内镜下胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室治疗方式的选择

目的 探讨内镜下胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室治疗方式的选择.方法 对143例胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者分别运用内镜下乳头括约肌切开术（EST）、乳头扩张术（EPBD）和乳头括约肌切开术联合乳头扩张术（EST＋EPBD）,并辅以取石篮、取石球囊、鼻胆管和碎石篮机械碎石进行取石.结果 43例患者行EST术,42例成功取石,并发出血4例、穿孔2例、急性胰腺炎1例、结石复发1例;39例患者行EPBD术,38例成功取石,并发出血1例、急性胰腺炎5例、结石复发2例;61例患者行EST＋EPBD术,59例成功取石,并发急性胰腺炎1例、结石复发2例,无出血、穿孔患者.共4例取石失败,1例因直径大于3 cm,2例因胆总管结石充满,1例因行毕Ⅱ式吻合后镜身不够长转外科手术治疗.所有并发症均经保守治疗治愈.结论 内镜下运用乳头括约肌切开术联合乳头扩张术对胆总管结石合并十二脂肠乳头旁憩室治疗是一种微创、安全、有效的首选治疗手段.     

胆总管结石的内镜治疗

目的总结内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗胆总管结石的疗效及随访结果，分析可能导致取石失败的危险因素。方法2001年4月～2006年1月我院96例经内镜逆行胰胆管显影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）证实胆总管结石后行EST及内镜下取石。通过随访术后疗效．对可能影响EST取石结果的因素进行分析。结果第1次EST未取出或未取净结石15例，第1次EST结石清除率84．4％（81／96）。第1次取石失败后5例再次行EST取净结石，3例自发排石，2例服中药或其他药物后排石，术后B超或ERCP检查证实结石已经排出，总结石清除率为94．8％（91／96）。术后近期并发症10例，其中急性胰腺炎5例、明显出血3例、急性胆囊炎和（或）急性胆管炎2例。5例因并发症或结石未取净行开腹手术。单因素和多因素分析表明，胆总管结石〉1．5cm和既往有胆总管探查手术史是取石失败的危险因素。85例随访10—59个月，胆总管结石复发3例、急性胆管炎1例；19例单纯胆总管结石在EST取净结石后没有切除胆囊，随访未见异常。结论EST是治疗胆总管结石安全有效的方法。结石〉1．5cm和既往有胆总管探查手术史时，应警惕EST有取石失败的可能。对于单纯性胆总管结石，在EST清除胆总管结石后不必预防性切除胆囊。     

168例胆总管结石的内镜治疗及病因分析

对168例胆总管结石患者行ERCP检查和治疗,主要包括EST后网篮取石,球囊取石并球囊清理胆道,ENBD或塑料支架植入引流等治疗。对诊断和治疗情况及发病解剖学基础进行回顾性总结分析。168例一次性取净结石147例,其中97例次行EST后网篮取石,24例行网篮碎石后取石,26例行EST后球囊取石,所有患者均行ENBD。行塑料支架植入引流术8例。术后患者腹痛症状消失,经复查结石均取尽。患者术后出现并发症4例（2．38％）,其中急性胰腺炎3例,消化道出血1例,均经内科保守疗法治愈。随访发现结石复发11例,8例再次行内镜取石治疗,3例定期复查。本组仅14例（8．33％）无明确解剖异常,其中十二指肠憩室占57．7％。ERCP／EST等保持了胆道系统的完整性、创伤小、并发症少、疗效确切,十二指肠憩室可能为胆总管结石形成的重要解剖学基础之一。     

非手术疗法联合应用治疗胆管残留结石

作者于１９９Ｏ年１月至１９９２年１０月对５４例取石篮不能取出的胆管残留结石分别行碎石篮碎石（１０例）、压电冲击波碎石（１５例）、液电冲击波碎石（１４例）和经内镜括约肌切开（１５例）治疗。结石的直径５ｍｍ～２５ｍｍ不等。当结石的直径大于Ｔ管窦道时采用碎石篮碎石；机械碎石失败时采用冲击波碎石；胆管结石伴有胆总管下端狭窄、壶腹部嵌顿性结石、位于胆总管未端囊肿内的结石则采用经内镜乳头括约肌切开。碎石后联合应用胆道冲洗、取石篮和胆道镜清除结石碎片，在这四组患者中，结石消失率和再手术率分别为９０％、４６．７％、８５．７％、１００％和１０％、６．６％、１４．３％、０。无严重并发症。非手术疗法联合应用可提高胆管残留结石的治疗成功率。     

ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石伴胆道病变的临床应用（附27例报告）

目的 探讨逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴胆管病变治疗的临床应用。方法 27例胆囊结石伴胆道病变患者，先用ERCP、乳头切开术（EST）取石；或ERCP和鼻胆管引流（ENBD）及柱状气囊扩张术（EPBD）治疗，术后3～11天，患者无发热、腹痛，血淀粉酶正常，再按常规四孔法施行LC。结果 26／27例（96．3％）成功完成ERCP术。18例行EST术，1例用EPBD，5例置ENBD，2例仅造影诊断。15例胆总管结石全部取尽。25例病人完成LC术，2例开腹手术。2／27例（7．4％）ERCP术后急性轻型胰腺炎，无LC和EST相关并发症。结论 ERCP联合腹腔镜对胆囊结石伴胆管病变的治疗，符合外科微创诊治理念，是外科微创术式的可靠选择。     

急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术93例体会

目的总结腹腔镜下处理急性胆囊炎的临床经验。方法回顾性分析2003年5月-2005年5月93例急性胆囊炎行腹腔镜手术治疗的临床资料，其中15例术前确诊胆总管结石而先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，6例疑似胆道结石者行术中胆道造影。均于48h内完成LC。结果91例（97．8％）手术成功，2例（2．2％）中转开腹。手术时间35—160min，平均65min。术后胆囊管残端漏3例（3．2％），胆道残余结石3例（3．2％），经开腹手术结合ERCP、EST、鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治愈，全组无医源性损伤。结论选择性应用ERCP和EST，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的，但中转开腹及并发症的发生率高。     

ERCP在胆囊切除术后综合征病因诊断和治疗中的应用

目的评价ERCP在胆囊切除术后综合征（PCS）病因诊断和治疗中的应用价值。方法回顾性分析4年间收治的临床诊断为PCS的116例行ERCP患者的临床资料，对有治疗性ERCP指征的80例（68．97％）进行内镜治疗。结果全组116例胆管显影率为100％，胰管显影97例（83．62％）。PCS原因为胆总管结石56例（48．28％），十二指肠乳头旁憩室及憩室内乳头19例（16．37％）、胆囊管残留过长并胆囊管结石15例（12．93％），胆总管末端良性狭窄13例（11．20％）、Oddi’s括约肌运动功能障碍4例（3．45％），十二指肠乳头肿瘤3例（2．59％），胆总管损伤狭窄2例（1．73％），硬化性胆管炎1例（0．86％），胆管癌1例（0．86％），残留胆囊伴结石1例（0．86％）及慢性胰腺炎伴胰管结石1例（0．86％）。行EST取石57例次，内镜下鼻胆管引流治疗20例次，内镜下胆管内支架置放术治疗23例次，内镜下胆管内自膨性金属支架植入术治疗1例次，胰管括约肌切开取石1例次。未发生严重并发症。内镜治疗的80例中，75例获得随访3—12个月，74例（98．67％）症状缓解。结论ERCP是PCS病因诊断的金标准，PCS是ERCP治疗的适应证，对有内镜治疗指征的患者，治疗性ERCP是首选的方法。     

微创技术在腹腔镜胆囊切除术后黄疸诊治中的应用

目的：探讨微创技术在腹腔镜胆囊切除术（LC）后黄疸的诊断与治疗中的作用。方法：在微创观念指导下，对LC术后出现黄疸的患者运用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和内镜括约肌切开（EST）等微创技术进行诊断与治疗。结果：我院1998年8月至2001年5月间共行3160例LC手术，术后出现黄疸者5例，均先接受B超、ERCP检查，提示胆总管结石与胆总管末端狭窄，3例EST取石一次成功，1例首次EST取石失败后予保守治疗5天后再行ERCP与碎石治疗成功，1例因结石较多较大行开腹胆总管探查术。结论：对LC术后黄疸，在B超等检查排除明显胆道损伤和胆漏后，胆总管结石应首先考虑。ERCP可进一步明确诊断，EST取石或碎石这一微创技术治疗胆道细小结石伴有胆总管末端炎性狭窄引起的梗阻效果良好。     

"三镜"联合一次麻醉序贯治疗肝外胆管结石

目的同顾性评估腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜(三镜)联合,一次麻醉序贯治疗肝外胆管结石和胆源性急性胰腺炎(ABP)的可行性.方法总结112例肝外胆管结石(其中23例ABP)治疗经验,对术式选择、操作要点、胆漏防治、注意事项等做分析.结果102例成功,10例中转开腹手术.其中16例内镜胰胆管造影(ERCP)+腹腔镜胆囊切除(LC)、胆总管切开、胆道镜取石、T管引流(LCTD),18例ERCP+LC、胆道镜经胆囊管胆总管取石;22例内镜乳头括约肌切开(EST)取石未完成或禁忌,继续LC、胆总管切开、胆道镜取石、一期缝合;46例鼻胆管引流(ENBD)+LC、胆总管切开、胆道镜取石、一期缝合.内镜治疗时间平均35 min,腹腔镜手术时间平均110 min,术后住院平均6.5 d.无手术死亡,ERCP和EST并发症9例,其中6例急性胰腺炎,2例十二指肠乳头部出血,1例十二指肠穿孔.胆总管一期缝合术后胆漏11例,腹腔引流治愈.拔T管后胆漏2例,再次腹腔镜下置管引流治愈.随访1～3年,B超或MRCP检查无胆管狭窄;胆总管残石和再发结石各3例,EST取石治愈.结论一次麻醉"三镜"序贯治疗肝外胆管结石和ABP,手术环节衔接更为合理,无内镜治疗的恐惧感,能从严掌握EST适应证和减少并发症,提高微创手术成功率等.一旦遇有解剖不清、出血、结石未取净或胆管狭窄等,及时改变术式.     

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴胆总管结石:附164例报告

目的探讨腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗胆囊结石伴胆总管结石的价值。方法回顾性分析164例胆囊结石合并胆总管结石行LC＋EST治疗患者的临床资料。结果全组均先行ERCP及EST后再行LC。164例中155例患者共成功取出胆总管结石196枚，取石成功率94．5％，另9例未成功，其中4例胆总管狭窄段大于2cm，另5例结石嵌顿，导丝无法通过。155例EST后6例发生轻度急性胰腺炎，经积极治疗后仍行LC术，LC成功率96．5％，患者平均住院时间（11±4）d。结论ERCP＋EST后行LC术是治疗胆囊结石伴胆总管结石的有效方法，有很高的临床应用价值，扩大了胆道微创治疗的范围。     

腹腔镜联合内镜逆行胰胆管造影术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会

目的:探讨内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石的最佳组合方式。方法:回顾分析2007年1月至2012年11月为203例胆囊结石合并胆总管结石患者行ERCP+内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)联合LC的临床资料。其中138例先行ERCP+EST取出胆总管结石,再行LC(ERCP+LC组);65例先行LC再行ERCP+EST(LC+ERCP组)。对比分析两组手术成功率、总住院时间及并发症情况。结果:两组均无穿孔、出血及重症胰腺炎等严重并发症发生。ERCP+LC组住院时间短[(7.2±2.1)d vs.(8.1±1.9)d],差异有统计学意义(P<0.05)。ERCP+LC组术后胆管残余结石4例,发生急性轻型胰腺炎1例、胆管炎1例,并发症发生率为4.3%;低于LC+ERCP组的12.3%(P<0.05)。结论:对于胆囊结石合并胆总管结石的患者,先行ERCP+EST取石,再行LC,手术并发症较少,住院时间短,是较理想的组合方式。     

经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石临床研究

目的探讨经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石的临床效果。方法对256例胆总管结石(9~15mm)患者采用经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗。结果EST取石成功249例,成功率97.3%,其中221例一次取净结石,28例2~3次取净结石,7例取石未成功。EST术后发生并发症16例,总发生率6.3%,其中急性胰腺炎10例,急性胆管炎5例。结论经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石是一项安全可靠的新技术。     

胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的微创治疗

目的 探讨胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）的微创治疗方法及手术时机。方法 回顾分析我院2008年5月～2013年5月胆囊结石伴ABP122例的临床资料。先保守治疗,磁共振胰胆管成像（MRCP）明确胆总管有无结石梗阻,104例未发现结石者急性胰腺炎恢复后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）。18例MRCP发现胆总管下段结石,行内镜逆行胆胰管造影（ERCP）＋十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石＋鼻胆管引流（ENBD）治疗成功,再行LC。结果轻型106例,手术时间为发病后7～14天;重型16例,手术时间为发病后15～30天。无中转开腹、胆管损伤及死亡。其中107例随访5～8个月,无胰腺炎复发。结论对胆囊结石伴ABP应常规MRCP检查。未发现胆总管结石者待胰腺炎恢复后行LC;有胆总管结石伴梗阻者72小时内用十二指肠镜取出胆管下端嵌顿结石并ENBD,待胰腺炎恢复后再行LC;无梗阻者保守治疗胰腺炎恢复后,先行ERcP并取石,再行LC。手术时机应遵循“个体化”原则,一般轻型胰腺炎可在发病1～2周内手术。采用上述方法治疗胆囊结石伴ABP安全、有效、微创、可行。     

LC＋LCBDE与ERCP／EST＋LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的梗阻性黄疸患者的临床对照研究

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）与内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头括约肌切开取石术（EST）联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的梗阻性黄疸患者的疗效及安全性。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年6月期间分别采用LC＋LCBDE（LC＋LCBDE组,n-48）及ERCP／EST＋LC（ERCP／EST＋LC组,n=76）治疗的胆囊结石合并胆总管结石的梗阻性黄疸患者的临床资料,比较分析2组患者的临床治疗情况。结果①2组患者的一般临床资料如年龄、性别、术前总胆红素和丙氨酸转氨酶、结石数量、最大结石直径及胆总管内径比较,差异均无统计学意义∽〉0．05）,具有可比性。②2组均无同手术期死亡病例。2组患者的取石成功率、中转开腹率及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P〉0．05）,但是LC＋LCBDE组手术时间及术后住院时间均明显短于ERCP／EST＋LC组P〈0．05）,手术费用及住院费用也少于ERCP／EST＋LC组P〈0．05）。结论ERCP／EST＋LC与LC＋LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的梗阻性黄疸患者同样安全、有效。但LC＋LCBDE成本效益更高,有利于患者恢复,尤其是当胆总管直径大于1．0cm或多发结石,LC＋LCBDE是最佳选择。总之,应根据患者实际病情及医院条件,个体化选择最适合患者的微创治疗方式。     

Selective operative cholangiography and Perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy

BACKGROUND: Most common bile duct (CBD) stones can now be removed by minimally invasive methods using pre- or postoperative endoscopic sphincterotomy. A few centers explore the bile duct laparoscopically, but not every hospital has access to the equipment for magnetic resonance (MR) cholangiopancreatography to diagnose ductal stones. This study shows the results of an alternative management option. METHODS: We did a retrospective review of perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatographies (ERCPs) and sphincterotomies that were performed on patients in whom choledocholithiasis had been revealed on operative cholangiogram. RESULTS: Thirteen patients underwent perioperative ERCP. Nine had successful duct clearance, three had failure to cannulate, and one was converted to an open procedure due to an anatomical problem. The combined median operating time for both procedures was 75 min and hospital stay was 2.5 days. No pancreatitis was reported. CONCLUSION: Selective operative cholangiography and perioperative ERCP during laparoscopic cholecystectomy is a viable option for the simultaneous management of CBD and gallbladder stones. Moreover, it helps to avoid unnecessary normal ERCP.     

急性胆源性胰腺炎的微创治疗

目的探讨应用十二指肠镜及腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎(ABP)的有效性。方法回顾性分析5年间对94例ABP患者进行微创治疗的临床资料。ABP合并胆囊结石的59例行行单纯腹腔镜胆囊切除术(LC);胆总管结石14例内镜下乳头括约肌切开取石术(EST),同时置入鼻胆管引流(ENBD),其中3例联合LC;对胆囊结石合并胆总管结石21例行ERCP EST,联合LC治疗。结果全组术后再次发作胰腺炎1例,胆道出血1例,均为ERCP EST患者;另肺部感染2例,切口感染1例,5例均经非手术治疗痊愈。全组有效率100%。结论十二指肠镜及腹腔镜联合应用于治疗ABP效果好。微创技术是目前ABP理想的治疗方法。     

胆囊切除术后问题的内镜诊断和治疗

目的 探讨内镜在胆囊切除术后问题病因诊断和治疗的应用价值。方法 对386例胆囊切除术后问题病人行逆行胆胰管造影（ERCP）检查明确病因后,对胆管结石者行括约肌切开术（EST）和乳头气囊扩张术（EPBD）后取石;对乳头炎性狭窄者行EST或EPBD治疗;对乳头旁憩室压迫乳头开口和Oddi括约肌功能紊乱（SOD）者行EPBD治疗;对乳头肿瘤和肝门胆管癌行胆管内支架（EMBE）;对化脓性胆管炎、继发性胆总管多发结石、结石难以一次取净及术后胆瘘、胆管中段狭窄者行ENBD。结果 371例（96.1％）ERCP成功。未发现异常30例。胆管结石243例,235例经1-3次内镜取石后取净。乳头炎性狭窄39例,经EST或EPBD治疗1次成功。乳头旁憩室压迫乳头开口9例,SOD 7例,行EPBD治疗1次成功。胆管中段狭窄16例,11例行ENBD成功。乳头肿瘤6例,肝门胆管狭窄5例,行内支架治疗后黄疸减退。胆囊切除术后胆瘘6例,行ENBD治疗成功,避免再次外科手术。胃十二指肠溃疡6例。胆囊管结石残留4例。总的并发症发生率5.7％。结论 ERCP能及早发现胆囊切除术后问题确切病因并给予相应内镜治疗。     

经内镜乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石326例临床分析

目的 探讨内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)对胆总管结石的治疗效果.方法 总结1990年10月至2009年1月间实施的326例次内窥镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石的经验,并对其中195例病人进行长期随访.结果 EST治疗胆总管结石326例,结石排出301例(92.3%).内窥镜十二指肠乳头括约肌切开术后发生并发症20例(6.13%),其中急性胰腺炎10例(3.07%),术后出血7例(2.14%),急性胆管炎4例(1.22%),十二指肠穿孔1例(0.09%),病死1例.随访结果,发生反流性胆管炎20例(10.25%),结石复发18例(9.23%).结论 经内镜括约肌切开治疗胆总管结石创伤小、安全性高、疗效满意、术后恢复快,是一种理想的微创外科方法.     

ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis

A total of 131 patients with acute pancreatitis (of whom 100 had gallstones) underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during the same hospital admission. Urgent ERCP (less than 72 h) was performed in 68 cases and early ERCP (3-30 days) in 63 cases; 47 had predicted severe attacks and 84 had predicted mild attacks (modified Glasgow criteria). The highest incidence of common bile duct stones occurred in those with predicted severe attacks and those who had urgent ERCP. Highly significant correlations were found between age and common bile duct and pancreatic duct diameters. Significant correlations were also found between the common bile duct and pancreatic duct (correcting for age) and between these and the admission serum bilirubin. The common bile duct diameter was greatest in those with common bile duct stones and predicted severe attacks. A considerably lower incidence of pancreatic duct filling occurred in those with predicted severe attacks and common bile duct stones; in predicted mild attacks the pancreatic duct diameter was greater in those with common bile duct stones. In gallstone patients complications were highest in those with predicted severe attacks but more significantly in those with common bile duct stones. Endoscopic sphincterotomy was undertaken in 37 patients with common bile duct stones without mortality. The overall complication rate in gallstone patients was 19 per cent and the mortality rate was 2 per cent. These findings suggest that common bile duct stones cause acute common bile duct and pancreatic duct obstruction and are closely associated with complications. Urgent ERCP for detection of common bile duct stones, and endoscopic sphincterotomy for treatment, is strongly recommended for patients with predicted severe attacks due to gallstones and should also be considered for others who fail to show clinical improvement.