孕产妇死亡主要因素变化的分析与对策

目的:了解不同时期孕产妇死亡原因的变化,更有针对性的加强孕产妇的保健工作。方法:通过对监测地区2000～2003年(前阶段)84例死亡孕产妇及2004～2008年(后阶段)103例死亡孕产妇的分析,将后阶段与前阶段的死亡率、死亡的主要疾病、死亡孕产妇的分娩地点、死亡地点和评审结果进行比较。结果:①孕产妇死亡率明显下降;②死亡主要疾病排序发生了变化;③死亡孕产妇的分娩地点及死亡地点发生变化,家中分娩及家中死亡率减少,在医疗机构分娩及死亡率增高;④专家评审结果:可避免的死亡减少,不可避免的死亡增高。结论:随着妇幼保健工作重点及工作方法的改变,孕产妇死亡因素的变化也有改变。提高孕产期系统保健率、加强对高危孕产妇的监测管理、加大孕产妇贫困救助、提高基层医疗技术水平、政府和相关部门及社会的关注是降低孕产妇死亡率的关键。     

1999～2009年聊城市孕产妇死亡情况分析

目的:分析1999~2009年163例孕产妇死亡的相关因素,提出相应干预措施,以降低孕产妇死亡率。方法:根据聊城市8个县(区)级妇幼保健机构1999~2009年的妇幼卫生年报表和孕产妇死亡报告卡、死亡评审表,回顾性分析从妊娠开始到产后42天死亡的孕产妇资料。结果:孕产妇死亡率总体上呈下降趋势;前4位死亡原因分别是产科出血、羊水栓塞、妊高征、妊娠合并心脏病,与死亡相关的高危因素是农村人口文化程度低,不重视孕产期保健;死亡地点依次为县级医院、市级以上医院、乡级医院、转诊途中及家中。结论:做好系统保健管理,增加妇幼保健资金投入,实行住院分娩,提高产科质量,加大执法力度打击非法接生是降低孕产妇死亡的主要措施。     

2001～2006年无锡市孕产妇死亡状况分析

目的:了解近年无锡市孕产妇死亡水平及本地人口和流动人口孕产妇死亡的分布。方法:回顾性分析2001～2006年无锡市孕产妇死亡资料,分析其死亡趋势、分布及死因。结果:6年间无锡市共有28名孕产妇死亡,总死亡率11.87/10万,各年度孕产妇死亡率无显著差异(P=0.784)。其中流动人口孕产妇死亡率为29.36/10万,本地人口为3.18/10万,两者差异非常显著(P<0.001)。流动人口以产妇死亡为主,占其总死亡的82.61%;本地人口5例全部为孕妇死亡,两者差异非常显著(P=0.001)。流动人口23例孕产妇的死亡以直接产科因素为主,首位是产科出血;本地人口孕产妇死亡以间接产科因素为主,两者差异非常显著(P=0.003)。结论:无锡市的孕产妇死亡率在全国处于较低的水平,但仍有下降的空间。加强对流动人口围产期系统管理和本地人口围孕期保健可进一步降低孕产妇死亡率。     

苏州市1999~2004年孕产妇死亡情况分析

目的:通过对孕产妇死亡相关资料的分析,总结孕产妇保健管理的经验教训,为进一步降低孕产妇死亡率,完善妇幼卫生工作制度制定对策提供科学依据。方法:采用回顾性调查,对苏州市1999~2004年的孕产妇死亡个案进行分析。结果:6年来苏州孕产妇死亡率平均为16.9/10万,并有所波动,在死亡的孕产妇中流动人口及未接受过孕产期保健的人员比例逐年上升,前3位死因分别为产科出血、羊水栓塞、妊高征及妊娠合并心脏病。死亡孕产妇中产时及产后死亡占71.1%,家中分娩者占28.1%。结论:苏州市的孕产妇死亡率已接近发达国家水平,要进一步降低孕产妇死亡率,必须加强基层产科的建设,加强对孕产妇中流动人口的孕产期保健管理,杜绝非法接生。     

2007—2018年新疆地区孕产妇死亡率变化趋势及影响因素分析

目的 分析新疆地区2007—2018年孕产妇死亡率变化趋势及影响因素,为进一步降低孕产妇死亡率提供科学依据。 方法 对新疆2007—2018年孕产妇死亡率、主要死因和孕产期保健服务情况进行描述,Spearman秩相关分析孕产妇死亡率与孕产期保健服务指标相关性, 偏最小二乘回归分析孕产妇死亡率影响因素。 结果 新疆孕产妇死亡率从2007年73.7/10万下降到2018年26.8/10万,年均下降率8.78%。孕产期保健服务指标呈逐年上升趋势(P＜0.01)。孕产妇死亡率与各项孕产期保健服务指标呈负相关,前三位分别为住院分娩率(r=-0.945, P＜0.001),产前检查率(r=-0.933, P＜0.001),产后访视率(r=-0.901, P＜0.001)。住院分娩率是孕产妇死亡率最大的影响因素,其次是产前检查率。 结论 新疆孕产妇死亡率呈下降趋势,但仍然处于较高水平。进一步降低孕产妇死亡率需要提高产科系统管理服务质量,加强孕产妇高危预警和分级管理,提高基层人员技术水平,加强孕产妇产前检查和住院分娩工作。     

黑龙江省2006-2010年孕产妇死亡率及死因分析

目的通过对孕产妇2006--2010年死亡资料进行分析,为卫生行政部门制定孕产妇保健策略提供科学依据。方法采用回顾性研究方法,对2006—2010年黑龙江省孕产妇死亡水平及其死亡原因进行分析。结果5年来,黑龙江省孕产妇死亡率呈逐步下降趋势,波动在30．86／10万～22．30,10万之间,我省因产科出血导致的孕产妇死亡比例降低,妊娠期高血压疾病和羊水栓塞引起的孕产妇死亡比例增加。在乡镇卫生院分娩的比例呈现逐年减少的趋势,在区县级及以上医疗机构分娩的比例逐年上升,在县级和省市级以上医院死亡的比例增加。黑龙江省孕产妇死亡率处于较低水平。结论通过加强产科建设与孕产妇系统保健管理,提高对危重孕产妇的识别能力和救治能力,进一步降低孕产妇死亡率。     

随州市22例孕产妇死亡情况分析

目的:通过对22例孕产妇死亡资料的相关因素分析,提出相应降低孕产妇死亡率的干预措施,以降低孕产妇死亡率。方法:根据随州市卫生局基层卫生与妇幼保健科、随州市妇幼保健院提供的资料,对随州市(地级市)辖区内的2个市及1个区2001年1月～2005年12月孕产妇从妊娠开始到产后42天死亡的病例进行回顾性分析。结果:死亡原因依次是:产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞。与死亡相关的高危因素是农村人口,文化程度低,不重视孕产期保健。孕产妇死亡地点依次是:区、市级医院、乡镇卫生院、转诊途中。结论:通过调查分析,认为加强健康教育,提高住院分娩率,加强各级医院产科质量及提高各级医院保健人员的助产技能和急救水平,是降低孕产妇死亡的主要措施。     

界首市孕产妇死亡原因及相关因素分析

目的 :通过对本市 19891998年孕产妇死亡及相关因素分析 ,找出孕产妇系统保健工作存在的主要问题 ,为进一步降低孕产妇死亡率制定有效措施提供依据。方法 :由经培训过的乡 (镇 )妇幼保健医生对辖区内孕产妇死亡进行调查 ,填写死亡报告卡、上报、汇总分析。结果 :孕产妇死亡率呈总体下降趋势 ,孕产妇死亡原因及顺位是产科出血、妊高征、心脏病、妊娠合伴肝病 ;文化素质低、计划外生育、家庭接生、基层保健人员助产水平、孕产妇系统保健管理质量是孕产妇死亡的主要因素。结论 :强化业务培训进一步提高基层妇幼保健医生的助产水平及急救技能 ,提高孕产妇系统保健管理质量 ;坚持开展社区家庭健康促进项目 ,提高住院分娩率以达到降低孕产妇死亡的目的。     

孕产妇系统保健与围产儿死亡分析

目的 分析迁西县孕产妇系统保健与围产儿死亡情况.方法 对2008～2011年迁西县妇幼卫生信息报表进行回顾性分析,重点分析常住(户籍本地及暂住一年以上非户籍)及流动孕产妇系统管理率及围产儿死亡情况.结果 (1)在同一年度内常住孕产妇系统管理率明显高于流动人口孕产妇系统管理率,差异有统计学意义(P＜ 0.05)； (2)在同一年度内常住孕产妇围产儿死亡率明显低于流动孕产妇围产儿死亡率,差异有统计学意义(P＜0.05)； (3)围产儿死亡原因在各年度顺位顺序各不相同,但是整体分析出生缺陷、胎儿因素及母亲因素是导致围产儿死亡的主要原因； (4)4年间随着孕产妇系统管理的升高围产儿死亡率呈现逐渐下降情况,孕产妇系统管理率与围产儿死亡率之间具有负相关(r=-1.121,P＜0.05).结论 提高孕产妇系统管理水平,重点加强流动孕产妇系统保健,是进一步降低围产儿死亡率关键.     

2009-2011年湖南省计划外生育孕产妇死亡相关特征分析

目的分析2009-2011年湖南省计划外生育孕产妇死亡相关特征,寻找减少计划外生育孕产妇死亡的可控因素,为制定计划外生育人群系统保健工作策略及政策提供理论依据。方法通过湖南省三级妇幼保健网络收集湖南省2009-2011年的孕产妇死亡资料共572例。依据计划生育情况,将其中有记录569例孕产妇死亡个案分为计划生育内、外组,分析指标包括:孕产妇的人口社会学因素、孕期保健相关因素、分娩相关特征、死亡相关特征。结果计划外生育组与计划内生育组组间比较:计划外生育组孕产妇死亡中高龄(35岁及以上)和低龄(小于20岁)构成比显著增高(χ2=78.828,P=0.000);妊娠次数(χ2=60.319,P=0.000)和分娩次数明显增多(χ2=56.887,P=0.000);产检次数明显减少,尤其是孕期从未做过产前检查者明显增加(χ2=43.793,P=0.000);分娩地点级别低,尤其是在家中及其他非法接生机构分娩者增多(χ2=29.351,P=0.000);计划外组剖宫产终止妊娠者明显减少(χ2=16.624,P=0.000);死于产科出血等直接产科原因者明显增多(χ2=23.096,P=0.000);可避免死亡构成比明显增多(χ2=13.735,P=0.001)。二组间死亡孕产妇的城乡分布、家庭年人均收入、死亡地点分布等构成比差异无统计学意义(P0.05)。结论计划外生育死亡孕产妇特点是妊娠和分娩次数多、高龄或低龄妊娠、孕产期服务较差,产检次数少、分娩地点级别较低、产科出血等直接产科死因及可避免死亡构成比高。     

2000－2016年中国孕产妇死亡率变化趋势及影响因素分析

目的 研究2000－2016年我国孕产妇死亡率变化趋势及影响因素,为政府开展妇幼保健工作提供决策支持。 方法 收集2000－2016年全国孕产妇死亡率、系统管理高危产妇比重、建卡率、系统管理率、产前检查率、产后访视率、住院分娩率、新法接生率等数据。采用Cochran-Armitage趋势检验分析各指标的变化趋势,Spearman秩相关分析孕产期保健指标与孕产妇死亡率的相关关系,多元逐步回归探究影响孕产妇死亡率的主要因素。 结果 2000－2016年间我国孕产妇死亡率呈下降趋势(Z=-7.75,P<0.01),农村地区孕产妇死亡率年均下降速度为7.50%,城市地区为2.51%;孕产妇保健指标呈上升趋势,且与孕产妇死亡率为负相关(P<0.01);多元逐步回归分析显示,系统管理高危产妇比重和新法接生率是影响孕产妇死亡率的主要因素。 结论 2000－2016年,我国孕产妇死亡率显著下降,农村孕产妇死亡率年均下降速度高于城市,城乡差距缩小;孕产妇保健工作对孕产妇健康有重大意义,尤其要确保各地区的系统管理高危产妇及新法接生的实施及推广。     

2010—2019年陕西省孕产妇死亡相关性分析及预测

目的 分析2010—; 2019年陕西省孕产妇死亡率（maternal mortality ratio,MMR）、主要死因别死亡率变化趋势,孕期保健指标与孕产妇死亡的相关性,并对未来几年的MMR进行预测分析,为相关部门制定干预措施提供依据。方法 对2010—; 2019年陕西省MMR、主要死因别死亡率、孕期保健指标进行描述性分析,χ²_趋势检验用于分析MMR和主要死因别死亡率变化趋势,Spearman秩相关用于分析孕期保健指标与孕产妇死亡的相关性,建立GM（1,1）灰色模型进行MMR预测。结果 2010—; 2019年陕西省全省、城市、农村MMR均呈下降趋势（均P<0.01）。孕产妇产科出血、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、心脏病、静脉血栓及肺栓塞症死亡率均呈下降趋势（P<0.05或P<0.01）。MMR与住院分娩率呈负相关关系（r_s=-0.98,P<0.01）,但与产检率、产后访视率、孕产妇系统管理率相关性无统计学意义（均P>0.05）。预测2020—; 2022年陕西省MMR呈下降趋势。结论 2010—; 2019年陕西省MMR下降明显,进一步降低MMR的重点应该是重视内科合并症方面的知识技能培训,提高孕产期保健服务的质量。     

社会因素对农村地区孕产妇死亡率的影响

[目的]了解影响农村地区孕产妇死亡率的社会因素,为政府制定降低孕产妇死亡率的策略和措施提供依据。[方法]利用全国妇幼卫生监测中心1996～2001年全国农村地区(共68个监测点)孕产妇死亡数据,及采用现况调查进行问卷调查获得相同地区的社会因素的资料,进行孕产妇死亡与社会因素之间关系的相关分析和多元回归分析。[结果]1996～2001年农村孕产妇死亡率由86.4/10万下降到61.9/10万,下降幅度为28.4%;农村孕产妇主要死亡原因以产科出血为主,产科出血死亡率由1996年的48.3/10万下降到2001年的33.0/10万;农村地区孕产妇死亡率与住院分娩率、孕产妇系统管理率、卫生技术人员数、妇幼卫生人员数、总床位数、现价国内生产总值、农村人均收入相关且有统计学意义。孕产妇死亡除受孕产妇自身因素影响外,还与卫生资源、妇幼卫生服务、经济发展水平等因素密切相关。[结论]减低农村地区孕产妇死亡率,应提高住院分娩率,加强孕产妇系统管理及医疗保健服务的利用,提高产科服务质量;加强对卫技人员的培训;加强交通通讯设施的建设。     

白银市2003～2008年孕产妇保健服务效果分析

目的:了解白银市孕产妇保健服务状况。方法:对2003~2008年白银市早孕检查率、产前检查率、产后访视率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、高危产妇管理率、高危产妇住院分娩率和孕产妇死亡率等进行分析。结果:白银市2003~2008年,孕产妇系统管理率、住院分娩率、新法接生率整体呈上升趋势,平均孕产妇死亡率为53.62/10万。孕产妇保健服务率逐年上升;孕产妇死亡率逐年下降,主要死亡原因为产科出血和内科合并症,住院分娩率与孕产妇死亡率相关性最大。结论:提高孕产妇保健服务,尤其是农村孕产妇系统保健管理率和住院分娩率,对降低孕产妇死亡率具有重要意义。     

西安市2000～2008年孕产妇死亡趋势与原因探析

目的 探讨孕产妇死亡的变化趋势、影响因素、根本原因及其风险因素,以改善应对措施,确保母婴安全.方法 对西安市2000～2008年常住人口和流动人口中死亡的孕产妇资料,使用Excel数据库进行资料录入,利用SPSS 13.0软件包进行统计学分析.结果 西安市常住人口中孕产妇死亡率有逐年下降的趋势,平均为36.06/10万,2008年在2000年的基础上显著下降了57.28%(χ2=5.205,P=0.030<0.05);流动人口中的孕产妇死亡率平均为213.45/10万,流动人口中的孕产妇死亡率显著高于常住人口中的孕产妇死亡率(χ2=60.814,P=0.000<0.05);孕产妇死亡的前5位死因依次是产后出血、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、妊娠合并症、胎盘早剥;孕产妇产后出血的死亡率有逐年下降的趋势;死亡孕产妇中高危年龄占到17.24%,88.28%居住在农村地区;孕期仅有37.24%产前检查达到5次;死亡孕产妇的孕期系统保健管理率(χ2=410.648,P=0.000<0.05 )与住院分娩率(χ2=56.485,P=0.000<0.05)显著低于全市;孕产妇死亡率与孕期系统保健管理率(r =-0.719,P<0.05)、住院分娩率(r=-0.799,P<0.01)呈显著负相关;评审结果显示死亡孕产妇中有85.90%是可以避免或创造条件可以避免的死亡.结论 西安市常住人口中孕产妇死亡率已经达到<西安市妇女发展纲要(2001～2010年)>目标,但85.9%是可以避免的死亡.应不断提高孕产妇的早孕检查率、系统保健管理率、住院分娩率,加强高危孕产妇的监管,将可避免的孕产妇死亡降到最低水平.     

西安市综合性妇幼卫生项目指标分析

目的 :了解西安市综合性妇幼卫生项目主要指标达标情况。方法 :对西安市项目县 1995年～ 2 0 0 1年孕产妇及 7岁以下儿童保健服务及健康指标进行分析 ,采用 SPSS软件进行数据分析及统计学处理 ,利用 EXEL软件进行有关图形的绘制。结果 :孕产妇死亡率 2 0 0 1年为 18.0 3/10万 (降至 10 0 /10万以下 )、婴儿死亡率 2 0 0 1年为 12 .2 6‰(降至 45‰以下 )均达到项目的目标要求。孕产妇系统管理率及 7岁以下儿童保健管理率逐年上升。孕产妇死亡率与孕产妇系统管理率呈负相关 (r=- 0 .15 4,P=0 .0 0 0 ) ,婴儿死亡率与儿童保健管理率呈显著负相关 (r=- 0 .96 1,P=0 .0 0 0 )。孕产妇死亡与婴儿死亡呈显著正相关 (r=0 .998,P=0 .0 0 0 )。结论 :项目主要指标孕产妇、婴儿死亡率均达到项目的目标要求。项目实施后妇幼保健管理服务得到提高 ,孕产妇、儿童健康水平得到了提高。今后在工作中 ,要加强项目的巩固工作 ,加强重点人群的保健服务     

1996～2006年城市和农村地区孕产妇死亡公平性分析

目的:利用全国妇幼卫生监测数据库,比较1996～2006年城乡之间、东中西部地区之间的孕产妇死亡率及公平性变化情况。方法:分别计算1996～1998年、1999～2001年、2002～2004年和2005～2006年城市和农村地区、东中西部地区的孕产妇死亡率,并计算率差、率比、人群归因危险度百分比、集中指数和绘制集中曲线图,比较4个时间段城乡之间、东中西部地区之间的孕产妇死亡公平性变化。结果:孕产妇总死亡率由1996～1998年的91.8/10万下降到2005～2006年的28.1/10万。农村地区的孕产妇死亡率高于城市,西部地区高于中部,中部高于东部。农村和城市地区的孕产妇率差为13.1/10万～44.6/10万,率比为1.2～2.7,人群归因危险度百分比为10.7%～51.3%;西部与东部的率差为54.5/10万～150.1/10万,率比为4.2～4.8;中部与东部的率差为24.4/10万～48.9/10万,率比2.1～3.0;人群归因危险度百分比为51.4%～61.1%。无论是城乡比较还是东中西部比较,4个时间段的集中指数均为负值,且变化不大;集中曲线均位于平等线之上。结论:1996～2006年,城市和农村之间、东中西部地区之间的孕产妇死亡存在不公平,且未见改善。     

上海市近十年外来孕产妇死亡情况分析

目的:通过对外来孕产妇死亡资料的分析,了解上海市外来孕产妇系统管理中的问题,为提出有效的干预措施以进一步降低孕产妇死亡率提供科学依据。方法:采用回顾性分析的方法,对十年来上海市孕产妇死亡的个案及评审情况进行分析。结果:①上海市活产总数从1996年的83 208例上升到2005年的125 130例,增加50.38%,而外来流动孕产妇活产总数从1996年的16 458例(占总数的19.78%)上升到2005年的63 968例(占总数的51.12%),增加288.67%(近3倍)。②全市孕产妇死亡数从1996年的24例上升到2005年的32例,其中外来流动孕产妇死亡数从9例(占同期死亡总数的37.50%)上升到31例(占同期死亡总数的96.88%)。③十年中上海市孕产妇平均死亡率为26.92/10万(243/902 807),其中本市户籍者为15.58/10万(70/604 419),外来户籍者为57.98/10万(173/298 388),外来孕产妇死亡率为本市户籍者的3.72倍。全市孕产妇死亡率从1996年的28.84/10万下降到2005年的25.57/10万,以本市户籍孕产妇死亡率下降明显(从22.47/10万下降至2005年的1.64/10万),而外来流动人口孕产妇死亡率从54.68/10万下降到48.46/10万。④十年中外来孕产妇死亡以直接产科原因为主(117例,67.63%),前三位死因分别为产科出血(69例,39.88%)、妊娠期高血压综合征(17例,9.83%)、感染(16例,9.25%)。而本市孕产妇死亡以间接原因为主(40例,57.14%),前三位死因依次为出血(9例,12.86%)、羊水栓塞(9例,12.86%)、心脏病及肝病(7例,10.00%)、异位妊娠(5例,7.14%)。⑤死亡的外来孕产妇呈现以下“三低三高”特点:文化程度低(小学以下文化程度者占61.5%);产前检查率低(未接受过产前检查者占64.3%);住院分娩率低(在家分娩者占43.0%)。经产妇比例高(57.0%,怀孕三次以上者占41.6%);计划外生育比例高(59.0%);死亡原因中产科直接原因比例高(59.2%)。结论:上海本市户籍孕产妇死亡率已接近某些发达国家水平,要进一步降低全市孕产妇死亡率,加强对外来户籍孕产妇的保健管理是关键。     

1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势

目的 了解1996-2010年全国孕产妇死亡率和主要死亡原因的变化趋势及地区的差异变化。方法 采用以人群为基础的全国孕产妇死亡监测网的数据,1996-2005年覆盖了内地31个省、自治区、直辖市的176个监测区（县）,2006年后扩大至336个区（县）,统计1996-2010年全国不同时间、不同地区孕产妇死亡率、死因别死亡率、下降幅度和年平均下降速率。应用Cochran-Armitage趋势检验及Poisson检验,对1996-2010年的孕产妇死亡率、死因构成及地区间差异的变化趋势进行分析。结果 全国孕产妇死亡率从1996年的64.7/10万下降到2010年的30.0/10万,下降53.2％;2010年农村孕产妇死亡率（30.1/10万）高于城市（29.7/10万）,西部（46.1/10万）高于中部（29.1/10万）及东部地区（17.8/10万）。东、中、西部地区孕产妇死亡率下降幅度分别为37.76％、57.02％和66.27％。地区间差异在逐渐减少,2006-2010年间,农村孕产妇死亡率下降为城市的1.82倍,西部地区为东部地区的3.0倍。产科出血死亡的构成比从1996年的47.9％下降到2010年的27.8％,但仍是导致全国孕产妇死亡的首要因素。结论 全国孕产妇死亡率呈下降趋势,地区间孕产妇死亡率仍存在差异,但差异逐年减小,农村和西部地区仍是孕产妇死亡干预的重点;产科出血仍是各地区的主要死亡原因。     

中国2000--2005年孕产妇死亡趋势分析

目的 了解2000-2005年中国孕产妇死亡发生的主要特征、死亡率变化趋势、主要死亡原因及其变化.方法 在全国31个省、自治区、直辖市孕产妇死亡监测网内采用以人群为基础的流行病学调查方法.结果 2000-2005年中国农村孕产妇死亡率高于城市,边远地区高于内地、沿海;全国孕产妇死亡率由53.0/10万下降到47.6/10万,农村由67.2/10万下降到59.2/10万,城市由28.8/10万下降到27.6/10万,下降幅度分别为10.2%、11.9%和4.2%.2000年全国孕产妇死亡前3位死因为产科出血、妊娠期高血压和羊水栓塞,2005年前3位是产科出血、心脏病和妊娠期高血压,但产科出血始终是第一死因,导致产科出血的主要原因是胎盘滞留、宫缩乏力和子宫破裂.结论 2000-2005年全国孕产妇死亡率无趋势变化,主要死因是产科出血.降低农村及边远地区孕产妇死亡率和提高诊治产科出血基本技能是实现<中国妇女发展纲要(2000-2010年)>降低孕产妇死亡率目标的关键.