43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,制定相应防范措施,控制或降低类似不良事件的再次发生,确保护理安全和患者安全。方法:对我院2010年1月~2012年12月期间上报的196例护理不良事件进行回顾性分析,并讨论相应对策。结果:发生护理不良事件的原因有护士自身因素、管理者原因、处理及执行医嘱错误和实习带教不规范等。结论:临床护理工作中鼓励护士主动报告意识,实施奖励并无惩罚上报制度,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并提出防范措施,可有效提高护理人员安全意识,减少护理不良事件的发生,规避医疗护理风险,提升护理服务质量。     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

老年精神科68起护理不良事件分析及对策

目的探讨老年精神科护理不良事件的原因,为保证老年精神科护理安全提供依据。方法 2014年1月~2014年12月我院老年精神科上报的护理不良事件68例,对发生护理不良事件的分类、事件责任人、护士的护龄、发生班次进行分析。结果老年精神科护理不良事件发生频率高的有给药错误(25%)、跌倒坠床(20.59%)、压疮(11.76%)、烫伤(8.82%)、走失(8.82%)、拔管错误(7.35%);护理不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年为主;护理不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高(57.35%),夜班(32.35%)居第二位。结论护理管理者要重视对护理不良事件的分析,加强对护士的安全知识培训,加大对年轻护士的培训力度,合理配置护士人力,抓好对重点时段及薄弱环节的管理,做好患者病情观察和风险评估,保证环境安全,落实护理工作制度,有效防控老年精神科护理不良事件的发生。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率。[方法]分析医院2009年—2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施。[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%(P0.05)。[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率.[方法]分析医院2009年-2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施.[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%（P〈0.05）.[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率.     

门急诊护理不良事件原因分析及其对策

目的:通过对门急诊护理不良事件发生原因的分析,提出减少或杜绝不良事件的对策。方法:回顾性分析我院门急诊2009年1月至2013年12月期间发生的护理不良事件的临床护理资料。结果:护理不良事件的发生与护士安全风险意识、核心制度、管理与培训力度、告知义务、护理操作行为等有关。结论:建立护理不良事件报告制度,规范操作流程,严格执行核心制度,履行告知及加强培训及管理是减少与杜绝护理不良事件发生的重要措施。     

儿科护理不良事件相关因素调查分析

目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施,促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析,对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误,职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源,并从根本原因对不良事件进行分析,完善系统、改进流程,减少护理不良事件的发生,提高临床护理安全系数,保障患者安全目标。     

妇幼医院常见护理不良事件原因分析及安全管理方法

目的：通过对妇幼医院护理不良事件进行总结分析,探讨如何减少不良事件的发生,提高患者安全管理方法。方法采用回顾性研究,对妇幼医院2012年6月~2013年12月主动上报的56例护理不良事件进行总结,对发生率居前三位的护理不良事件用鱼骨图进行归纳分析,并从中找出根本问题及原因。按“人、物、环、法”进行分析。结果在妇幼保健医院中护理不良事件发生的前三位分别是：给药错误、输液相关事件、分娩意外。分析其根本原因是“人”的原因：工作责任心不强、不遵守操作规程、知识缺乏、技术因素等。其次是“法”的原因即系统的原因或管理的原因。结论建立安全文化、加强重点科室管理、合理配置人力资源、优化流程、加强对年轻护士人文知识和业务能力的培训,可以有效减少护理不良事件的发生,提高患者安全。     

65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

精神科护理不良事件的分析与防范对策

目的探讨精神科护理不良事件发生的原因及防范对策。方法对本院2015年1月-2015年12月发生的108例护理不良事件的原因、类型及与护士的关系进行分析探讨,并提出防范措施。结果护理人员通过对不良事件原因的分析并提出防范措施,有效减少了护理不良事件的发生率。结论分析不良事件的成因,加强核心制度的落实,重视系统管理和工作流程改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平、综合素质和核心护理能力是减少护理不良事件发生、提高护理质量的根本途径。     

从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策

[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系。[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别、住院时间、责任护士职称等进行分析研究。[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次、职称及病人护理级别、住院时间、年龄有关(P0.01)。[结论]护理不良事件高发时间段是N班(21:00至次日08:00),护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高(48.7%),Ⅰ级护理的住院病人、住院时间≤3d、老年病人更容易发生不良事件。科学合理安排N班护士人力、加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训、关注Ⅰ级护理住院病人、刚住院病人、老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施。     

护理不良事件发生情况与事假人次的相关性研究

[目的]探讨护理不良事件发生情况与护士事假人次的相关性,为护理人力管理与护理质量管理的改进提供依据。[方法]采用回顾性研究方法,对2018年1月—2018年12月北京市某二级综合医院护理系统上报的院内护理安全(不良)事件数量与护患比、离职人数、事假人次分别进行变量关联性统计分析。[结果]护理不良事件发生与护患比无相关性(r=0.110 7,P0.25);护理不良事件发生与护士离职人数呈正相关(r=0.541 2,P0.05);护理不良事件发生与护士事假人次呈正相关(r=0.631 9,P0.025)。[结论]护理不良事件发生与护士离职人数和护士事假人次均呈正相关,可通过降低护士离职率和减少事假人次减少护理不良事件发生。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

146例护理不良事件原因分析及对策

目的总结146例护理不良事件发生原因,提出可行性防范对策。方法回顾性分析苏州市中西医结合医院2014年1月—2015年6月上报的146例护理不良事件,总结不良事件发生原因和特点。结果不良事件类型包括医嘱执行错误、管道脱落/拔出、跌倒、操作失误等,其中医嘱执行错误56例(38.36%),分析原因为查对制度执行不到位、违反操作规程等。管道脱落/拔出30例(20.55%)。护理不良事件多发生于日班时间、1~5年工龄的护士中。结论利用"3 E"对策理念制定针对性的护理措施,从而降低护理不良事件的发生率,提高护理质量。