运行病历质量缺陷原因分析及对策

病历质量反映医院医疗质量管理水平、临床科室管理水平以及医师临床业务水平。选取某医院病历书写质量甲级率连续三年位于全院倒数第一的某手术科室进行环节质量监控,分析影响病历质量的因素。共抽查该科室2010年度985份病历,结果显示临床医师对病案司法性认识、科室临床质量管理及医疗组结构配置均是影响病历质量的因素。因此,医院及科室应加强医务人员的法律意识及对下级医师的管理,完善医疗组梯队建设,并通过运行电子病历监控系统,减少病案缺陷,提高病案质量。     

运行病历质量实时监控探讨

病案是医院的知识宝库,折射着全部医疗活动的足迹,同时反映了医院医疗服务水平的高低。当前医疗环境发生了很大变化,患者逐渐成为医疗市场中的消费者,对医疗服务质量提出了较高的要求,加之病案涉及医疗保险理赔、交通事故鉴定、医疗纠纷处理等诸多社会因素,导致病历复印的频度及数量骤然增加,从而对病案管理提出了新的挑战。严把病案质量关已经成为医院管理者长抓不懈的工作重点。我院通过“军字一号”系统实行电子病历管理,从2005年6月份开始采用电子病历实时监控系统及下科室现场检查两种方式对运行的电子病历进行环节质量监控,使住院病历质量逐步提高。     

运行病历质量缺陷分析

目的了解运行病历质量,加大环节质量监控措施。方法随机抽查正在运行病历1,600份,根据卫生部《病历书写规范》及广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》标准要求进行检查。结果1600份运行病历中,未按要求时限完成病历书写72份,占4.5%。结论加强对运行病历质量监控,是保证医疗安全,减少医疗纠纷的前提。     

运行病历的管理与医疗质量

目的对运行病历实时监控,以利提高医疗质量、防范医疗纠纷。方法自2008年起质控科不断加强运行病历质量监控力度,随机抽查科室运行危重疑难病历。由2008年每周一次增加到2009年每周两次。2008年共抽查2400份,2009年共抽查4800份,并分析2008年和2009年运行病历质量。结果 2008年有缺陷病历202份,缺陷率8.42%,2009年有缺陷病历100份,缺陷率2.08%,经卡方检验,P〈0.01,统计学有明显差异,表明2009年有缺陷病历的发生率明显减少。病历缺陷项目2009年517个,2008年601个,病历缺陷项目也明显减少。结论加强运行病历质量监控,及时发现问题及时整改,不仅能有效地减少病历书写缺陷,更重要的是提高了医疗质量,保证了医疗安全。     

加强运行病历的质量监控 促进医疗质量持续改进

目的为了促进各项医疗制度的落实,提高病历书写质量。对运行中病历进行监控,及时发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。方法由质控科每月对各临床科运行中病历进行抽查评分,总评分与科室总奖金挂钩,个人质量评分与职称评聘挂钩。结果2006年医疗缺陷率比2005年下降9个百分点。病历书写质量有了较大提高。结论重点检查与全面检查相结合进行运行病历的质量检查,能促进医疗质量的持续改进。     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

门诊病历质量监控信息分析及对策

分析门诊病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进意见及对策.强调病历的重要性,落实首诊医生负责制,加强书写者自我控制管理,提高医生的法制意识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键.     

7508份运行病历质量缺陷原因分析及改进措施探讨

目的掌握我院运行病历质量管理现状,探讨有效改进措施,全面提高病历书写质量。方法对2013年我院7 508份运行病历的书写质量进行质控,分析其质量缺陷原因,提出整改措施并进行追踪与成效评价。结果 7 508份运行病历的合格率为89.13%,较2012年上升6.73%。缺陷病历816份,整体缺陷率为10.87%,较2012年下降6.73%,质控成效显著。结论要实现病历质量和医疗质量管理的持续改进,就要把好运行病历质量关,严格落实医疗质量核心制度,建立完善电子病历质量管理监控平台及整体质量管理信息数据库;定期进行医疗质量月分析,做好科室自查及质量管理部门督察工作。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

临床输血病历质量缺陷分析及其对策

目的：探讨临床输血病历出现质量缺陷的原因及对策。方法收集我院2013年住院患者输血病历2530份,进行调查分析。结果在2530份输血病历中,符合标准的病历2024例,占80%;不符合标准的病历有506例,占20%。结论临床输血病历质量有待提高,应进一步健全组织机构,加强医务人员的法律意识、责任心和输血相关知识的培训,同时加强输血病历检查的力度。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

加强运行病历质量监控的做法与体会

目的强化运行病历质量管理,提高医疗质量。方法确定运行病历实时监控的内容并适时调整,制定临床科室运行病历考核标准,将运行病历的质量考核结果与科室医疗质量综合考评挂钩。结果围手术期病历质量及内科系统慢性病人病历管理应引起重视。结论对运行病历实行实时监控,在不同阶段根据出现的不同问题及时调整监控内容及方法,促进病历质量的持续改进。     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

中医运行电子病历质量的现状分析

目的了解中医运行电子病历的质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高中医电子病历质量的有效方法。方法应用电子病历系统对随机抽取的1000份运行中医病历进行实时监控,以入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意、医嘱、辅助检查、中医内容完整性等为质控指标,进行评价。对监控过程中出现的问题,进行统计分析。结果 1000份病案资料中,甲级病历877份,乙级病历123份,无丙级病历,病历甲级率为87.7%;入院记录发生缺陷最多;中医辨证问题最为突出。结论重视中医运行病历的规范化管理,是提高中医院医疗质量,确保医疗安全的前提,是发展中医药,提高中医学生培养的重点。     

电子病历与纸张病历书写质量的分析比较及对策

目的 提高病案书写质量。方法 通过分析比较纸张病历与电子病历书写质量存在的问题和原因,找出解决方法和对策。结果 病案质量在形成过程中得到有效控制。结论 为适应新形式的发展,应加强病案质量的管理,强化书写证据意识,从而保护医患双方的合法权益。     

加强运行病历监管,促进病历档案质量提高

目的：为了落实医疗制度,保障医疗安全,防范医疗风险,促进医疗和病历档案质量的提高。方法：由医疗质量控制管理部定期对各临床科室运行中的住院病历进行检查评分,对发现的缺陷及时汇总和通告责任人,监督整改,把缺陷弥补在病历档案的形成过程中。结果：经过监管,运行病历缺陷率2008年比2007年下降了5.63%、合格率提高了1.59%、甲级率提高了3.61%,医疗和病历档案质量有了较大改进。结论：通过对运行病历的质量监管,能促进医疗和病历档案质量的持续提高。     

3963份运行电子病历质量分析

目的通过实时监控,提高运行电子病历书写质量。方法应用电子病历系统随机抽取3963份运行病历进行实时监控,对发现缺陷进行统计分析。结果在入院记录中基本信息填写缺陷频率占37.4%,其次为时限性问题和复制粘贴错误等。通过实时监控,运行病历缺陷率不断降低,分别为18.92%、17.68%和15.55%。结论电子病历实时质控是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法。     

网络实时监控电子运行病历质量的效果评价

目的对网络实时监控电子运行病历的效果进行评价。方法以卫生部《病历书写基本规范》为标准，对某大型三甲综合医院实施网络实时监控前后的电子运行病历质量进行统计分析。结果电子运行病历在一定程度上存在不同缺陷，实施网络实时监控后，电子运行病历的质量有明显改变，其中病历合格率、72小时三级医师查房记录缺失发生率、入院记录缺失发生率的改变等共10项差异有统计学意义（P〈0．005）。结论网络实时监控提高了电子运行病历的合格率，减少了电子运行病历中存在的各类缺陷。     

运行病历的质量监控体会

目的探讨运行病历的质量监控方法、措施。方法分析运行病历中出现的问题。结果把好运行病历质量关是提高病历内涵质量的关键。结论运行病历是病案质量监控的关键，措施要得力，要把病历缺陷消灭在病历的形成过程中，以期提高病案的质量。