ICU脓毒血症患者接受连续肾脏替代治疗中抗凝剂使用后凝血功能的变化及护理

【摘要】 目的 探讨ICU脓毒血症患者接受连续肾脏替代治疗中枸橼酸钠体外局部抗凝后凝血功能的变化和护理重点。方法〓回顾性分析2012年3月至2015年6月符合本研究76例行CRRT治疗的ICU脓毒血症患者,40例患者采用枸橼酸钠抗凝(RCA),36例患者采用低分子肝素抗凝。对比两组患者治疗前和治疗后3天凝血功能、血气、生化、出血及滤器使用等指标变化。结果〓两组患者治疗后尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、乳酸(Lac)均明显降低(P<0.05),代谢性酸中毒纠正,但两组间比较无统计学差异;治疗后RCA组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板总数(PLT)无明显变化,而低分子肝素组PT、APTT明显延长,PLT数量减少,两组间比较具有统计学差异(P<0.05),同时,RCA组出血发生率明显减少,且滤器使用时间明显延长,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论〓枸橼酸钠体外局部抗凝连续肾脏替代治疗ICU脓毒血症对患者凝血功能无影响,同时能减少血小板的消耗、降低出血发生率、延长滤器使用寿命。     

自动局部枸橼酸抗凝连续肾脏替代治疗临床分析

目的:调查自动局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)持续肾脏替代治疗(continuous renal re-placement treatment,CRRT)患者临床资料以及CRRT技术参数,对比分析影响滤器及体外循环管路凝血的危险因素,为RCA方案优化提供数据支持...     

无肝素连续性静脉-静脉血液滤过在高危出血患者中的应用

目的探讨对高危出血倾向患者行无肝素连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的可能性。方法37例患者共行CVVH治疗75例次,分为观察组和对照组。观察组43例次,有高危出血倾向,采用无肝素抗凝;对照组32例次,采用低分子量肝素钙抗凝。回顾性分析2组相关临床指标。结果2组治疗后血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）均降低,差异有统计学意义（P〈0．05）,2组SCr、BUN下降率均无统计学差异（P〉O．05）;观察组治疗前、后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）差异无统计学意义（P〉0．05）,对照组治疗后PT、APTT较治疗前延长,差异有统计学意义（P〈0．05）;观察组有凝血功能障碍的患者管路和滤器使用寿命与对照组无统计学差异（P〉0．05）,观察组无凝血功能障碍的患者管路和滤器使用寿命短于对照组,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论无肝素抗凝技术用于高危出血倾向患者的CVVH治疗疗效肯定,并无增加出血的风险。     

枸橼酸抗凝在血液透析中的应用

目的：研究局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation,RCA）在血液透析中的安全性,解决高危出血倾向血液透析中的抗凝问题.方法：选择有高危出血倾向的透析患者37例,透析中用枸橼酸抗凝,输入速度为51 mmol/h,血流量200～230 ml/min.所用透析液的钠离子为135 mmol/L,钙离子1.5 mmol/L,碱基32～34 mmol/L.分别在透析前与透析1 h、2 h、4 h及结束时监测患者透析管路动静脉端全血活化凝血时间（WBACT）、血pH、剩余碱（BE）及血清总钙水平,并记录治疗中的不良反应及体外循环凝血情况.结果：37例患者共行420次透析.透析管路静脉端WBACT较动脉端明显延长,P＜0.001.透析后酸中毒纠正,无碱中毒发生,pH、BE与透析前比较,P＜0.05.透析前后血钙变化无统计学意义.透析器的血室容积下降率均＜20%,无1例发生严重的出血或透析途中凝血现象.结论：RCA具有良好的局部抗凝效果,是解决高危出血倾向患者透析抗凝的理想选择.     

枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液在高危出血患者连续性血液净化中的应用

目的 研究商品化枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液A(ACD-A液)应用于急性肾衰竭伴出血倾向高危患者连续性血液净化(CBP)抗凝的疗效及安全性。方法 12例伴出血或出血倾向患者行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，分为局部枸橼酸抗凝(RCA)组和对照组。RCA组共38例次，应用ACD-A液为抗凝剂自滤器前输入；于血路管的静脉侧补充10%葡萄糖酸钙。ACD-A液及钙剂输入速度根据血清及滤器后离子钙(iCa2+)水平调整以维持滤器后iCa2+ 0.30~0.40 mmol /L ，血清iCa2+ 0.9~1.2 mmol/L。对照组应用小剂量低分子肝素钠(1700~2500 IU，每12~24 h 1次)或不使用抗凝剂。比较两组血滤器使用时间；监测RCA组治疗前后血浆凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)、酸碱变化及血清iCa2+、钠离子(Na+)水平。 结果 RCA组和对照组CBP总治疗时间分别为1192.5 h、596 h，各使用血滤器62个、42个。24 h和48 h血滤器的可使用率分别为:RCA组65.3%和24.5%；对照组14.5%和0。达使用终点的血滤器平均寿命，RCA组显著长于对照组[(29.4±21.0)(1.5~71.5)h比(14.2±8.2)(4.5~40)h，P < 0.01]。ACD-A抗凝治疗中，血PT、APTT、pH、碱剩余、iCa2+ 、Na+水平较治疗前基本保持不变；无1例次出血加重或新发出血、无1例次诱发肢体抽搐。结论 ACD-A液抗凝剂在有效监测的情况下，应用于伴出血倾向患者的CBP，是一种简便易行、安全有效的方法，有一定的临床应用及推广价值。     

体外循环心脏直视术后连续性肾脏替代治疗中不同抗凝方案对凝血机能的影响

目的研究局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)、低分子肝素抗凝(low molecular weight heparin,LMWH)和无抗凝在体外循环心脏术后连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)中对患者凝血机能的影响。方法回顾性分析2014年1月至2016年12月期间146例体外循环心脏直视术后行CRRT患者的临床资料。其中男98例、女48例,年龄(60.51±14.29)岁。根据抗凝方式将患者分为LMWH组、RCA组和无抗凝组,比较三组患者治疗前后常规凝血指标、血小板计数、最大血栓振幅(maximum amplitude,MA)以及管路使用寿命及输血情况。结果筛选出术后应用CRRT 354例次,其中LMWH抗凝152次,RCA 160次,无抗凝42次,三组CRRT运行时间差异有统计学意义(P=0.027)。多重比较显示RCA组的CRRT运行时间明显长于无抗凝组[34.50(14.00,86.00)h vs.15.00(12.00,50.88)h,P=0.033]。再次筛选出连续应用同一抗凝方案超过24 h的CRRT 155例次,分析比较CRRT开始前和运行24 h后的凝血指标及其差值,单因素方差分析显示三组间α角度(Angle)、最大血栓振幅(maximum amplitude,MA)的CRRT前后差值差异有统计学意义(P=0.004、0.000),多重比较显示RCA组Angle及MA在CRRT前后变化差值与LMWH组的差异有统计意义(P=0.004、0.000)。三组新鲜冰冻血浆、血小板输注人次及输注量差异无统计学意义。结论体外循环术后CRRT治疗采用局部RCA是一种能够延长CRRT运行时间、对患者凝血机能影响小的有效抗凝方案。     

枸橼酸抗凝在乳酸酸中毒患者连续性肾脏替代治疗中的应用价值

目的研究局部枸橼酸抗凝与低分子肝素抗凝在乳酸酸中毒患者连续性肾脏替代治疗中的效果及安全性。方法收集2017年5月至2018年7月于南阳市中心医院行连续性肾脏替代治疗的55例乳酸酸中毒患者,其中枸橼酸组(观察组)42例,低分子肝素组13例(对照组)。比较两组患者治疗前后血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血清钙(Ca~(2+))、pH、血清乳酸(Lac)、碳酸氢根(HCO_3~-)、碱剩余(BE)、离子钠(iNa~+)、离子钙(iCa~(2+))水平的变化,并比较两组患者的滤器使用寿命和凝血发生情况。结果观察组患者治疗后8 h时Lac下降幅度显著大于对照组(P0.05);对照组患者治疗后APTT较治疗前时间延长,PLT值明显低于观察组,差异有统计学意义(P0.05);两组间其余实验室指标比较,差异无统计学意义(P0.05)。观察组体外循环凝血率显著低于低分子肝素组,滤器使用寿命明显长于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)。结论枸橼酸抗凝在乳酸酸中毒患者体内可以起到一定的酸碱缓冲作用,降低乳酸效果明显,纠正酸中毒,可提高患者生存率,并减少出血风险,延长滤器寿命。     

改良连续静-静脉血液滤过中局部枸橼酸抗凝的应用

目的探讨应用局部枸橼酸抗凝法（RCA）对高危出血倾向患者行改良连续性静-静脉血液滤过（CVVH）治疗的可行性和安全性。方法将19例（68例次）具有高危出血倾向行CVVH治疗的患者随机分为观察组（34例次）和对照组（34例次）。对照组采用传统无肝素生理盐水冲洗法，观察组采用体外局部枸橼酸抗凝法。比较两组患者的出血情况、治疗时间、实际超滤量、各种生化指标及体外循环凝血情况。结果两组透析器凝血、静脉壶凝血情况、治疗前后血肌酐、尿素氮以及治疗时间和实际超滤量比较，差异有显著性意义（P〈0．05，P〈0．01）；观察组治疗前后血清游离钙、钠、碳酸氢根浓度及体外活化凝血时间（ACT）比较，差异无显著性意义（均P〉0．05）；68例次治疗过程中无1例次发生体外循环凝血，19例患者无1例诱发或加重出血，均未发生并发症。结论应用局部枸橼酸抗凝法对高危出血倾向患者行CVVH治疗安全有效，护理中需注意监测患者各项指标，保证治疗的顺利进行。     

Application of modified heparin-free anticoagulation to patients at high risk of hemorrhage and receiving continuous venovenous hemofiltration

目的 探讨改良式无肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)应用中的可行性和安全性.方法 采用自身对照法将36例具有高危出血倾向行无肝素CVVH治疗的患者按治疗单、双日分为观察组、对照组.对照组采用传统无肝素抗凝治疗64例次,观察组采用改良式无肝素抗凝治疗64例次.比较两组患者治疗前后临床指标变化、体外循环凝血及治疗后出血并发症情况.结果 治疗前、后两组Hb、PT、APTT组内比较,差异无统计学意义(均P＞0.05),而PLT和Fbg治疗前后比较,差异有统计学意义(均P＜0.05).两组间Hb、PT、APTT、PLT、Fbg比较,差异无统计学意义(均P＞0.05).两组滤器和静脉壶凝血情况比较,差异有统计学意义(均P＜0.01).两组无一例诱发或加重出血.结论 对高危出血倾向患者行改良式无肝素CVVH治疗能起到安全有效的抗凝效果,还可降低滤器和静脉壶凝血发生率.     

局部枸橼酸抗凝血液透析在高危出血患者中的应用

目的 研究解决高危出血患者血液透析的抗凝方法局部枸橼酸抗凝(RCA)在临床的应用和疗效。方法 采用1.6mol/L的枸橼酸钠、空心纤维透析器和普通合碳酸氢盐透析液,观察RCA透析对患者出血、体外循环凝血、血游离钙(Ca~(2 ))、总钙(Ca)、K~ 、Na~ 、pH、HCO_3~-、Scr、BUN及血清枸橼酸浓度的影响。结果 23例急、慢性肾衰患者共行72例次RCA透析,其中17例高危出血患者64例次,未见有引起或加重出血者。透析器及管路未见发生严重凝血现象,无明显电解质、酸碱平衡紊乱症状。透析后血清枸橼酸浓度为0.9324±0.3623mmol/L。结论 RCA透析安全、有效、简便,尤其适用于高危出血患者。     

改良式无肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性血液滤过中的应用

目的探讨改良式无肝素抗凝在高危出血倾向患者连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)应用中的可行性和安全性。方法采用自身对照法将36例具有高危出血倾向行无肝素CVVH治疗的患者按治疗单、双日分为观察组、对照组。对照组采用传统无肝素抗凝治疗64例次,观察组采用改良式无肝素抗凝治疗64例次。比较两组患者治疗前后临床指标变化、体外循环凝血及治疗后出血并发症情况。结果治疗前、后两组Hb、PT、APTT组内比较,差异无统计学意义(均P>0.05),而PLT和Fbg治疗前后比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。两组间Hb、PT、APTT、PLT、Fbg比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。两组滤器和静脉壶凝血情况比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。两组无一例诱发或加重出血。结论对高危出血倾向患者行改良式无肝素CVVH治疗能起到安全有效的抗凝效果,还可降低滤器和静脉壶凝血发生率。     

局部枸橼酸抗凝在高危出血风险血液透析患者中的应用

目的探索局部枸橼酸抗凝(RCA)在高危出血风险的血液透析(HD)患者中应用的效果以及安全性。方法纳入武汉大学人民医院肾内科以及宜城市人民医院肾病内科中具有高危出血风险的HD患者20例,采用4%枸橼酸钠局部抗凝进行HD治疗,搜集并比较患者透析前后血钾、血清游离钙、总钙、血钠、血氯、p H值、血肌酐、尿素氮、透析2 h滤器末端钙离子浓度,激活凝血时间等的变化,并观察患者透析过程中出血、体外循环的凝血情况、不良反应(口唇发麻,肢体抽搐,肌痉挛)等情况。结果20例患者总共完成70例次H D,透析时间均为4 h。透析后血钾、血肌酐、尿素氮较透析前下降,有统计学意义(P0.05),透析2 h时滤器末端钙离子浓度为(0.58±0.20)m m ol/L;透析后p H值、激活凝血时间、血氯、血清游离钙、总钙、血钠与透析前比较差异无统计学意义(P0.05)。其余患者均成功转为低分子肝素透析(95%)。无透析中出血或原有出血加重的情况,其中有3例次I级凝血,发生率为4.3%。4例患者出现低钙表现,发生率为20%;1例脑出血患者因脑疝加重放弃治疗(5%)。结论局部枸橼酸抗凝对于高危出血风险的HD患者疗效显著,具有较好的安全性,使用过程中注意监测血钙。     

重症患者无肝素CRRT中滤器凝血的高危因素分析

目的:通过分析影响ICU内重症患者无肝素CRRT中滤器凝血的影响因素,筛选与其相关的高危因素。方法:回顾性分析2014年03月~2016年03月在山西大医院重症医学科内行无肝素CRRT的患者资料,共计109例次,根据滤器使用寿命情况将其分为甲、乙两组,滤器寿命〈24 h的为甲组(82例),滤器寿命≥24 h的为乙组(27例),比较两组CRRT患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时问(APTT)、血小板功能(PF)、凝血速率(CR)、红细胞压积(HCT)、离子钙浓度,并对上述各项指标进行多因素线性回归分析。结果:两组患者PT、APTT、血小板功能、HCT和血小板水平比较,差异均无统计学意义(P均 0. 05);甲组患者CR与血清离子钙浓度显著高于乙组(P均0. 05)。结论:无肝素CRRT体外循环滤器凝血高危因素与CR值、离子钙浓度显著相关。     

局部枸橼酸抗凝在血液净化领域中的应用进展

近年来,局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation,RCA）在血液净化领域得到广泛应用,对于存在出血高危风险及活动性出血的患者有其独特优势。本文回顾分析近年来国内外RCA在临床血液净化领域中的应用,其抗凝安全、有效,与全身性抗凝相比RCA可以延长滤器寿命、减少出血并发症,适宜在临床...     

改良连续静-静脉血液滤过中局部枸橼酸抗凝的应用

目的探讨应用局部枸橼酸抗凝法(RCA)对高危出血倾向患者行改良连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗的可行性和安全性.方法将19例(68例次)具有高危出血倾向行CVVH治疗的患者随机分为观察组(34例次)和对照组(34例次).对照组采用传统无肝素生理盐水冲洗法,观察组采用体外局部枸橼酸抗凝法.比较两组患者的出血情况、治疗时间、实际超滤量、各种生化指标及体外循环凝血情况.结果两组透析器凝血、静脉壶凝血情况、治疗前后血肌酐、尿素氮以及治疗时间和实际超滤量比较,差异有显著性意义(P<0.05,P<0.01);观察组治疗前后血清游离钙、钠、碳酸氢根浓度及体外活化凝血时间(ACT)比较,差异无显著性意义(均P>0.05);68例次治疗过程中无1例次发生体外循环凝血,19例患者无1例诱发或加重出血,均未发生并发症.结论应用局部枸橼酸抗凝法对高危出血倾向患者行CVVH治疗安全有效,护理中需注意监测患者各项指标,保证治疗的顺利进行.     

简化法局部枸橼酸与阿加曲班抗凝在高危出血风险血液透析患者中的对比观察

目的观察简化法局部枸橼酸抗凝(simplified-regional citrate anticoagulation,S-RCA)与小剂量阿加曲班(Argatroban)抗凝在高危出血风险维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中的抗凝效果。方法选取空军特色医学中心血液净化中心2017年2月至2019年5月具有活动性出血或出血倾向的32例血液透析患者,随机分为S-RCA组(A组),阿加曲班组(B组)。A组在体外循环管路起始端持续泵入4%枸橼酸至透析结束,静脉壶不追加枸橼酸,静脉回路不补钙,B组在滤器前持续泵入小剂量阿加曲班(0.69μg·kg~(-1)·min~(-1))至透析结束,两组均使用含钙(1.5 mmol/L)透析液。观察透析充分性、滤器和静脉壶抗凝有效率、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)及滤器前后游离钙(iCa~(2+))变化,记录不良反应及出血事件。结果 (1)两组患者均顺利完成4 h血液透析治疗,两组透析充分性Kt/v无明显差异(1.33±0.16 vs 1.26±0.06,P=0.129)。(2)A组与B组滤器抗凝有效率无统计学差异(P=0.600),静脉壶抗凝有效率A组优于B组(93.75%vs 56.25%,P=0.037)。(3)B组透析后APTT较A组明显延长(40.4±8.2 vs 28.8±1.6,P0.001),B组透析2h滤器前、后及透析后APTT较同组透析前均延长(40.0±4.8 vs 39.8±7.2,40.4±8.2 vs 30.7±1.8,P均为0.01),B组透析后1 h APTT较透析前仍延长(38.8±7.4 vs 30.7±1.8,P=0.003)。(4)A组透析后iCa~(2+)略高于HD前(1.13±0.06 vs 1.06±0.10,P=0.012),虽略升高,但仍处于正常范围内。(5)A组出现1例口唇麻木,经调整枸橼酸流速和补钙治疗后好转,B组出现1例皮下瘀斑,后自行好转,无明显新发出血或原有出血加重。结论对于高危出血风险MHD患者,S-RCA优于小剂量阿加曲班法,较常用的两段法局部枸橼酸抗凝更具优势。     

高危出血患者无肝素抗凝连续性肾替代治疗的护理

目的探讨高危出血患者无肝素抗凝连续肾替代治疗（CRRT）的护理。方法对32例高危出血患者采用无肝素抗凝法行CRRT治疗120例次。治疗过程严密观察病情变化，保证血管通路通畅，严密监测动脉压、滤前压、静脉压及跨膜压的变化．预防感染等。结果32例患者无1例出现透析相关性出血，透析器寿命4-35（9．3±3．7）h，经更换滤器及血管路后患者均顺利完成治疗。结论高危出血患者行无肝素抗凝CRRT治疗，既能达到有效的抗凝效果，亦可减少抗凝剂引起的不良反应；有效的护理手段是完成治疗的保障。     

无抗凝血液滤过用于不同原因高危出血倾向患者的研究

目的:研究不同原因的高危出血倾向患者在实施无抗凝连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)时,滤器使用寿命和溶质清除效果的差异。方法:按照高危出血倾向的不同原因,将无抗凝CVVH治疗的118例次患者分为低凝组(n=58)和出血组(n=60),比较CVVH治疗前后两组间血ΔScr、ΔBUN和滤器使用寿命的差异。结果:出血组滤器使用寿命(17.5±11.2)h,低于低凝组(35.8±15.8)h,差异具有统计学意义。滤器使用寿命12 h的比例在低凝组、出血组分别是72.4%、38.3%,滤器使用寿命24 h的比例在低凝组、出血组分别是43.1%、16.7%,其差异均具有统计学意义。出血组ΔScr(74.5±32.2)μmol/L、ΔBUN(7.0±2.8)mmol/L,低于低凝组(167.0±100.5)μmol/L、(11.1±4.9)mmol/L,其差异均具有统计学意义。结论:无抗凝CVVH可应用于因凝血功能障碍或血小板减少导致的高危出血倾向患者,不建议用于活动性出血或外科术后的高危出血倾向患者。     

ICU患者持续性肾脏替代治疗非计划性下机相关因素的研究

目的探讨ICU患者持续性肾脏替代治疗(CRRT)不同时段非计划性下机的相关影响因素,为临床CRRT患者的科学管理提供依据。方法采用便利抽样法,选取2015年6月至2016年6月行CRRT的107例患者,统计CRRT非计划性下机例次,并分析相关因素。结果107例患者共行CRRT 408例次,其中非计划性下机304例次,发生率74.51%,CRRT非计划性下机的时间为(24.41±11.50)h。其中24h内下机172例次(56.58%),其受血泵速度、PT值、血小板值影响;超过24h无明确诱因下机132例次(43.42%),其受血泵速度、APTT值、抗凝方式、PT值及血小板值影响。结论 CRRT非计划性下机多发生在24h内,24h内非计划性下机与血流速、PT值、血小板值有关,同时与医护人员的操作密切相关;超过24h非计划性下机与血流速、APTT值、抗凝方式、PT值、血小板值有关。ICU科室应加强相关制度制定及医护人员专科培训,提高CRRT相关操作能力与知识水平,排除和及时处理各种报警,避免体外循环凝血,保证中心静脉留置导管的通畅。     

乌司他丁对脓毒症患者临床治疗分析

目的 观察乌司他丁对脓毒症患者的治疗效果.方法符合标准的96位患者随机分为治疗组和对照组,均按〈2008年国际严重脓毒血症和感染性休克治疗指南＆gt;治疗,其中治疗组加用乌司他丁,两组患者治疗前及治疗后第7天分别检测PLT、PT、APTT、FIB,同时分别于1、3、5及7天检测BUN、Cre,并观察7天内两组患者发生肾损害的比例和需要连续肾替代治疗的比例,及机械通气时间、ICU住院时间、30天生存率.结果治疗组PLT及FIB均升高,PT和APTT均缩短（P＜0.05）,血Cre、第3天血BUN下降（P＜0.05）,而第5、7天时血BUN无显著下降（P＜0.05）,总体发生肾功能损害减少（P＜0.05）,需要CRRT治疗有降低,但无显著下降（P＞0.05）,同时患者机械通气时间及ICU住院时间均少于对照组,并且具有较好的近期生存率 （P＜0.05）.结论乌司他丁可改善脓毒症患者凝血功能、减轻肾功能损害、改善患者预后.