上胸椎手术前方入路的进展

上胸椎主要是指T1～T4．该节段处于颈椎前凸与胸椎后凸的交界处，位置深在，邻近的解剖结构复杂，前方有胸骨、锁骨阻挡，深层有血管、神经、气管及食管等。常见的上胸椎疾患如肿瘤、感染以及骨折等．由于致压物常源于脊髓前方，传统的后路减压往往并不彻底。自1894年Menard首先采用切除部分肋骨．经后外侧途径到达上胸椎以来，上胸椎疾患的前方入路手术已经历了100多年的时间。Cauchoix等于1957年首先采用全胸骨劈开入路治疗上胸椎结核，开创了前方纵隔入路手术方法。经过众多学者多年来的不断探索．至今已有多种前方入路上胸椎手术途径供临床选择，综述如下。     

经改良的胸骨柄入路治疗上胸椎病损

[目的] 探讨经改良胸骨柄入路行上胸段脊柱前路手术的方法和临床疗效.[方法]自2004年5月～2009年12月共治疗10例上胸椎病变患者,男6例,女4例,年龄12～58岁,病变类型:结核6例,创伤1例,肿瘤3例,病变部位:T1 1例,T2 3例,T3 3例,T2.3 3例.均采用经改良的胸骨柄入路,显露上胸椎椎体,切除肿瘤或病变椎体,减压,植骨内固定.[结果]术后随访6～60个月,平均31个月.1例术后肿瘤全身转移衰竭死亡.余9例脊髓功能均有不同程度恢复.[结论]经改良的胸骨柄入路行上胸椎前路手术显露满意,创伤小,手术操作安全,并发症少.     

上胸椎肿瘤的手术途径及术式探讨

目的：探讨上胸椎肿瘤前路不同手术路径,肿瘤切除术式,Orion钢板或TSRH内固定术的作用。方法：上胸椎肿瘤患者15例,其中骨巨细胞瘤5例,软骨肉瘤1例,嗜酸性肉芽肿1例,血管瘤1例,恶性淋巴瘤1例,转移癌4例,脊柱外科分期：Ⅰ期7例,Ⅱ期3例,Ⅲ期1例,Ⅳ期4例;肿瘤切除方式;囊内切除4例,包膜切除7例,广泛切除4例,根据肿瘤的病理类型,术后给予相应的放疗或化疗。结果：术后随访3－20个月,2例术后出现声音嘶哑,系术中喉返神经牵拉伤所致,2个月后症状缓解,近期疗效均较满意,15个患者术后神经功能均有所改善,1例T1转移性腺癌（来源于化学感受器腺癌）患者术后16个月因全身多处转移,全身衰竭死亡。1例T1－T2骨巨细胞瘤患者囊内切除术后8个月局部复发,结论：应用根据肿瘤的部位、性质、分期选择相应的手术途径及肿瘤切除方式,前路植骨、人工椎体、Orion或TSRH内固定术有利于上胸椎的重和稳定。     

经改良的胸骨柄入路治疗上胸椎肿瘤

上胸椎肿瘤因其邻近解剖结构复杂，手术显露困难，手术风险及难度较大，既往大多采用后路手术。自2002年6月至2005年1月，本组收治26例上胸椎肿瘤患者，采用我们改良的经胸骨柄入路或辅以后路行肿瘤切除、椎体重建、颈椎钢板内固定术治疗，近期效果较满意。现就手术途径及术式选择进行探讨。     

急性胃扩张的骨科病因探讨(附9例报告)

目的：分析急性胃扩张在骨科住院患者中发生的病因。方法：自2006年8月至2008年3月的9例骨科患者合并急性胃扩张,确诊后给予禁食水、胃肠减压、肠道外营养等系统外科治疗,通过对其病程的观察总结其病因。结果：9例患者中6例死亡,3例痊愈。结论：急性胃扩张是死亡率很高的骨科合并症,创伤或手术刺激、长期卧床、体质虚弱是发生此类合并症的高危因素。     

经前路部分切除胸骨上端入路手术治疗上胸椎病变

【摘要】 目的：探讨经前路部分切除胸骨上端行上胸段脊柱前路手术的方法和临床效果。方法：2005年7月～2010年9月采用胸骨上端部分截骨前入路手术治疗17例上胸椎病变患者,男8例,女9例;年龄27～77岁,平均57.7岁。T3动脉瘤样骨囊肿2例,T2~T3结核7例,T3~T4结核3例,T2骨巨细胞瘤2例,T3骨巨细胞瘤2例,T2软骨肉瘤1例。术前分析上胸椎矢状位CT片,确定手术需要显露的范围。半月形去除胸骨柄上部部分骨质,保留两侧胸锁韧带,从头臂动脉内侧窗或外侧窗显露病变部位,行病灶清除或切除、植骨或重建内固定。记录患者术中及术后并发症情况,随访治疗效果。结果：17例患者经部分切除胸骨上端前入路均顺利完成手术,对上胸椎病灶显露良好。3例患者术中出现心跳缓慢、低血压或气道阻力增加,去除牵拉后很快恢复。手术时间2~3h,出血量200～700ml,平均400ml。术后1例患者出现短暂性声音嘶哑,术后2个月痊愈;无其他并发症发生。随访17~27个月,平均22.7个月,植骨均获骨性融合,颈胸段生理弧度恢复,无内固定失败,脊柱稳定性好。17例患者术后神经症状均有所改善。结论：部分切除胸骨上端前入路可以在完整保留胸锁关节下有效显露T2~T4范围,操作简易,并发症少,是处理上胸椎病变较理想的入路。     

皮层体感诱发电位(CSEP)临护胸椎及胸椎管手术的临床研究

目的　通过开展皮层体感诱发电位 (CSEP)术中监护脊髓功能的临床研究 ,有效的预防医源性脊髓损伤 ,杜绝截瘫的发生。方法　 4 6例手术患者按 Frankel分级术前属 B级 6例 ,C级 14例 ,D级 15例 ,E级 11例 ,CSEP术中连续动态监测。监护临界值为 :D、E级患者术中波幅较麻醉后下降不超过 4 0 %。结果　 2 5例未达到监护临界值 ,术后无脊髓损伤。超过临界值发出警告 2 1例 ,其中 2 0例接受警告术后脊髓功能无损害 ,1例不顾警告继续手术 ,术后发生完全性截瘫。结论CSEP术中监护脊髓损伤准确可靠 ,值得推广应用。     

胸椎骨肿瘤的手术治疗(附81例报告)

目的:探讨不同节段胸椎肿瘤前方手术入路、肿瘤切除术式、前路重建技术策略及预后。方法:总结我院1997年1月至2002年5月收治的81例胸椎骨肿瘤患者的临床资料。所有患者根据肿瘤的病理类型、部位及范围行全椎体切除、次全椎体切除、全脊椎切除、次全脊椎切除,前路植骨、内固定术,术后对恶性或恶性倾向的肿瘤行化疗或放疗。结果:术后随访2～6年,4例神经症状无改善,12例患者分别于术后6～24个月局部复发,其中4例患者分别于术后16～48个月因全身多处转移,全身衰竭死亡。其余患者术后疗效均较满意,术后神经功能改善。结论:肿瘤的性质、切除方式和术后的综合治疗对预后具有重要影响,应根据肿瘤的部位、范围选择相应的手术途径及肿瘤切除方式,前路植骨内固定有利于胸椎的重建和稳定。     

胸骨柄开窗前方显露上胸椎的解剖学及临床可行性观察

目的:探讨胸骨柄开窗入路治疗上胸椎疾患的可行性。方法:采用10%福尔马林浸泡的成人尸体40具行大体观察,测量胸骨柄相关数据,根据测量结果,对9例颈胸段椎体病变患者行前路胸骨柄开窗,病灶清除、脊髓减压、植骨、内固定,其中8例患者行胸骨柄重建。术后行食道钡餐造影检查颈胸段前方植骨块、钢板、螺钉等与食道的关系,并随访该组患者的临床疗效。结果:胸骨柄开窗呈广口瓶形,双侧胸锁关节内缘是开窗的最狭窄部位。9例患者经胸骨柄开窗入路均顺利完成手术,2例出现一过性声音嘶哑,术后钡餐造影显示造影剂均顺利通过钢板、螺钉前方。随访2～5年,平均3.3年,8例患者胸骨柄开窗处愈合,未出现开窗部位慢性疼痛和神经血管损伤及双上肢无力;1例患者术中未行胸骨柄重建,显示胸骨柄区域有轻微塌陷。未见钢板、螺钉松动。结论:经胸骨柄开窗行上胸椎前方显露可保留锁骨和胸锁关节、术后重建胸骨柄等结构,能满足上胸椎(T1～T4)前方的显露。     

胸腔镜手术在胸椎疾患中的应用

20世纪90年代初产生的电视辅助下胸腔镜外科(video—assisted thoracoscopic surgery，VATS)手术与常规开胸手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，适用人群广，尤其适于年老体弱、心肺功能较差的患者，因而在国外得到广泛应用。应用VATS手术治疗胸椎疾病是近10年来脊柱外科的新兴手术方法，虽然处于起步阶段，但     

肩胛下高位经胸入路行上胸椎前路减压融合术

目的探讨前路肩胛下高位经胸入路行上胸椎减压内固定的显露效果。方法本组 8例 ,男 6例 ,女 2例 ,年龄2 6 - 5 5岁 ,平均 37岁。病变范围胸3 ～胸5椎体 ,其中胸3 ,4结核 3例 ,胸3 ～胸5转移性肿瘤 3例 ,胸4,5骨折 2例。采用肩胛下高位经胸入路显露胸1～胸5椎体 ,结核行病灶清除 ;肿瘤行病椎切除 ,骨水泥充填 ,Z -plate内固定 ;骨折行侧前方减压、植骨、Z -plate内固定。结果 8例均良好地显露出胸1～胸5椎体 ,并完成病灶清除、减压、内固定 ,无重要血管神经损伤 ,无 1例出现神经症状加重 ,伤口均一期愈合 ,仅 1例发生胸导管损伤 ,经对症治疗 1周后痊愈。结论肩胛下高位经胸入路是显露上胸椎较理想的入路 ,便于行侧前方减压 ,并有充分的空间行内固定。     

上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗

[目的]探讨上胸段病变的经胸骨前入路治疗的手术方式。[方法]介绍5年来对6例颈胸交界椎疾患的患者，采用经胸骨前入路的手术方法，暴露病变的上胸段椎体（T1-4），对病变予以清除、减压、植骨内固定，并对相关文献予以复习。[结果]6例患者分别为C7椎体完全移位1例，T1、2椎体结核1例，颈胸结合部肿瘤2例，T2、3椎间盘突出1例，C7T1骨折1例。年龄11～82岁；平均37．3岁。均采用经胸骨前入路，手术入路显露良好，病灶暴露充分。术后平均随访12．4个月。除1例肿瘤患者术后复发，1例术后呼吸道梗阻死亡外，余4例患者均获得满意疗效。[结论]颈胸交界处椎体疾病的发生率较低，此部位结构复杂，单纯颈部入路不能很好的显露T2、3椎体，经胸侧入路对于上胸椎也难以显露，经胸骨前入路可以很好的暴露下颈椎及T4以上椎体，该入路对颈胸交界处椎体的病变的处理是一种很好的选择。     

上胸椎椎体结核的前路一期植骨内固定治疗

目的探讨和评价上胸椎椎体结核的外科治疗的方法。方法1999年10月～2004年8月采用前路经胸腔病灶清除、椎体间植骨、椎体内固定对18例脊柱上胸段结核的患者进行一期手术治疗。结果本组病例切口均一期愈合,术后对18例患者随访7个月至4年(平均1.8年),全部患者疼痛症状均消失,植骨全部骨性愈合(愈合时间3～7个月,平均4.5个月),后突畸形矫正率为82%,无结核复发。结论前路经胸腔病灶清除、椎体间植骨、椎体内固定是治疗上胸椎椎体结核的有效方法。     

通用型脊柱内固定系统治疗不稳定中上胸椎骨折

目的探讨通用型脊柱内固定系统(GSS)治疗不稳定中上胸椎骨折的临床效果。方法用GSS治疗不稳定中上胸椎骨折15例:T43例,T52例,T63例,T75例,T82例;压缩性骨折8例,骨折脱位3例,爆裂型骨折4例。结果15例随访10~39个月,平均21.4个月,伤椎前缘高度由术前平均40%恢复至术后91%,螺钉位置不良6枚,术后无神经系统症状加重,随访时无内固定松动及断裂,伤椎高度及脊柱生理弧度无丢失。结论对于不稳定中上胸椎骨折行后路GSS内固定可达到满意的治疗效果。     

上颈椎不稳前路内固定方式的选择

目的:探讨上颈椎不稳前路内固定手术方式的选择及治疗效果。方法:自2000年3月至2010年9月,采用寰枢椎前路内固定手术治疗上颈椎不稳83例,男59例,女24例;年龄20～68岁,平均42岁。其中齿状突螺钉内固定36例,寰枢椎前路经关节螺钉内固定16例,C2,3前路钢板内固定23例,齿状突螺钉联合寰枢椎经关节螺钉内固定5例,齿状突螺钉联合C2,3钢板内固定2例,寰枢椎经关节螺钉联合C2,3钢板内固定1例。结果:1例颈脊髓完全损伤患者,行寰枢椎经关节螺钉内固定,术后1个月死于肺部感染。其余病例获得随访,时间8个月～3年,平均15个月。无椎动脉及脊髓损伤,所有病例寰枢椎获得稳定。36例齿状突螺钉内固定及5例齿状突联合寰枢椎经关节螺钉内固定者,未植骨,齿状突骨性愈合。寰枢椎经关节螺钉内固定病例:1例并发肺部感染死亡;1例齿状突ⅡC型粉碎性骨折并寰枢关节前脱位,齿状突及植骨未骨性愈合,但寰枢关节纤维连接无不稳定表现;1例寰枢椎陈旧性前脱位Ⅰ期前路寰枢椎经关节螺钉内固定,Ⅱ期后路Brooks钢丝内固定后路植骨,寰枢椎骨性融合。其他病例均植骨并获骨性融合。结论:上颈椎不稳患者,根据不同的骨折及不稳类型,选择相应的前路内固定,可取得较好疗效。     

经胸椎椎弓根-肋骨途径置钉固定中上位胸椎

目的探讨经椎弓根．肋骨途径置钉的安全性和牢靠性,找出较理想的进钉点。方法6具成人胸椎尸体随机分为3组,A组经椎弓根途径置钉,B、c2组以不同的进钉点经椎弓根一肋骨途径置钉。对3组螺钉的位置、钉道总长度及各组成部分的长度行影像学测量。结果B、C2组的误置率明显低于A组,B、c2组间的误置率相当。B、c2-N．$T道的总长度明显长于A组,B、c2组间的钉道总长度相当。B组钉道的非骨性部分长度占钉道总长的百分比明强低于C组。结论经椎弓根一肋骨途径置钉固定中上位胸椎的安全性和牢靠性有一定保障,横突中外1／3头侧是较为理想的进钉点。     

Trans-sternal approach to intraspinal tumours in the upper thoracic region

Summary The surgical management of ventrally located intraspinal tumours is often difficult, particularly in the upper thoracic region. The anterior approach to these tumours is hindered by anatomical structures.We report our experience using the trans-sternal approach. Three patients with intraspinal tumour between T1 and T4 underwent this approach. The surgical technique, the clinical presentation, the radiological features and the results are presented     

前方入路手术治疗上胸椎转移瘤

目的:探讨前方入路行上胸椎肿瘤切除、椎体重建、钛板内固定的技术及方法,分析手术治疗效果及相关并发症。方法:2004年6月~2011年7月我科收治上胸椎(T1~T4)转移瘤患者17例,其中男6例,女11例,年龄55,1±7.3岁(47~68岁)。术前神经功能按Frankel分级:B级3例,C级4例,D级8例,E级2例。肿瘤位置:T1 7例,T2 5例,T3 3例,T4 2例。按Tokuhashi脊柱转移瘤评分系统评分为9~12分;根据WBB分区理论肿瘤病灶位于4~9区。对于T1椎体病灶患者采用低位下颈椎前方入路;对于T2~T4椎体病灶患者采用前方劈开胸骨经头臂干外侧间隙入路。结果:所有患者均能很好耐受手术,低位下颈椎前方入路手术时间为94.1士5.0min(90~102min),出血量为186.6±100.2ml(100~400ml);前方劈开胸骨经头臂干外侧间隙入路手术时间为121.0±165(100~150min),出血量为352.0±134.4ml(220~600ml)。术后病理学检查:6例来源于肺癌,5例来源于乳腺癌,2例来源于甲状腺癌,2例来源于胃肠道癌,2例来源不明。术后2例前方劈开胸骨经头臂干外侧间隙入路手术患者出现肺部感染、肺不张,经对症治疗后治愈。3例(其中1例为低位下颈椎前方入路手术患者)出现喉返神经牵拉伤致一过性声音嘶哑,术后1个月内声音恢复正常。随访19.7±9.8个月(6~48个月),9例患者神经功能有不同程度改善,其中3例Frankel分级B级患者2例改善为E级,1例改善为D级;4例C级2例改善到E级,2例改善到D级;2例D级患者改善到E级。5例患者在术后6~14个月因多处转移、全身衰竭死亡。结论:前方入路是治疗上胸椎转移瘤可供选择的有效入路,该入路可以充分显露前方椎体病变,有效切除病灶,彻底解除来自脊髓前方的压迫,改善患者症状。