每日病例点评对简化护理记录书写的作用

目的：探讨每日病例点评对简化护理病历书写的作用。方法：通过5个月的每日病例点评让护理人员掌握住院患者的病情、心理、主要的护理观察要点及护理措施,从而掌握护理记录的书写要点,减少不必要的文字记录,达到简化护理记录的目的。结果：护理人员书写护理记录的时间明显减少,护理记录简洁明了,能体现专科护理。结论：每日病例点评对简化护理病例的书写有指导、促进作用。     

表格式系统化护理记录单的设计与应用

目前国内护理记录的书写还不够完善,存在着标准化、系统化程度不高等问题,其内容真实性、准确性、及时性及完整性欠缺.护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历,耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量.因此有必要探讨简化护理记录的方法,减轻护士负担,达到卫生部提出的＂简化护理文件书写,促进护士贴近患者＂的目标.我院于2009年9月依据卫生部医政司〈病历书写基本规范〉中的要求结合浙江省护理记录规范设计了表格式系统化护理记录单,通过1年多的临床应用取得了良好效果,现报道如下.     

表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用

目的探讨表格式护理记录单在ICU优质护理服务中的应用,以节省护理记录时间。方法成立ICU护理文书质量控制小组,运用PDCA循环管理不断改进表格式护理记录单,简化护理文书书写,以图表绘制、打＂√＂、字母、数字代替以往的叙述式记录方式。结果设计表格式护理记录单,简化护理文书,更直接体现护理记录真实性、准确性、及时性和客观性,观察、记录的项目明确,内容具体,避免了护士的主观判断,值得推广。结论表格式护理记录单减轻了护士书写的工作量,使护士能有更多时间直接护理患者。.     

简化儿科护理文书书写的方法探讨与效果评价

目的通过简化病区护理文书的书写,探索护士回归护理本源,力争时间、空间,为患者提供直接的护理服务,减轻护士书写负担和拖班,提高护理服务满意度。方法收集30名护士在实施简化护理文书书写前后的情况,对护理文书书写的时间、因护理文书书写造成拖班、因护理文书书写产生书写负担和临床护理服务满意度进行调查,探讨简化护理文书书写的方法。结果实施简化的护理文书书写后,86.7%的护士每天书写护理文书时间不超过1 h(P<0.05),96.7%的护士没有拖班的现象(P<0.01),96.7%的护士认为减轻了书写的负担(P<0.01),临床护理服务质量满意度达97.5%(P<0.05)。结论采用简化护理文书书写,护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务,促进护士贴近临床,提高科室临床护理服务质量。     

表格式护理记录的设计与应用探讨

今年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现＂把时间还给护士,把护士还给病人＂,提高患者对护理服务的满意度;同时新的《病历书写基本规范》正式实施,护理记录的改革势在必行。我院护理部按照卫生部的要求参照危重患者护理记录模式,结合各级护理记录中的特点、要求,自行设计了表格式护理记录单,现将方法介绍如下。     

危重患者护理记录书写存在问题的改进与效果

目的探索提高危重患者护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2007年1月～12月280份出院病历中的危重患者护理记录进行审阅,根据发现问题,制定改进措施为：简化护理记录表格和书写内容,编写专科护理记录模板,定期举行书写规范及法律知识讲座,实行护理文件书写专家指导,四级质控管理体系和三级护理人员调配制度。2008年运用改进后的措施书写危重患者护理记录,将2008年与2007年危重患者护理记录缺陷进行比较。结果2008年危重患者护理记录书写缺陷与2007年比较差异有显著性意义泸〈0．05）。结论通过实施一系列的改进,危重患者护理记录的书写质量得到了明显的提高,未发生因书写不当导致的纠纷,保障了临床护理安全。     

产科爱婴区开展优质护理服务的做法及成效

目的探讨产科爱耍区在开展优质护理服务中护理管理改革方法及效果。方法将分级护理原则作为指导思想,改变护理排班模式,使用表格式护理记录,简化护理文书书写,实施护士威组包干制,修订各项护理职责、制度和工作程序,切实落实基础护理职责,实施床边实时护理记录,减少护士书写护理记录时间,根据能级制定护士专科培训计划,实现了能级与绩效挂钩。结果提升了患者及家属对护理工作的满意度,提高了护理质量及护士理论、操作考核成绩。结论开展优质护理服务有利于提高病人满意度及护士操作与理论成绩。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

"优质护理服务示范工程"在妇产科的实施与体会

目的:评价优质护理服务在妇产科开展的效果.方法:科室通过认真学习、讨论,转变观念,提高认识,修订各项护理职责、制度和工作程序,合理调整排班模式,分层级使用护士,切实落实基础护理职责,拓展护理服务内容.并使用表格式护理记录,简化了护理文件书写.结果:护理服务态度、服务质量明显改善,护理服务综合满意度明显提高.结论:开展优质护理服务成效显著.     

简化护理文件书写后存在的问题分析及对策

目的了解简化护理书写实施后全院护理书写的质量,针对护理书写中存在的问题,进行客观分析,制定出相应的对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理书写质量,有效地预防医疗纠纷。方法抽查全院归档病历255份（死亡病历26份）,手术护理记录单29份。对护理记录中存在的问题进行客观分析,实施对策。结论简化护理书写后更应严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,提高护理书写质量,防范医疗纠纷。     

智能化急门诊护理电子病历的研发与应用

目的：研发智能化急门诊护理电子病历系统在急门诊工作中的应用.方法：根据临床护理电子病历结构模式,研发适合在急门诊护理电子病历结构化病历模式及功能,及时解决研发中存在的问题及处理过程,并在具体实践中应用和评价.结果：智能化急门诊护理电子病历系统的研发能很好地在急门诊应用.结论：通过不断探索和改进,节省了急门诊护士书写病历时间,更好地服务于急门诊患者.     

二级医院ICU监护记录单的设计及应用

总结了二级医院综合ICU患者监护记录单的设计及应用体会。监护记录单包括监测记录区、护理措施记录区、用药及出入水量记录区、基础护理记录区、管道护理记录区、病情变化及处理记录区、病情交班记录区、评估区等部分。该监护记录单能较全面、直观系统反映ICU患者病情变化,且使用方便、快捷,实时性、灵活性强,有效缩短了书写护理记录单的时间。     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

责任制整体护理模式下的护理记录质量分析

目的 探讨在责任制整体护理模式下护理记录的质量管理,以进一步提高护理记录书写水平,为患者提供更优质的护理服务.方法 将责任制整体护理模式组400份运行病历与传统护理模式组400份运行病历进行缺陷对比分析.结果 实施责任制整体护理后,有缺陷的护理记录从36.25％下降至17.5％;两组对缺陷频数比较,基本书写规范改善最为明显.结论 责任制整体护理模式的运用能降低护理书写缺陷的发生,有效提高护理记录的书写质量.     

外科表格式护理记录单的设计使用及效果

目的：设计使用外科表格式护理记录单,减少文字书写量,客观真实准确反映护理活动过程,提高临床护理工作质量.方法：根据科室特点设计护理记录表格,采取填番号与文字书写相结合,将入院评估融入护理记录单,并与原护理记录单比较.结果：新旧两种记录单在书写耗时的差异有统计学意义（P〈0.05）.结论：采用设计后的表格式护理记录单记录信息更精准,书写耗时明显减少,书写质量显著提高,护理工作质量不断提升.     

护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

应用六西格玛方法降低护理文书记录缺陷率

目的：降低住院患者护理文书中日常病情记录缺陷率,保证记录的客观和完整性,避免医疗纠纷。方法：运用六西格玛管理方法,通过定义、测量、分析、改进、控制等5个步骤,对护理日常病情记录的质量现状进行调查、分析,找出影响护理日常病情记录质量的关键原因,提出整改措施。结果：书写护士的年资、书写的班次时间、质控方法、质控人员层级是影响护理日常病情记录质量的关键原因。经过改进,缺陷率从51%降至24.8%,Z值从1.475升至2.181,改进前后（P<0.05）有显著性差异。结论：应用六西格玛管理方法降低了住院患者护理文书中日常病情记录缺陷率。     

住院病历护理文书质量管理的提高与改进

目的：提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法：制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果：725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论：重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。     

ICU年轻护士心理压力影响因素分析及应对

目的：探讨ICU年轻护士心理压力的影响因素：精神紧张,环境特殊,护理经验不足,沟通能力差,职业损伤,护理文书书写繁重。应对措施：加强自身调节,强化专科知识及操作技能,进行心理疏导,加强自身防护,简化护理记录书写,从而提高护士工作效率,减轻心理负担,从而更好地为患者提供优质服务。     

重点病员管理在老年精神科临床护理管理中的应用效果分析

目的：探讨老年精神科病房实施重点病员管理举措的效果。方法：选择无锡市精神卫生中心老年精神科2010年1月后开展重点病员管理的临床资料进行回顾性分析,比较2009、2010、2011年护理不良事件的发生率、基础护理质量、患者投诉情况及对护理服务的满意度情况。结果：在老年精神科临床护理管理中实施重点病员管理后,2009、2010和2011年发生护理不良事件分别为9例、5例和2例,基础护理质量分别是92%、95%、98.5%,患者投诉分别是5例、1例和0例,患者满意度为93%、96%和98%。结论：实施重点病员管理可减少不良事件的发生,保障护理安全,提高基础护理质量,提高了医生和家属对护理工作的满意度。