规范护理记录的探讨

护理记录是护理人员对患者的病情观察、实施护理措施和效果评价的原始文字记录，是护理文件中的精髓部分。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)将护理记录作为病案的重要组成部分，被列为举证的项目之一。目前临床护理人员严重缺编，在岗护理人员中低年资者较多情况下，如何规范护理记录，使护理记录内容满足法律、法规的要求和临     

加强护理记录书写提高护理质量

《医疗事故处理条例》及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》,对医疗市场提出了更高的要求。强化护士法制观念,提高护士整体素质,是保证护理记录质量的关键。护理人员应加强专业学习,树立法制观念;规范护理行为,严格执行护理记录原则。本文就在临床护理工作中如何提高护理记录内涵这一问题进行简述。     

护患纠纷防范初探

随着新的《条例》颁布实施,对医疗卫生行业从业的人员的要求更高了。护理记录在法律举证中的重要性更显得尤为突出了。所以在临床护理工作中如何正确防范医疗事故与护理纠纷的发生是目前护理人员十分关心亟待解决的问题,因而要求护理人员应从执法的高度提高对护理记录的认识,作为护理工作的重中之重。作为护理部在贯彻落实《条例》中要转变观念,观念的转变是关键,     

护理记录中值得注意的几个问题与建议

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）自2002年9月1日起开始实施以来，护理管理者在规范护理人员行为规范，完善护理记录方面做了大量的工作，护理人员对举证责任倒置、护理记录和整体护理病历的关系等问题有了一定的认识。2004年12月20日～2005年1月10日，沈阳军区卫生部组织相关人员，对所属20所驻军以上医院286份病历的护理记录质量进行检查。重点抽取2004年1月1日以来归档的死亡病历、重危抢救病历。     

护理记录中常见问题分析及对策

国务院颁布的《医疗事故处理条例》和江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则,进一步明确了临床护理记录的法律地位,工作中严格加强护理记录资料的管理与提高护理人员的认识非常重要而且非常紧迫。     

如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录．它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外，还具有法律依据的作用，随着国务院《医疗事故处理条例》的正式实施以及卫生部7个相关配套文件的出台如何书写符合要求的护理病历成为临床护理管理人员和临床护理人员工作的难点和重点，特别是（条例）第10条规定：“患者有权复印或者复印其一体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单”。     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

产科护理记录的改进和体会

产科护理记录是产科护士对孕妇及其新生儿在住院期间护理过程的客观记录，是产科病案的重要组成部分，是临床、科研、教学和法律依据的原始资料之一。2002年9月1日，卫生部颁布了新的《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》(试行)。为了适应新的医疗形式，寻找一种适应我国国情且符合法律要求的护理记录，避免传统护理记录的缺陷。我院妇产科护理人员根据以上两个文件和四川省卫生厅《关于护理     

外科护理文件缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。2002年《医疗事故处理条例》中明确了护理记录是病历重要组成部分,是患者有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷成为医患纠纷的一个特殊环节，     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

夜班护理工作中潜在的法律问题与防范

随着国家《医疗事故处理条例》的出台，护理人员及广大患者的维权意识逐步增强，对临床护理工作中潜在的一些法律问题的认识有所提高。夜班护理工作是临床护理工作的重要组成部分，有其独特的工作特点，现就夜班护理工作中可能茁现的潜在的法律问题及防范措施进行探讨，以供同行参考。     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

护理文书记录中潜在性法律问题及对策

《医疗事故处理条例》和相关医疗法规的出台和实施，使护理书作为举证材料在处理医疗纠纷时有着非常重要的作用，其记录要求客观、真实、及时、准确、完整。然而，目前临床工作中护理书记录并不完善。本人在护理书质控工作中，发现护理书记录中存在一些潜在性法律问题，本就如何解决这些问题进行探讨。     

加强管理 提高骨科护理记录书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高科室护理记录书写质量。