护理记录书写中存在的问题与对策

笔者抽查了我院2004年9月～2005年5月间出院病人的护理记录，根据《吉林大学医疗护理管理规章制度》中的有关规定要求进行了对照检查、分析，发现护理记录中仍存在着不同程度的问题。现就护理记录书写中存在的主要问题和如何提高护理记录书写质量进行分析。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

护理记录中的问题及对策

基层医院由于分科不细,各科承担的病种及病人较多,加之基层医院护理人员严重缺编.护理人员在完成日常的治疗及护理工作后,便没有充足的时间和精力去完成护理记录,同时由于对护理记录的重要性缺乏足够的认识,即使完成了书写,记录中也存在着许多问题.作者在基层医院任办公护士多年,在监督检查护理记录的工作中,总结出护理记录中普遍存在的问题及解决办法.     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

<医疗事故处理条例>的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求.临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施.因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节.现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下.     

护理记录中的问题分析及对策

护理记录是指患者入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。在《医疗事故处理条例》出台后,护理记录成为举证倒置的客观资料,为了使护理记录更好、客观、真实、准确、及时、完整,并具有法律意义。     

一般患者护理记录存在问题及改进对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1]。书写记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。我院为适应新的《医疗事故处理条例》实施,于2003年4月新增加“一般患者护理记录”,并制定书写具体的要求和检查标准,实行院科二级质量监     

现阶段护理记录中存在的问题及管理

随着社会的进步,人们的法律意识和自我保护意识不断增强,病人有复印病历的权利。护理记录是病历中的重要组成部分,是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间过程的客观真实记录。随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)实施之后,护理记录从内容到形式面临着许多新问题,为适应新形势,结合现阶段护理记录中的问题谈谈护理管理。1现阶段护理记录中存在的问题1.1对护理记录质量的重要性认识不足:《广东省医疗机构有关护理文书书写内容及要求》规定:只要是住院、留观病人,不管病情轻重都要有护理记录记载。病人在住院、留观期间护士必须根据…     

外科护理记录中的问题与对策

通过分析外科患者一般护理病历记录中存在的问题,进行总结、归类、分析,加强护理记录书写管理,降低护理记录问题,提高护理记录书写质量。     

护理记录常见的问题及对策

新的《医疗事故处理条例》规定:在发生医患纠纷时,医务人员要为自己的医疗行为没有过错而进行举证。护理记录作为客观资料已被列为病人可复印的医疗文件,具有重要法律效力。为了适应医疗市场新形势,2002年8月,卫生部颁发了第四版《病历书写基本规范(试行)》。其中对护理记录作了明确的规定,要求体现客观性、及时性、准确性、连续性、合法性等原则。然而在临床书写记录中却不尽如人意,如何书写客观的护理记录,如何提高护理记录的内涵质量,已成为护理管理人员和护理工作人员的重点和难点。现总结我院护理记录中常见问题,并探讨相应的对策。1问…     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是对病人病情变化、各项医疗护理措施及效果的连续、动态记录.在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值[1].     

护理记录存在的问题及对策

2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》将护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对住院患者的全过程进行客观、真实、及时、完整的记录;它不仅可以反映临床护理质量和护理水平,而且能反映出护士观察问题、分析问题和解决问题的能力,为总结临床护理工作经验、护理科研及教     

电子护理记录与手写护理记录中存在的问题及对策

目的为了减少妇科护士书写记录时间,提高工作效率,设计应用电子护理记录模板,探寻电子护理记录存在问题,提出解决方法,提高病案书写质量。方法分电子护理记录组和手写护理记录组,分别观察护理记录的书写时间、病历的整洁度、记录是否合格、存在问题。结果电子护理记录与手写护理记录均存在记录不及时、健康教育欠缺、不能反映心理护理、不规范书写的问题。电子护理记录书写时间短,病历整洁,漏项减少,提高了病历的合格率;却因使用电脑的复制、粘贴功能,出现了新的问题。对策更改质控病历重心,改变质控流程;加强法律观念,提高自我保护意识;加强护理记录规范书写;使用中不断改进,探索更合理的书写方式,有利于护理科研,以利于护理学科的发展。     

浅析外科护理记录中的问题与对策

提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医患纠纷.笔者对孟连县人民医院2011年出院护理病历抽查,随机抽查2040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处,主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等.本文提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量.     

从举证责任倒置谈护理记录存在的问题及管理对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，是一份完整病历资料的重要组成部分。同时，也是举证责任倒置中护方举证的重要资料，因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多的新问题。     

试析护理记录存在的问题及对策

随着《医疗事故处理条例》的颁布与执行,医疗护理文件的规范书写显得格外重要。2006年1月至12月,我院对15247例住院病人的护理记录进行质控检查,现将护理记录中存在的问题和对策,报道如下。2·2规范管理,切实做好护理记录合理使用人力资源,相对固定责任护士,使每个病人都有自己的责任护士,保证责任护士与自己所管病人有全方位的接触,能全面收集病人的资料。这样有助于做好阶段性护理记录,以及总结性护理记录。2·3遵守书写基本要求,严谨书写内容做好护理记录,必须注意以下几点:记录中要有病人的现状、已实施的护理措施和产生的效果;记录时不…     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件中的重要组成部分,它不仅记载着病人治疗、护理的全过程,也反映了病人的病情演变。根据《医疗事故处理条例》     

护理记录中存在的问题及对策

目的:分析护理记录中存在的问题.方法:随机抽取560份归档护理记录,对其存在的问题进行了分析.结果:护理记录中存在着法律意识淡薄,责任心不强,书写不规范,不真实等问题.结论:护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护方举证的重要资料,因此,必须从执法的角度高度认识护理记录的重要性.     

新形势下护理记录缺陷分析及管理思考

护理记录属于病历的组成部分之一，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，迎接病历公开对护理学带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对1475份护理文件进行质量检查，分析现阶段护理记录中的缺陷并探讨缺陷的成因与管理。     

心血管专科护理记录存在问题及对策

目的:总结心血管专科护理病历存在的主要问题,分析原因,提出相应对策,提高护理病历质量,杜绝安全隐患。方法:分析心血管专科病历存在的主要问题及产生根源提出相应的整改对策。结果:2004~2005年度心血管专科归档病历中存在有护理问题无措施、评价不及时、记录不完整、告知不全或不详细、记录无连续性、缺乏真实性等17项主要问题。通过整改,2006年心血管专科病历中有11项得到明显的提高(P<0.01)。结论:通过提高护士综合素质,加强护理人员专科知识培训,规范护理记录内容,突出专科特点可以提高护理病历质量,杜绝安全隐患。