规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析护理病历公开后护理记录书写中潜在法律责任问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为和过程的举证不力。方法通过对护理记录书写质量的检查，对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范。结果认为护理记录书写和管理是履行法律责任；是保证护理记录书写质量的前提。结论加强法律知识学习和书写技能的规范化培训，是保证护理记录质量的关键。     

如何规范和完善护理记录

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录 ,是护理文件中的精髓 ,它除有评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据。作为病历中的一个新成分 ,护理记录在书写方面还存在许多不足。为保护病人和护士的合法权益 ,减少护理纠纷的发生 ,提高护理记录的书写水平是至关重要 ,因此 ,我们对如何规范和完善护理记录的书写进行了探讨。首先要提高护理人员的法律观念和自我保护意识 ;加强专科知识的培训 ,提高专科理论水平 ;规范护理记录 ,完善护理记录 ;加强环节控制 ,保证护理记录的科学性、及时性、真实性和完整性。     

规范专科护理记录的探讨

规范专科护理记录的书写格式和内容，对护理人员进行护理记录相关知识和法律知识的培训，不仅可以提高专科护理记录书写质量及工作效率，也为护理科研和护理教学积累了宝贵的资料，同时，还可为防范和顺利解决各种医疗纠纷提供重要的法律依据。     

浅谈护理记录中应注意的法律问题

目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力，减少不必要的医疗纠纷，维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月－2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析，总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训，规范书写格式和各环节的质量监控，确保护理记录书写规范，医护记录要一致性，执行医嘱的严谨性，提高护士的整体质量，降低护理风险。     

死亡病案中护理记录潜在的法律问题与对策

目的提高护理记录质量,保证其法律效用。方法从病案室中抽取死亡病案40份,由质控员进行终末质量评价。结果提示在死亡病案护理记录中发现潜在的法律性问题,如配合抢救过程记录简单、无抢救措施、出入量计算错误、缺乏整体护理的理念、涂改、补记、重抄护理记录等。结论加强对护士的法律知识、病历书写知识、相关理论及专业知识的学习和考核,加强病历质量管理,增员、减负,提高护士的法律意识和护理书写质量,推动护理事业不断前进。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

780份护理记录中缺陷的分析与对策

目的 分析护理记录中的缺陷，探讨改进措施，提高护理记录的质量。方法 随机抽查2004年6月-2005年6月各科归档护理记录780份，由专人按照《江西省病历书写规范实施细则（试行）》、《江西省群众满意医院考评细则》进行终末质量评价。结果 护理记录中存在记录不准确、不及时、不全面、缺乏连续性的病情观察与医疗记录不符、字迹不清楚等缺陷。结论 加强对护士法律知识教育，以提高她们的法律意识和自我保护意识，加强专业知识，护理记录相关知识的学习与培训，完善各级质量管理，对提高护理记录的质量，保证其真实性、科学性、完整性起着重要的作用。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

医护人员护理记录认知现状分析与对策

目的了解医护人员对护理记录的认知现状并进行分析，采取相应对策，提高护理记录质量，保障医疗安全。方法采用自行设计的“医护人员护理记录认知调查表”。随机抽取贵州省14所二级以上医院内、外、妇、儿临床医护人员947人进行问卷调查。结果医护人员法律、法规知识欠缺；对护理记录的重要性认识不足；护理记录内容较多。结论合理配备和使用护理人力资源，不断加强医护人员法律、法规知识学习；改进书写内容；加强质量监控管理；注重护士综合素质培养，是保障护理工作有效落实，提高护理记录质量，提升护理记录重要性，防范医疗纠纷的必备条件。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

护理记录中存在的问题与对策

采取回顾性分析方式总结骨外科2004年300份病例护理记录中存在的问题。为了适应《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），从加强护士自我保护意识、学习和提高相关法律知识着手，调整和规范护理记录的书写。     

护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

产科护理记录常见缺陷与对策

目的：总结产科护理记录中存在的缺陷，提高产科护理记录质量。方法：组织护理人员学习法律知识及专业知识、加强护理记录质量控制。结果：护理人员法律意识及自我保护意识增强，护理记录水平得到提高。结论：加强产科的护理记录规范化，是提高产科护理记录质量的保证。     

电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策

目的为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量。方法分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题。结果电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题。电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题。对策更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。     

护理记录常见缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的常见缺陷并提出相对应的改进对策. 方法根据护理质控中心的护理文书质量评价标准,对全年病历采取定期随机检查的方法,抽查了360份,并对存在的缺陷进行分类、总结与分析. 结果存在缺陷共512处,其中护理记录内容重点不突出142处,医护记录不相符26处,记录不全23处,未按护理程序记录65处. 结论规范护理记录书写标准,加强法律知识教育、业务培训和医护间的沟通是提高护理记录质量的保证.     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录书写中存在的质量问题分析及对策

目的 分析护理病历公开后护理记录书写中游在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法 通过对护理记录书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作进一步规范.结果 认为护理记录书写和管理是履行法律责任;是保证护理记录书写质量的前提.结论 加强法律知识学习和书写技能的规范化培训,是保证护理记录质量的关键.