zeigt. Lokalspezifische neuropsychische Dysfunktionen (z. B. Aphasie, Agnosie) sowie unspezifische kognitive und psychische Beeintr?chtigungen treffen den Patienten in seiner Pers?nlichkeit und wirken sich besonders auch auf das soziale Umfeld aus. Wo immer m?glich, sollte auch der Patient mit einer Hirnmetastase aufgekl?rt und an der Entwicklung von Zielen und Methoden der Therapie beteiligt werden. Ausführliche Gespr?che sind – wenn m?glich – gemeinsam mit dem Patienten und dem für seine Entscheidungen wichtigen Angeh?rigen zu führen. Bei Patienten und Angeh?rigen wird so der Eindruck ungenügender Information vermieden. Sorgen und Skepsis gegenüber Behandlungsformen beim Patienten oder seinen Angeh?rigen sollten offen angesprochen werden. Es ist wichtig den Patienten Mut zu machen und Perspektiven der Linderung zu er?ffnen, auch wenn das Tumorleiden nicht beherrschbar scheint. Dies schafft eine Vertrauensbasis, die besonders bei fortschreitender Erkrankung wichtig wird, wenn evtl. Angeh?rige zunehmend für den Patienten entscheiden müssen.