特殊人群慢性乙型肝炎抗病毒治疗研究进展

<正>近年来,随着慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗研究的不断进展和相关指南的更新,普通人群CHB的抗病毒治疗已越来越规范化。然而由于循证医学证据不足,各指南相关推荐的证据级别较低,特殊人群CHB患者的抗病毒治疗已成为临床治疗的难点和研究的热点。现就特殊人群CHB的治疗最新研究成果综述如下。慢性HBV感染是全球性的公共卫生问题,2014年WHO     

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2012年欧洲肝病研究学会年会于2012年4月18—22日在西班牙巴塞罗那召开,同期发布了新版慢性乙型肝炎防治指南,该指南对慢性乙型肝炎治疗前评估、治疗目标、适应证、治疗终点、疗效监测、对治疗失败的处理及特殊人群的抗病毒治疗等提出了指导性意见,并详细介绍了治疗乙型肝炎的新药-替诺福韦应用的适应证,强调了对乙型肝炎病毒(HBV)与丁型肝炎病毒(HDV)联合感染的抗病毒治疗。     

《2024年世界卫生组织慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南》推荐意见要点

2024年3月世界卫生组织（WHO）发布了最新版《慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南》。该指南在以下方面进行了更新：扩大并简化慢性乙型肝炎治疗适应证,增加可选的抗病毒治疗方案,扩大抗病毒治疗预防母婴传播的适应证,提高乙型肝炎病毒诊断,增加合并丁型肝炎病毒的检测等。本文对指南中的推荐意见进行归纳及摘译。     

关于降低慢性乙型肝炎病毒感染者抗病毒治疗丙氨酸转氨酶阈值的探讨

由于血清丙氨酸转氨酶(ALT)水平可反映肝细胞损伤情况, 且与慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者的预后密切相关, 国内外慢性乙型肝炎(CHB)管理指南均将ALT水平作为患者是否应启动抗病毒治疗的重要指标。我国现行《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]建议, 慢性HBV感染者启动抗病毒治疗的ALT阈值为≥1×正常值上限(ULN, 排除其他原因), 但并未明确规定ALT ULN参考值。除缺乏统一标准外, 我国临床实践中启动抗病毒治疗的ALT阈值多为40～64 U/L不等, 远高于部分国际权威CHB指南推荐的ALT阈值, 不利于我国慢性HBV感染者的管理。     

乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理

一、背景 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝硬化的重要原因。研究显示,有效抑制HBV复制可改善肝纤维化[1-2],延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展,防止失代偿期患者病情进一步恶化,减少门静脉高压及相关并发症发生[3-6],延长生存期[3-4]。因此,有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义[7],也是目前HBV相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。近年来,我国、亚太地区、欧洲和美国肝病学会更新的慢性乙型肝炎诊治指南或共识,都明确指出应该给予HBV相关肝硬化患者积极、有效的抗病毒治疗。然而目前各国指南或共识中提出的抗病毒治疗意见比较简单,难以完全满足临床实践的需求。     

《慢性乙型肝炎防治指南》(2015更新版)要点解读

本文对2015年版与2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》在临床诊断指标的变化、抗病毒治疗策略的调整以及特殊患者治疗推荐意见方面进行要点分析和解读,以期能更好地理解新版指南,指导临床实践。     

2010版《慢性乙型肝炎防治指南》解读——抗病毒治疗的现状与前瞻

中华医学会肝病学分会和感染病分会于2010年12月10日发布了2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》。新版指南根据近年来国内外HBV病原学、流行病学以及临床研究的进展,对2005年版指南做了多处更新。为帮助广大临床医生更好的理解本指南,本文对其中部分热点问题进行介绍。     

慢性乙型肝炎抗病毒治疗与疾病长期预后——慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）更新要点解读

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）引起的慢性进展性疾病，如 果没有得到及时有效的抗病毒治疗，最终将进展为肝硬化或肝细胞癌。为了实现世界卫生组织提出的“2030年消除 病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，2019年中华医学会感染病学分会和肝病学分会组织专家对我国CHB防 治指南进行了更新，为临床上对其进行预防、诊断和治疗提供了重要依据。文章将结合CHB抗病毒治疗与疾病长期 预后的关系，对指南中抗病毒治疗目标、治疗适应证选择、药物选择、治疗疗程及特殊人群治疗等方面进行解读。     

丙型肝炎防治指南2015年更新版解读

2015 年中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内专家对丙型肝炎防治指南进行了修订,新版指南从流 行病学、实验室检测、抗病毒治疗目标及药物推荐、疗效评估、特殊人群抗病毒治疗等方面进行了更新和阐述,文章 对新指南中重要的更新内容及要点进行解读,以供临床医生在实际工作中参考和应用。     

慢性HBV感染合并非酒精性脂肪性肝病:抗病毒治疗面临的问题

随着非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率的增加,慢性HBV感染合并NAFLD在临床实践中变得越来越普遍。在ALT升高的情况下,确定潜在原因并及时实施有效干预可降低疾病进展为肝硬化和肝细胞癌的风险。然而,国内外指南尚缺乏对慢性HBV感染合并NAFLD患者的临床管理建议。回顾了慢性乙型肝炎和NAFLD的新近指南,探讨合并NAFLD对慢性HBV感染者抗病毒治疗适应证、临床疗效和长期预后的影响,为这类患者的临床管理提供借鉴。     

慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗指南的比较和解读

亚太肝脏学会（APASL）、欧洲肝脏学会（EASL）及美国肝脏病学会（AASLD）先后制定和更新了慢性乙型肝炎抗病毒治疗的共识和指南。我国也于2005年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南》,慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会于2010年制定了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。其中大多数认识基本一致,治疗建议略有不同。亚太肝脏学会的指南和我国的指南更切合我国国情。现仅就当前主要的慢性乙型肝炎临床指南以及我国《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》的治疗建议进行比较和解读。     

《丙型肝炎防治指南(2022年版)》解读：特殊人群抗病毒治疗

中华医学会肝病学分会和感染病学分会于 2022年组织国内专家对丙型肝炎防治指南进行更新，新版指南从流行病学、人群的筛查与预防、实验室检测、诊断流程和治疗方案的简化、特殊人群抗病毒治疗等方面进行了更新。本文拟对新指南中未明确提及的特殊人群包括孕妇和肝细胞癌患者的治疗及尚需解决的问题进行解读，以供临床医生在实际工作中参考与借鉴。     

慢性HBV感染者免疫耐受期自然转归相关影响因素的研究进展

在慢性HBV感染自然史中,免疫耐受期是疾病发展的早期阶段,对疾病的监测及治疗起决定性作用。国内外最新慢性乙型肝炎指南对于免疫耐受期患者一致建议是定期随访,不予抗病毒治疗。虽然处于慢性HBV者感染免疫耐受期的患者预后一般是良好的,但也有进展为肝硬化、肝细胞癌以及肝功能失代偿等终末期肝病的风险。通过对影响慢性HBV感染者免疫耐受期的自然转归相关因素进行论述,为尽早帮助临床判断该期患者的病情趋势,确定启动抗病毒治疗的最佳时机及个体化管理提供理论依据。     

阿德福韦酯(贺维力)治疗慢性乙型肝炎进展

据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒(HBV),其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[1].我国属HBV感染高流行区,自1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理以来,一般人群的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率已经有所下降,但未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率仍然高达9.51%[2].因为HBV是慢性HBV感染者发生肝硬化、肝癌的主要因素,所以,近几年发布的美国肝病学会<慢性乙型肝炎治疗指南>,欧洲肝病学会<乙型肝炎处理的共识>、亚太地区的<亚太慢性乙型肝炎共识,2005年更新>以及我国的<慢性乙型肝炎防治指南>均提出了抗病毒治疗的重要性.目前在我国临床上应用慢性乙型肝炎的抗病毒治疗药物主要有2类,一类是o-干扰素类,另一类是核苷(酸)类似物.前者包括常规干扰素和聚乙二醇干扰素,后者主要为拉米夫定(lamivudine,LAM)和阿德福韦(adefovir dipivoxil,ADV),新近又批准恩替卡韦(entecavir,ETV)的上市.该文主要综述了近来ADV(贺维力)临床研究的结果.     

2012年亚太肝病学会慢性乙型肝炎治疗指南解读

在对乙型肝炎病毒(HBV)感染的深入研究和新的抗病毒药物治疗研究的基础上,2012年亚太肝病学会(APASL)对慢性乙型肝炎防治指南进行了更新。本文对指南推荐意见中关于治疗前评估、治疗的目标和治疗终点以及抗病毒药物的应用策略,包括怎样选择药物及治疗监测、如何停药、如何治疗肝硬化及失代偿的患者、如何防止肝移植患者的复发、如何治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)和(或)丙型肝炎病毒(HCV)与HBV重叠感染的患者、如何治疗妊娠患者及如何治疗应用免疫抑制剂及化疗药物的患者等进行解读。     

ALT正常慢性HBV感染者不宜“全员治疗”

正在我国,不符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》~([1])治疗适应证的慢性HBV感染者(通常指ALT持续正常的慢性HBV感染人群,即"灰区"人群)数量仍不少。是否应对这部分人群进行抗病毒治疗和"全员治疗",一直是尚待解决的问题或争议的热点。部分学者主张只要HBV DNA阳性便应积极抗病毒治疗。但大部分学者仍秉持谨慎、选择性抗病毒治疗原则。     

新型血清学指标在评估转氨酶正常的慢性HBV感染者肝病进展中的作用

抗病毒治疗是国内外慢性乙型肝炎管理指南中改善预后的基础治疗措施。但对于转氨酶正常的慢性HBV感染者，准确评价肝炎进展程度，筛选合适的需要抗病毒的患者成为临床难题。为了能够客观、准确的评价此类患者肝脏炎症活动程度，除了开展传统的肝组织活检外，越来越多的无创评估指标被人们所关注。本文将近年来研究中发现的能够反映正常转氨酶水平的慢性HBV感染者肝脏炎症和/或纤维化程度的新型血清学指标进行综述，希望为此类患者抗病毒决策提供参考。     

慢性乙型肝炎抗病毒应提倡分级治疗

我国对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗,在上个世纪开展较少,缺乏疗效总结和循证医学的结论[1].真正的抗病毒治疗始于本世纪初,即从拉米夫定1999年在我国上市以后[2].至2005年12月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》,对抗病毒治疗的推广起到了里程碑的作用.在《指南》中,我国的肝病专家达成一个共识,即只要具备抗病毒治疗的适应证,有条件的均应进行抗病毒治疗[3].2010年新版《慢性乙型肝炎防治指南》对于抗病毒治疗的意见也基本一致.     

《2018年美国肝病学会乙型肝炎指导:慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗(更新)》摘译

2018年美国肝病学会（AASLD）的乙型肝炎指导旨在补充2016年AASLD的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。2018年AASLD的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是,2018年指导未行系统评价,     

慢性乙型肝炎抗病毒治疗若干热点

我国新版《指南》(2010版)慢性乙型肝炎(CHB)治疗的总体目标:"最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓或减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活的时间."[1 ]删去了2005年版现阶段难以实现的"清除HBV","阻止疾病进展"的目标,体现出新版指南更为客观、现实.对于CHB患者,抗病毒治疗是关键措施,己取得了国内外各大CHB防治指南共识.干扰素治疗CHB已有20余年,1998年第一个用于治疗CHB核苷类药物拉米夫定(lamivudine,LAM)的问世以及随后陆续研发上市的阿德福韦( adefovir dipivoxil,ADV)、恩替卡韦(entecavir,ETV)、聚乙二醇干扰素( PEG-IFNα)、替比夫定(telbivudine,LDT)和替诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate,TDF,我国尚未上市),CHB抗病毒治疗取得了很大进展,成百万CHB患者得到了救治,在抗病毒治疗过程中积累了许多治疗经验,发表了大量长期随访研究资料,同时也发现许多问题和挑战,如药物选择、提高免疫控制、优化治疗、耐药管理、停药复发再治疗等问题.