成人股骨头坏死保髋手术治疗的策略及探讨北大核心CSCD

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常见病,好发于中青年人。因人工关节假体有一定的使用寿命,且髋关节翻修术难度较高、风险较大、并发症较多,所以保留髋关节手术越来越受到重视。目前临床上应用的保髋手术方法较多,但疗效不确切。关于如何在恰当的时机选择恰当的手术方式的认识也在不断更新,明确ONFH病理发展过程有助于选择恰当的ONFH保髋手术方式。早期的髓芯减压术与打压植骨术方法简便,可减轻股骨头内压力、缓解疼痛,但无法彻底清除坏死骨,仅应用于早期ONFH。血管化骨移植术的应用填补了前者缺陷,不仅能够彻底清除坏死骨,还可以为股骨头提供有滋养血管的移植骨,有利于股骨头内骨结构的重建。钽棒的应用为股骨头提供了力学支撑,具有预防股骨头塌陷的作用。近十年来,保留髋关节手术开展越来越多,临床疗效也不断得到改善,多种术式相互结合为ONFH保髋治疗提供了更多选择。但无论采用何种术式,保髋手术的理念始终是在保证疗效的前提下,尽可能选择手术创伤小、方法简便、对髋关节骨结构损伤不大的手术方案。     

成人股骨头坏死保髋手术治疗的策略及探讨

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是骨科常见病,好发于中青年人。因人工关节假体有一定的使用寿命,且髋关节翻修术难度较高、风险较大、并发症较多,所以保留髋关节手术越来越受到重视。目前临床上应用的保髋手术方法较多,但疗效不确切。关于如何在恰当的时机选择恰当的手术方式的认识也在不断更新,明确ONFH病理发展过程有助于选择恰当的ONFH保髋手术方式。早期的髓芯减压术与打压植骨术方法简便,可减轻股骨头内压力、缓解疼痛,但无法彻底清除坏死骨,仅应用于早期ONFH。血管化骨移植术的应用填补了前者缺陷,不仅能够彻底清除坏死骨,还可以为股骨头提供有滋养血管的移植骨,有利于股骨头内骨结构的重建。钽棒的应用为股骨头提供了力学支撑,具有预防股骨头塌陷的作用。近十年来,保留髋关节手术开展越来越多,临床疗效也不断得到改善,多种术式相互结合为ONFH保髋治疗提供了更多选择。但无论采用何种术式,保髋手术的理念始终是在保证疗效的前提下,尽可能选择手术创伤小、方法简便、对髋关节骨结构损伤不大的手术方案。     

基于中日友好医院分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗经验总结

目的总结基于中日友好医院分型(CJFH分型)的股骨头坏死阶梯化保髋治疗经验,以供临床参考。方法广泛查阅相关文献,并结合本研究小组股骨头坏死保髋治疗28年临床经验,总结基于CJFH分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗方案。结果 CJFH分型将股骨头坏死分为M型、C型、L型,其中L型又分为L1、L2、L3亚型,本研究小组基于该分型标准制定了阶梯化保髋治疗方案。其中,M型一般坏死范围小、坏死部位在内侧非负重区,首选保守治疗。C型一般坏死范围小、坏死部位在外侧负重区,宜用微创死骨清除打压植骨异体腓骨棒支撑术。L型中,L1型髋关节外展位X线片显示正常骨范围未超过1/3者,优先考虑外科脱位头颈开窗死骨清理打压植骨术;正常骨范围超过1/3者,优先考虑经转子间弧形内翻截骨术;L2型可选择外科脱位股骨颈基底部旋转截骨术;L3型一般选择人工全髋关节置换术。结论基于CJFH分型的股骨头坏死阶梯化保髋治疗方案已取得一定疗效,远期效果有待进一步观察。     

灯泡状病灶清除打压植骨术治疗股骨头坏死的疗效

目的探讨股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术治疗早中期股骨头坏死的初步疗效。方法自2011年5月至2012年9月在潍坊市中医院治疗股骨头坏死患者32例(39髋),随访2年。其中ARCO分期:Ⅱ期29髋、Ⅲa期10髋,行股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术,采用Harris评分系统评估术后患髋关节的功能改善情况,并于3、6、9个月及每年定期予以X线检查,进行影像学评估。结果参考Harris评分系统:优21髋,良9髋,可6髋,差3髋,患者治疗前的Harris评分平均为(70.21±7.36)分,治疗后平均为(85.50±9.87)分,平均提高15.29分(P0.01)。影像学检查表现稳定,绝大部分病例未出现进一步塌陷,股骨头内成骨明显。结论股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术手术操作微创,不破坏股骨头本身的血液供应,死骨清除彻底,减压充分,植入成骨活性较好的骨质及磷酸三钙多孔生物陶瓷,成骨作用强,并增加了股骨头坏死区软骨下骨的机械支撑,对早中期股骨头坏死有很好的临床疗效。     

髓芯减压游离腓骨移植治疗ARCOⅢ期股骨头缺血性坏死的保髋疗效分析

目的探讨髓芯减压、游离腓骨移植保髋手术治疗中青年ARCOⅢ期股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法回顾性分析自2011-01-2019-12诊治的20例(23髋)中青年ARCOⅢ期股骨头缺血性坏死,作股骨粗隆下切口,经股骨颈钻孔到达坏死区进行髓腔减压及死骨清除,于同侧小腿切取带血管蒂腓骨段经隧道植入股骨头;于大腿前外侧另作切口,游离旋股外侧血管降支,将移植腓骨的血管蒂引至该切口并与旋股外侧降支动静脉吻合。结果 19例(22髋)获得随访,随访时间平均5.2(1.5~8.5)年。1例术后切口裂开,1例术后出现第1~3趾僵硬,3例术后出现拇趾僵硬。术后1例疼痛未减轻,1例(双髋)疼痛减轻幅度较小,1例疼痛缓解4年后再次疼痛。末次随访时疼痛VAS评分为(2.1±1.5)分,较术前明显降低;末次随访时髋关节功能Harris评分为(86.6±7.2)分,较术前明显提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时X线片评估结果:2髋改善,16髋稳定,4髋加重;股骨头坏死加重患者的疼痛没有加重,髋关节功能尚好。结论髓芯减压、吻合旋股外侧血管降支、经股骨颈游离腓骨移植联合松质骨植骨是中青年ARCOⅢ期股骨头缺血性坏死的有效保髋手术治疗方法,而且技术路线与手术操作相对简单。     

患者自我报告联合X线片评价股骨头坏死保髋疗效的设想

<正>股骨头坏死是股骨头血运受到损伤导致骨髓细胞和骨细胞死亡、影响破骨和成骨细胞的正常活动、股骨头的结构完整性受到损害的一种疾病。近年来,股骨头坏死保髋新技术不断涌现,并彰显巨大的潜力,选择恰当的评价方法来评价疗效非常必要。笔者基于股骨头坏死保髋疗效评价现状,研究股骨头坏死保髋过程中的关键改善指标,分析患者自我报告联合X线片评价股骨头坏死保髋疗效可行性。     

高位股骨头颈开窗植骨治疗中青年ARCO Ⅲ期股骨头坏死

[目的]探讨高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗中青年ARCOIII期股骨头坏死患者的临床疗效。[方法]回顾分析2012年1月～2017年6月采用高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗中青年股骨头坏死ARCOIII期患者58例(69髋)。随访评价保髋是否成功,比较成功与失败组术前资料,采用COX风险模型及Kaplan-Meier生存曲线分析影响术后失败的因素。[结果] 58例(69髋)均顺利完成手术且随访12～48个月,平均随访(39.17±1.72)个月。末次随访Harris评分为(81.72±8.12)分,与术前(73.47±11.91)分比较差异有统计学意义(P0.05)。术后评定19髋临床失败,股骨头生存率为72.50%。成功组术前Harris评分显著高于失败组(P0.05),成功组术前ARCO分期和术前CJFH分型显著优于失败组(P0.05)。Cox风险模型分析显示,术前Harris评分为手术成功的保护因素,Harris评分每增加1分,手术失败的发生风险降低4.18%(HR=0.958,95%CI:0.919-0.999,P=0.046)。术前CJFH分型及术前ARCO分期的HR值均1,为危险因素,但尚未达到统计学显著性。Kaplan-Meier生存曲线分析示,ARCO IIIB期患者临床失败率高于ARCO IIIA期患者。[结论]采用高位股骨头颈开窗植骨支撑术治疗中青年ARCO IIIA期患者可获得良好的临床效果,尤其对于术前Harris评分较高的C+L1型患者效果最佳。     

基于三维重建和有限元分析的股骨头坏死围塌陷期保髋新技术的临床应用

目的对围塌陷期股骨头坏死进行三维重建和有限元分析定量研究,为确定保髋手术指征和优化保髋方案提供依据。方法首先基于患者的CT和MRI资料,运用Mimics软件进行三维重建和坏死区的形态学定量研究;接着建立股骨头坏死个体化三维有限元模型,运用ABAQUS软件进行量化的有限元分析和保髋手术规划。结果实现了坏死区的形态、位置、体积、体积百分比、负重区投影面积和面积百分比的三维可视化,进而运用正蛙位和失稳分型定性判断疾病的预后和治疗方案;在此基础上,运用个体化三维有限元模型模拟改良髓芯减压、打压植骨、腓骨支撑、空心加压螺钉内稳定的手术操作,通过von Mises Stress冯米斯应力、SSR（stress／strength ratio）应力／强度比值和SED（strain energy density）应变能密度等指标确定保髋手术指征和优化保髋方案。结论三维重建和有限元分析进一步从坏死区形态和生物力学方面进行定量研究,完善了股骨头坏死围塌陷期“微观辨证论治体系”体系,有助于进一步明确保髋手术指征,优化保髋方案,提高保髋疗效。     

带血管蒂髂骨瓣转移术治疗成人股骨头无菌性坏死

目的观察带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移加游离植骨术治疗成人中晚期股骨头无菌坏死的疗效。方法采用带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移加游离植骨术治疗中、晚期股骨头无菌坏死32例38髋。术中在膝关节镜下彻底清除坏死骨．切取带血管蒂骨瓣及用游离植骨将坏死腔填满充实。结果32例38髋随访24～72个月。按成人股骨头无菌性坏死的疗效百分评价法，优良率达94.7％(36／38)。结论应用带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移加游离植骨术治疗成人股骨头无菌性坏死具有以下优点：①青壮年患者避免行人工髋关节置换术后假体下沉、关节附近骨破坏等并发症；②彻底清除坏死骨及减压；③重建股骨头血运，形成自体骨的股骨头有利于股骨头的修复与重建。该术式适用于50岁以下股骨头坏死FicatⅡ、Ⅲ期患者，Ⅱ期病例远期效果更佳。     

多组血管束植入股骨头修整与再造治疗中晚期股骨头缺血性坏死

目的 探讨中晚期股骨头缺血性坏死临床保髋治疗的应用价值。方法 对39例中晚期股骨头坏死行旋股外侧动静脉主干及分支血管束植入,股骨头清创、减压及植骨修复术。结果 随访2～5年,31例获得临床骨性愈合;5例出现股骨头塌陷、颈缩短,关节炎加重;2例术后伤口感染;1例内固定不可靠。结论 选择适当的病例,通过多组血管束植入股骨头修整与再造术,79.5％的患者可获得较满意疗效。     

带血管腓骨移植治疗股骨头坏死后股骨头塌陷的危险因素

目的通过回顾性分析带血管腓骨移植(FVFG)治疗股骨头坏死(AVN)的随访资料,探讨FVFG术后股骨头塌陷的高危时间窗和危险因素,为临床进一步优化FVFG术后随访和康复锻炼计划提供可靠依据。 方法筛选2006年1月至2012年12月在上海市第六人民医院行FVFG治疗的AVN病例共307髋。入组标准：①年龄18～55岁;②AVN Ficat-Arlet Ⅱ～Ⅲ期;③按计划进行随访且抵达随访终点。排除标准：①术后继发感染、排异等严重并发症;②未按计划随访、随访资料不全或抵达随访终点前失访。记录入组病例的年龄、性别、AVN诱因、AVN单双侧、AVN分期及术后股骨头有无塌陷并对以上数据采用单因素和多因素Logistic回归分析FVFG术后股骨头塌陷进展的危险因素。 结果共收集215例307髋病例,平均随访时间(51±26)个月,其中股骨头塌陷未进展率为84.7%(260髋),股骨头塌陷进展率为15.3%(47髋)。股骨头塌陷发生在术后3～24月,其中25%发生在术后3月内,50%在术后6月内,75%在术后15月内。单因素和多因素Logistic回归分析提示,年龄≥ 40岁(P＝0.021)和Ficat-Arlet Ⅲ期AVN(P＝0.003)是FVFG术后股骨头塌陷进展的危险因素。 结论FVFG是一种有效的AVN保髋治疗方法。术后15月内是FVFG术后股骨头塌陷的高危时间窗,年龄较大和Ficat-Arlet Ⅲ期是其风险因素;此类病人在FVFG术后应缩短随访时间间隔,减轻锻炼强度。     

微创减压加打压植骨治疗股骨头坏死的临床应用研究

目的:探讨一种简单有效治疗股骨头缺血性坏死的新方法,以保护髋关节,改善临床症状。方法:2003年3月至2008年4月治疗股骨头缺血性坏死患者55例(手术61髋),男37例,女18例;年龄12～55岁,平均39.8岁;病史8个月～16年。采用髋关节部分滑膜切除,股骨头微创减压加打压植骨联合手术治疗股骨头缺血性坏死,从术前、术后X线片的股骨头塌陷程度和髋关节功能Harris评分两方面对疗效进行评价。结果:共治疗股骨头无菌性坏死55例(61髋),随访6个月～5年,平均2.2年。X线片显示未发生塌陷或塌陷无加重的39髋,11髋塌陷加重不超过2mm,9髋塌陷2～4mm,2髋塌陷加重超过4mm。术前Harris评分平均(59.74±11.56)分,术后平均(89.75±9.58)分,术后比术前得分明显提高(t=2.3461,P0.05)。按Harris疗效评价标准:优31髋,良22髋,可6髋,差2髋。结论:采用微创减压加打压植骨治疗股骨头无菌性坏死能够减少股骨头的应力负荷,稳定股骨头的内环境,有利于骨坏死修复,可有效预防股骨头坏死塌陷。适用于FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死的患者,尤以中青年患者为宜。     

围塌陷期股骨头坏死的头颈开窗植骨

[目的]评价经直前入路（direct anterior approach, DAA）高位头颈开窗植骨治疗“围塌陷期”股骨头坏死的临床疗效。[方法]回顾性分析2015年9月—2018年3月股骨头坏死患者32例（37髋）的临床资料,均采取DAA入路,头颈部带部分软骨高位开窗清除坏死骨并自体骨打压植骨。观察临床与影像结果。[结果]所有患者均顺利完成手术,术中无神经、血管损伤等严重并发症。随访（35.23±10.35）个月,随访过程中,5例（5髋）临床症状加重,其中2髋改行THA,判定为保髋失败,占13.51%;27例（32髋）临床症状持续改善,判定为保髋成功,占86.49%。与术前相比,末次随访时髋关节疼痛VAS评分显著降低（P<0.05）。而Harris评分、髋关节屈曲、内旋、外旋ROM均显著增加（P<0.05）。影像方面,与术前比较,末次随访坏死面积、关节面塌陷情况、关节间隙变窄情况无显著变化（P>0.05）。[结论]经DAA高位头颈开窗植骨治疗“围塌陷期”股骨头坏死仍可取得较好临床效果。     

手术配合生骨饮Ⅱ号方治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的临床研究

目的:探讨髓芯减压打压支撑植骨术配合生骨饮Ⅱ号方治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死的疗效。方法:非创伤性股骨头坏死患者19例(23髋),采用髓芯减压打压支撑植骨术配合术后生骨饮Ⅱ号方口服治疗,随访8个月～5年,从X线片的股骨头塌陷程度和髋关节功能Harris评分两方面对疗效进行评价。结果:未发生塌陷的20髋,2髋塌陷加重不超过2mm,1髋塌陷2～4mm,Harris评分,术后(88.62±4.80)分。优19髋,良3髋,可1髋。结论:髓芯减压打压支撑植骨术配合生骨饮Ⅱ号方治疗非创伤性股骨头坏死有利于骨坏死修复,能够预防股骨头坏死塌陷。     

髓芯减压植骨术与带肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头坏死的效果比较

目的探讨股骨头髓芯减压植骨术与开窗减压带蒂骨瓣移植术治疗股骨头坏死的临床疗效比较。方法本院自2004-02—2012-02诊治的非创伤性成人早期股骨头缺血坏死58例(64髋),其中28例(32髋)采用髓芯减压植骨术治疗(A组),30例(32髋)采用开窗减压加带蒂缝匠肌骨瓣移植术治疗(B组)。记录2种手术方法的患者术前、术后一般状况、X线平片、Harris评分。结果本组获随访1~36个月,平均20个月。开窗减压带肌蒂骨瓣移植术术后复发率及远期髋关节活动情况较单纯髓芯减压植骨术效果好。结论开窗减压带蒂骨瓣移植术的临床疗效在股骨头坏死的早中期优于单纯髓芯减压植骨术。     

髓芯减压自体髂骨打压植骨联合骨形态发生蛋白2治疗早中期股骨头坏死疗效观察

目的:观察髓芯减压自体髂骨打压植骨联合骨形态发生蛋白2治疗早中期股骨头坏死的临床疗效。方法:选取股骨头坏死早中期患者38例(52髋),均采用髓芯减压自体髂骨打压植骨联合骨形态发生蛋白2治疗,术后随访9~20个月,中位数12个月。根据手术前后Ficat分期改变及Harris髋关节功能评分评价其疗效。结果:根据Ficat分期法,术前Ⅱ期34髋,术后改变为Ⅰ期33髋,未改变1髋;术前Ⅲ期18髋,术后改变为Ⅱ期10髋,改变为Ⅰ期7髋,未改变1髋。Harris评分:术前(65.74±11.56)分,术后(87.25±12.58)分,手术前后比较,差异有统计学意义(P0.05)。结论:髓芯减压自体髂骨打压植骨联合骨形态发生蛋白2治疗早中期股骨头坏死操作简便,近期疗效确切。     

介入结合经皮髓芯减压植骨治疗股骨头缺血性坏死

目的探讨介入结合经皮髓芯减压植骨治疗股骨头缺血性坏死的临床效果。方法对32例股骨头缺血性坏死患者(36髋)行股骨头的供血动脉旋股内、外动脉和闭孔动脉造影,分别每支血管灌注溶栓、扩血管药物,治疗后行供血动脉造影检查;介入治疗后1周行股骨头经皮髓芯减压植骨。结果术后血管造影显示,所有患者股骨头区血管计数较治疗前均有不同程度的血管增粗、血管数目增多改变。32例均获随访,时间9～18个月。患髋疼痛症状消失或明显减轻,关节功能不同程度改善。疗效按Harris评分:优22例,良5例,可3例,差2例。结论介入结合经皮髓芯减压植骨操作简单、安全,创伤小,并发症少,疗效肯定,是一种治疗股骨头缺血性坏死的新方法。     

旋股外动脉全支植入联合改良Chiari骨盆内移截骨治疗中青年中晚期股骨头坏死

[目的]探讨旋股外动脉全支植入联合改良Chiari骨盆内移截骨治疗中青年中晚期股骨头坏死的临床效果.[方法]1996～2008年采用旋股外动脉全支植入联合改良Chiari骨盆内移截骨治疗中青年中晚期股骨头坏死128例136髋,手术先将旋股外动脉全支在手术显微镜下游离后植入股骨头坏死区内,然后采用改良Chiari骨盆内移截骨,以改变负重力线,增加股骨头包容,减轻股骨头坏死区应力,促进其修复.术后定期随访,采用百分法进行疗效评价.[结果]手术时间平均210 min,手术出血量平均560 ml,无严重并发症发生.所有患者术后平均随访42个月(24～96个月),大多数患者髋关节疼痛和关节功能明显改善,术后24个月随访显示优良率达84.6%,X线片示大部分患者塌陷没有加重,死骨吸收并出现修复.[结论]旋股外动脉全支植入联合改良Chiari骨盆内移截骨是中青年中晚期股骨头坏死患者一种安全、有效的保头治疗方法,大部分患者可保留一个无痛且功能良好的髋关节.     

全髋关节置换结构性植骨治疗髋臼发良不良伴股骨头坏死

目的：评价全髋关节置换、结构性植骨治疗髋臼发育不良伴股骨头坏死的近期手术效果。方法：对9例髋臼发育不良伴股骨头坏死患者行全髋关节置换、结构性植骨术的治疗，髋臼杯置于真臼，之后行髋臼结构性植骨。结果：平均随访3．5年，除1例患者夜间睡眠时发生髋关节后脱位，其余病例均未出现脱位。术后3个月X线片提示结构性植骨块愈合良好，假体无移位，患髋活动灵活。结论：全髋关节置换、结构性植骨治疗髋臼发育不良伴股骨头坏死近期手术效果良好。     

多组血管束植入股骨头修整与再造治疗中晚期股骨头缺血性坏死

目的：探讨中晚期股骨头缺血性坏死临床保髋治疗的应用价值。方法：对39例中晚期股骨头坏死行旋股外侧动静脉主干及分支血管束植入，股骨头清创、减压及植骨修复术。结果：随访2～5年，31例获得临床骨性愈合；5例出现股骨头塌陷、颈缩短。关节炎加重；2例术后伤口感染；1例内固定不可靠。结论：选择适当的病例，通过多组血管束植入股骨头修整与再造术，79．5％的患者可获得较满意疗效。