医疗安全必须防患于未然

维护患者安全是护理工作的基本要求。研究证明,绝大多数医疗不良事件的发生是因系统和流程隐患造成的,个人因素只是其中较少的一部分。因此,改进管理系统和流程,减少安全隐患,已成为患者安全管理的重要内容。如何建立医疗不良事件上报系统并使其在实践中真正落实,是国内外学者研究的热点。《医疗质量安全事件报告暂行规定》已于2011年4月施行,其中强化了不良医疗事件收集的重要性,并在不良医疗事件概念界定,报告流程,报告工具,报告方式、方法,以及其监督管理等方面作了新的规定,尤其是扩大了医疗不良事件报告的范围,目的是为了能够收集到更为完整的医疗安全信息,加强医疗安全管理。本栏目邀请有关专家就《医疗质量安全事件报告暂行规定》中不良医疗事件报告方面新的规定进行解读;邀请护理管理专家介绍护理不良事件报告系统的设计及其应用中的经验,分析在临床中存在的问题;还介绍了有关我国护理不良事件报告现状的调查结果,并分析瞒报原因,探讨建立"无罚责"机制,营造鼓励主动上报安全文化环境的途径;通过对个案缺陷分析的分享,达到警示护理人员的目的。通过这一组报道,希望提示护理管理者应更新观念,注重管理系统的持续改善,弱化"苛责文化",通过不断地发现管理系统中的问题,持续进行改进,使之逐步完善,实现护理安全管理。     

基于护理不良事件分析的系统缺陷管理改进

目的:分析护理不良事件发生的原因,为制定防范护理不良事件的措施提供依据。方法:回顾2011年1~12月上报的117例护理缺陷,找出与系统相关的因素,2012年进行优化系统流程并持续改进。比较系统优化前后的效果。结果:2012年采取系统措施改进管理组织体系后,与系统相关护理缺陷发生率低于2011年,优化前后比较具有统计学意义(P0.05)。结论:系统缺陷是护理不良事件发生的根本因素,优化医院管理组织系统是降低不良事件发生率的必要途径。     

医疗失效模式与效应分析在住院患者口服给药风险管理中的应用

目的:通过系统改进住院患者口服给药流程,提升口服给药安全。方法:应用前瞻性质量改进工具医疗失效模式及效应分析(HFMEA),对住院患者口服给药管理流程中潜在的风险因子进行评估分析,结合医院实际情况制定相应整改措施,比较实施前后口服给药流程风险值(RPN)及口服给药不良事件发生率。结果:实施HFMEA后口服给药流程RPN值及口服给药相关不良事件发生率显著低于实施前(P0.01)。结论:应用HFMEA对住院患者口服给药进行前瞻性分析,制定改进计划并落实,可提升口服给药安全性,降低口服给药不良事件发生率。     

柏拉图分析法在护理不良事件管理中的应用

目的:探讨柏拉图分析法用于护理不良事件管理中的效果。方法:对2012年1~12月科室上报的护理不良事件进行汇总、分析,按照柏拉图80/20分析法,找出主要因素,针对主要因素按照PDCA循环的方法进行改进,比较改进前后不良事件发生情况。结果:改进后不良事件发生频次明显的改善。结论:柏拉图分析法能通过累积比率图形找出需要改进的重点,提高了不良事件的管理效果。     

儿科护理不良事件相关因素调查分析

目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施,促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析,对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误,职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源,并从根本原因对不良事件进行分析,完善系统、改进流程,减少护理不良事件的发生,提高临床护理安全系数,保障患者安全目标。     

基于因素分析法的三级甲等医院护理不良事件上报系统设计与应用

目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤压疮和护理质量缺陷的上报与分析。结果:自2013年1月至2014年12月,通过系统上报542起不良事件,并进行专家分析,采取系统改进。结论:护理不良事件上报系统功能完善、运行良好,有利于护理质量的持续性改进和安全文化的建立,在未来须继续完善上报表单的种类与分类。     

妇幼医院常见护理不良事件原因分析及安全管理方法

目的：通过对妇幼医院护理不良事件进行总结分析,探讨如何减少不良事件的发生,提高患者安全管理方法。方法采用回顾性研究,对妇幼医院2012年6月~2013年12月主动上报的56例护理不良事件进行总结,对发生率居前三位的护理不良事件用鱼骨图进行归纳分析,并从中找出根本问题及原因。按“人、物、环、法”进行分析。结果在妇幼保健医院中护理不良事件发生的前三位分别是：给药错误、输液相关事件、分娩意外。分析其根本原因是“人”的原因：工作责任心不强、不遵守操作规程、知识缺乏、技术因素等。其次是“法”的原因即系统的原因或管理的原因。结论建立安全文化、加强重点科室管理、合理配置人力资源、优化流程、加强对年轻护士人文知识和业务能力的培训,可以有效减少护理不良事件的发生,提高患者安全。     

门诊护理不良事件原因分析与对策

目的:探讨门诊护理不良事件发生的原因,制定防范对策。方法:对全科发生的护理不良事件的原因进行分析探讨。结果:门诊护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、低年资护士有关。门诊科护士针对不良事件相应的不良因素进行改进后,护理不良事件发生率明显降低。结论:门诊部门是体现医院整体综合水平的窗口,护理管理者需要认真及时分析不良事件发生的原因,采取对应的措施,降低门诊不良事件的发生率,提高门诊护理质量。     

护理不良事件与医疗侵权责任相关风险探讨

目的:对护理不良事件发生原因与相关侵权责任进行分析,查找针对性的防范措施,通过资源共享,减少不良事件的发生,消除法律风险隐患.方法:对2009年1月～2011年12月上报的102例护理不良事件进行相关回顾性分析.结果:护理不良事件的发生与相关侵权责任隐患存在最多的是告知隐患及医疗护理行为隐患,其次护理人员及陪护人员安全防范意识薄弱,执行力及依从性差也是隐患发生原因之一.结论:减少不良事件及医疗侵权风险隐患的有效对策是提高安全防范意识,完善告知义务及流程,规范医疗护理行为.     

游离前臂皮瓣移植病人供臂保护流程再造

[目的]改变游离前臂皮瓣移植病人供臂保护措施中的不合理环节,减少不良事件的发生率。[方法]分析原有供臂保护流程中的不足或弊端,通过成立流程团队、自制供臂保护标识、加强部门沟通、优化环节、规范带教工作、流程图展示,对流程进行优化、再造,制定出新流程。[结果]流程再造前误伤供臂不良事件发生率为27.78%,流程再造后为3.70%,实施持续流程改进后无一例发生不良事件。[结论]流程再造并进行持续改进能有效降低不良事件发生率,保证医疗安全。     

临床护理人员用药风险防范认知度调查分析

目的：了解护理人员对用药风险防范的认知和重视程度,加强用药风险管理,保障患者用药安全。方法：对护理人员进行用药风险防范认知度问卷调查,并对调查结果进行分析。结果：有13.04%的护理人员没有认识到防范用药风险的责任;对药品不良反应、用药错误和药品损害三个基本概念的总体认知率分别为39.13%,30.43%和58.69%;对药物不良事件的报告意愿率为67.39%。结论：以药品不良反应、用药错误和药品损害为用药风险的主要来源,采用教育、制度和督查并重的方法,不断强化防范用药风险的责任意识。     

Review of Reported Clinical Information System Adverse Events in US Food and Drug Administration Databases

BACKGROUND: The US FDA has been collecting information on medical devices involved in significant adverse advents since 1984. These reports have been used by researchers to advise clinicians on potential risks and complications of using these devices. OBJECTIVE: Research adverse events related to the use of Clinical Information Systems (CIS) as reported in FDA databases. METHODS: Three large, national, adverse event medical device databases were examined for reports pertaining to CIS. RESULTS: One hundred and twenty unique reports (from over 1.4 million reports) were found, representing 32 manufacturers. The manifestations of these adverse events included: missing or incorrect data, data displayed for the wrong patient, chaos during system downtime and system unavailable for use. Analysis of these reports illustrated events associated with system design, implementation, use, and support. CONCLUSION: The identified causes can be used by manufacturers to improve their products and by clinical facilities and providers to adjust their workflow and implementation processes appropriately. The small number of reports found indicates a need to raise awareness regarding publicly available tools for documenting problems with CIS and for additional reporting and dialog between manufacturers, organizations, and users.     

某地区4所医院护理不良事件发生情况调查与分析

目的：了解医院环境中护理不良事件的发生情况。方法：采用自制“护理不良事件调查表”对某地区4所医院内科、外科、ICU等临床科室的388名护士工作中发生护理不良事件情况进行调查。结果：病人所遭受的医源性损伤与护士遭受不良事件之间发生频率呈正相关关系,40岁以下护士、合同制护士和中专学历护士护理不良事件发生频率较高,ICU护士护理不良事件总体发生频率高于内、外科。结论：护理管理者应加强对高危科室和重点人群的管理,以减少或避免各类护理不良事件的发生。     

实施流程管理对提高血透室工作质量的探讨

目的:在血透室实施流程管理,提高工作质量,预防与控制医院感染,减少或避免医疗纠纷。方法:按照血透室质量管理标准对血透室的建筑布局、工作流程及管理程序进行规范。结果:实施血透室的流程管理后,血透室的布局实现了合理化,规范了血液净化的各项操作流程管理,提高了工作质量,减少了医院感染危险,有效规避了医疗风险,患者的综合满意度由2009年的94.5%提高至2011年的99.8%。结论:完善血透室的布局、规范相关工作流程、严格执行流程、规范化管理是预防与控制医院感染、规避医疗风险的重要环节。     

急诊危重患者院内安全转运的护理

目的：总结急诊危重患者院内安全转运的护理。方法：对2011年10月～2012年10月应用转运制度及流程对197例危重患者的院内转运情况进行回顾性分析。结果：共发生各类不良事件82起,其中35起（42．68％）是患者本身相关的不良事件,47起（57．32％）是由于仪器设备引起的相关不良事件,经过一系列护理措施的改进,降低了患者转运途中风险的发生,确保了转运患者的安全。结论：加强护理工作者的护理安全防范意识,提高专业知识,认真执行各项制度,是确保医疗安全、提升医疗质量的关键举措。     

Do medical inpatients who report poor service quality experience more adverse events and medical errors?

PURPOSE: Service quality deficiencies are common in health care. However, little is known about the relationship between service quality and the occurrence of adverse events and medical errors. We hypothesized that patients who reported poor service quality were at increased risk of experiencing adverse events and medical errors. SUBJECTS AND METHODS: Patients were interviewed during and after their admissions regarding problems experienced during the hospitalizations. We used this information to identify service quality deficiencies. We then performed a blinded, retrospective chart review to independently identify adverse events and errors. We used multivariable methods to analyze whether patients who reported service quality deficiencies (obtained by patient report) experienced any adverse event, close call, or low risk error (ascertained by chart review). RESULTS: The 228 participants (mean age 63 years, 37% male) reported 183 service quality deficiencies. Of the 52 incidents identified on chart review, patients experienced 34 adverse events, 11 close calls, and 7 low risk errors. The presence of any service quality deficiency more than doubled the odds of any adverse event, close call, or low risk error (adjusted odds ratio = 2.5; 95% confidence interval = 1.2-5.4). Service quality deficiencies involving poor coordination of care (adjusted odds ratio = 4.4; 95% confidence interval = 1.4-14.0) were associated with the occurrence of adverse events and medical errors. CONCLUSIONS: Patient-reported service quality deficiencies were associated with adverse events and medical errors. Patients who report service quality incidents may help to identify patient safety hazards.     

护士不良事件报告认知与态度现状及其影响因素

目的:调查我院护士对不良事件报告认知与态度的现状;探讨其影响因素,为完善护理不良事件报告系统提供依据。方法:选取我院495名护士进行调查。采用自行修订的"不良事件报告认知与态度问卷"进行调查。结果:①护士对不良事件的认知与态度的积极应答率为64.89%,总均分为(3.67±0.95)分,问卷5个维度按积极应答率的高低降序排列依次为执行意向、管理期望、科室文化、惩罚环境、报告认知。②年龄、护龄、职称与报告的认知和态度呈正相关(P<0.01)。③岗位、护龄是不良事件报告认知与态度的影响因素。④年龄、科室文化、惩罚环境、管理期望是不良事件执行意向的影响因素。结论:护士对不良事件报告的认知与态度是较正向的。年龄、护龄越大,职称、岗位越高,护士对不良事件报告的认知与态度越正向。岗位、护龄影响不良事件报告认知与态度。年龄、科室文化、惩罚环境、管理期望影响不良事件执行意向。建议医院针对目标群体的需求和特点,采取更具敏感性的干预策略;从系统的角度审视安全问题,开展系统化的安全管理,进一步完善不良事件报告系统,促进不良事件的报告行为。     

高危妊娠孕妇剖宫产术前心理状况及相关社会心理因素分析

目的：探讨与分析高危妊娠孕妇剖宫产术前心理状况,并了解相关社会心理因素.方法：选取2012年1月～2013年1月我院妇产科收治的150例高危妊娠孕妇为研究对象,根据其是否存在心理问题将其分为对照组87例与心理组63例.将两组患者的临床资料进行收集、统计,采用单因素及多因素分析影响高危妊娠孕妇剖宫产术前的心理因素.结果：本组150例高危妊娠孕妇中,SDS评分为（61.72±18.26）分,SAS评分为（59.61±16.49）分.高危妊娠孕妇剖宫产术前心理问题的发生与孕前思想准备、分娩恐惧、担心分娩安全、担心原有不良妊娠史、担心某些家族疾病史会影响到胎儿、分娩知识了解及待产准备等因素有关.Logistic多因素逐步回归分析显示,担心分娩安全是高危妊娠孕妇的独立危险因素,待产准备则为保护因素.结论：为了降低不良因素对高危妊娠孕妇的影响,高危妊娠孕妇在剖宫产术前需做好待产准备,并做好相关的健康指导,让孕妇对分娩有个正确的认识,降低孕妇对胎儿安全的担心.     

Safety on elective: a survey on safety advice and adverse events during electives

The risk of students contracting HIV on electives has received much coverage. Few data exist, however, on risks of other adverse events. Medical schools gave comprehensive advice on infectious disease but little on personal safety. There were no reported parenteral infections or deaths from infection, despite cases of malaria and one needle-stick injury. Accidents were responsible for six deaths and three serious injuries from just nine medical schools. A further student committed suicide after return to the UK. Personal violence and events related to the political situation of the elected country were also reported. This paper is based on a retrospective survey of elective convenors from UK medical schools examining advice given and adverse events. Accidents appear to pose significant risk to medical students on elective and there appears to be a lack of advice on personal safety issues. Further research should examine behaviours that put students at risk of accidents, and strategies that could prevent such events.