手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单,这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定[1]。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定[2]。护理记录作为法律文书具有了法律效力,这是中国护理发展史上的大变革,也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析,深入探讨。我院自2003年起按照《病历书写规范》书写护理记录。实践中我深深体会到了写好护理记录不仅可以规范护理行为,提高医院护理水平,还有助于培养护士实事求是的…     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

改进手术护理记录单的实践

在以往的手术室护理工作中．手术护理记录单仅限于单纯的手术器械记录。而对手术病人的术中护理无任何记录，且不进入病历。给临床工作带来纠纷隐患，随着《医疗事故处理条例》的实施，使我们认识到护理文书的规范化、标准化、法制化是提高护理质量、避免医患纠纷的关键。为此，在改进手术护理记录单方面做了有益的尝试。现将一年来的实践经验介绍如下。     

护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策

自2002年9月起由国务院令第351号颁布的《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权复印自己的医疗档案。以往各个医院都在实施整体护理，对危重病人的护理记录很重视，但护理病历很少进入归档病历。由于无一般护理记录单的统一规定，记录也不够客观，一旦涉及医疗纠纷，护理上举证困难。随着医疗法规的日趋完善，病人的自我保护、自我维权意识逐步加强，必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念，防患于未然，保障病人的生命健康权，维护自身的合法权益。为此，就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后，手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一，也就意味着手术护理记录中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。     

介绍一种手术护理记录单

手术护理记录是巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时厦时完成。手术护理记录单的记录完善了手术室护理制度，杜绝了医疗缺陷，防止医疗差错事故的发生。现将我院自行设计的手术护理记录单介绍如下。     

术中物品清点记录缺陷分析及对策

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分共同构成一个整体。在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求，手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。其记录内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。尤其是术中器械、敷料数量清点核对记录的准确性、完整性，在医疗事故处理中会作为护患双方举证依据，对维护护患双方的权益有着极其重要的意义。     

手术护理记录单的设计与应用

由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十三条中规定：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。根据上述规定，我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录，将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸，见表1和表2。     

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用。[方法]依据2003年《广东省病历书写规范》和2009年广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用。[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全。[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全。     

ICU重症记录单的专科化设计与应用

目的设计专科化的ICU重症记录单,评价其应用效果。方法根据我院6个专科ICU的学科特点和护理重点,设计突出专科的ICU重症记录单,按照《病历书写基本规范》的要求,制订重症护理记录书写评价标准,对修改前后的危重患者记录书写质量进行评分比较。结果经过一年的临床应用,除儿科ICU外,其余5个专科ICU的危重患者记录单书写质量明显提高,ICU医生对护理工作的满意度也较使用前显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论新设计的ICU重症记录单能够更为完整、准确、真实地记录患者病情变化及其诊疗经过;减少工作量,节省记录时间和节约成本,同时,有助于护理人员专科能力的提升和护理质量持续改进。     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

医院船伤员手术护理记录单的设计

在以往的海战救护中，医疗记录一直沿用古老的战伤病历，更没有专门用于海上护理工作所需的手术护理记录单等一系列护理文书，使符合海上救护理念的现代护理记录一直处于空白，更使海上护理工作滞后于海战救护的需要。为更好地完成战时伤员手术记录的时效性、完整性、准确性、延续性，组织专家组经多年研究海上救护手术护理工作的特点和规律，特设计了《医院船手术护理记录单》，经过海上演练反复实践、论证、专家指点修改，效果良好，现报道如下。     

手术护理记录单的设计与应用

为了科学、简明、真实地记录手术护理过程，依据《病历书写基本规范（试行）》，我们设计了一套手术护理记录单。现介绍如下。