55例精神科护理不良事件原因分析及应对策略

目的:分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低精神科护理不良事件的发生率。方法:回顾性调查本院2013年1~12月55例患者发生的护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果:精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤(包括坠床)9例、患者冲动(包括工作人员粗暴对待患者)6例、外走5例;38例(69.09%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7∶00~10∶00时与17∶00~18∶00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及护龄在10年以下护理人员不良事件发生率最高。结论:应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识及规范化培训,从而减少护理不良事件的发生。     

帕累托原理分析护理不良事件154例及应对措施

目的:探讨帕累托原理分析护理不良事件的特点及应对措施。方法:采用帕累托原理回顾性分析154例护理不良事件。结果:154例护理不良事件中导管操作事件45例(29.22%)、基础护理事件33例(21.43%)、治疗错误事件22例(14.29%)、药物调剂分发错误事件17例(11.04%)为主要不良事件(117例)。主要不良事件中患者性别男69例(58.97%),女48例(41.03%);离/退休52例(44.44%),农民23例(19.66%);主要科室为神经外科12例(10.26%),胸/心内外科10例(8.55%),泌尿外科9例(7.69%),干疗科9例(7.69%);发生时间段主要为8∶00~12∶00,18∶00~次日8∶00;事件级别:Ⅰ级0例,Ⅱ级3例,Ⅲ级104例,Ⅳ级10例;发生责任人职称:护士59例(50.43%),护师41例(35.04%),主管护师11例(9.40%),实习护生6例(5.13%);责任人工作年资:≤1年26例(22.22%),1~5年35例(29.91%),6~10年17例(14.53%),≥10年14例(11.97%)。基础护理、治疗错误事件发生率与责任人职称相关(P0.05)。结论:相关职能部门应采取相应措施提高护理管理质量。     

36件护理不良事件原因分析

目的:分析护理不良事件种类、发生原因,统计不同职称和不同时段的发生率,探讨降低护理不良事件发生率的有效途径。方法:总结2013年上报的36件护理不良事件资料,对其进行分析研究。结果:36件护理不良事件中,患者损伤等级及例数为Ⅰ级26件,Ⅱ级9件(25.00%),Ⅲ级1件(2.78%)。36件护理不良事件分类情况为管道滑脱(30.56%)、跌倒/坠床(25.00%)、用药错误(11.10%)、手术延期(8.33%)、输液相关事件(5.56%)、采血标本不当(5.56%)、误吞水银(2.78%)、手术物品清点不清(2.78%)、其他(8.33%)。初级职称的护士发生护理不良事件所占的比例最高,占58.54%;其次为护师,占29.27%。晨、午、夜间占58.33%,正常上班期间占41.67%。结论:护理不良事件对患者损害以I级不良事件为主,发生类别及原因较为集中,针对研究结果制定预防措施切实可行。     

精神科封闭病房护理不良事件的原因分析及对策

目的分析精神科封闭病房发生的护理不良事件的原因及特点,提出相应的防范措施,保障患者的安全。方法回顾某三级甲等精神专科医院封闭病房2017年通过医院非惩罚性自愿上报系统上报的45起不良事件,对不良事件的分类、发生原因、时间特点、损伤结果、护士职称、护龄等进行分析。结果①精神科封闭病房护理不良事件的发生频次前三位:暴力攻击、跌倒坠床、自杀自伤。②发生的主要原因:评估不足。③入院后一周内发生的不良事件共20例,占44.45%。④发生率最高的两个时间段:9∶00～11∶00和19∶00～20∶00。⑤不良事件产生的后果主要是Ⅲ级。⑥护士职称低、护龄短,护理不良事件发生率高。结论建立良好的护患关系,加强精神科病房安全管理,规范护理行为,优化人力资源配置,对护理人员进行相关培训,提高低职称、工作时间短护士的风险意识和综合素质,降低不良事件的发生率,从而保障患者的安全。     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

136例护理不良事件归因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,针对发生原因提出相应管理对策,为进一步提高护理工作质量提供依据。方法:对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果:发生的护理不良事件多为Ⅲ级护理不良事件;查对识别错误,管道滑脱,跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位;7∶30~11∶30这段时间为护理不良事件的多发期;发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论:护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训,使得护士严格执行查对制度,分级护理制度,并加强护理不良事件多发期的护理管理,预防不良事件的发生,提高护理工作质量。     

2014年护理不良事件汇总分析

目的：对42例护理不良事件发生的原因进行分析,为护理管理者提供有针对性的防范措施。方法分析本院2013年～2014年发生的护理不良事件的原因,分析比较不良事件的类型和发生班次、不同职称护士发生不良事件的发生率及不同职称护士在不同时间发生不良事件的发生率。结果护理不良事件的类型主要为：用药错误、治疗错误、意外事件;造成轻、中度损伤的占42．8％,重度损伤占2．4％;夜班、责任班、小班、主班出错率分别为50．0％、26．2％、16．7％、7．1％;不同职称的护士发生不良事件的发生率差异有统计学意义（ P＜0．05）。结论护理管理者应客观、全面地分析发生不良事件的原因,并提出相应的管理策略,制订有效的防范风险措施,进而避免类似事件的再次发生。     

210例护理不良事件原因分析及对策

目的通过对210例护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因和特点,针对其采取防范措施,以期减少不良事件的发生。方法对某三级医院2008--2010年上报的210例护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因及特点。结果工作5年内的护士不良事件发生率最高,占54．76％,低职称的护士不良事件发生率高于高职称护士;不良事件发生的类别居前4位的依次为给药错误,占34．8％;非计划性拔管,占18．6％;跌倒／坠床,占15．2％;压疮,占14．8％。不良事件发生的主要原因居前4位的依次为评估不足,占42．4％;查对错误,占29．0％;未执行操作规程,占15．2％;宣教不到位,占8．1％;给药错误、非计划性拔管、跌倒／坠床的发生在一天内不同时间段发生情况,差异有统计学意义（x2分别为25．054,17．833,20．875;P〈0．01）,其中给药错误主要发生在8：00—11：00、14：00—17：00,非计划性拔管主要发生在1：00—5：00,跌倒／坠床主要发生在18：00—22：00;压疮的发生在一天内不同时间段发生情况,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生。     

146例护理不良事件原因分析及对策

目的总结146例护理不良事件发生原因,提出可行性防范对策。方法回顾性分析苏州市中西医结合医院2014年1月—2015年6月上报的146例护理不良事件,总结不良事件发生原因和特点。结果不良事件类型包括医嘱执行错误、管道脱落/拔出、跌倒、操作失误等,其中医嘱执行错误56例(38.36%),分析原因为查对制度执行不到位、违反操作规程等。管道脱落/拔出30例(20.55%)。护理不良事件多发生于日班时间、1~5年工龄的护士中。结论利用"3 E"对策理念制定针对性的护理措施,从而降低护理不良事件的发生率,提高护理质量。     

儿科护理不良事件相关因素调查分析

目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施,促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析,对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误,职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源,并从根本原因对不良事件进行分析,完善系统、改进流程,减少护理不良事件的发生,提高临床护理安全系数,保障患者安全目标。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策

[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系。[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别、住院时间、责任护士职称等进行分析研究。[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次、职称及病人护理级别、住院时间、年龄有关(P0.01)。[结论]护理不良事件高发时间段是N班(21:00至次日08:00),护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高(48.7%),Ⅰ级护理的住院病人、住院时间≤3d、老年病人更容易发生不良事件。科学合理安排N班护士人力、加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训、关注Ⅰ级护理住院病人、刚住院病人、老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施。     

139例住院患者跌倒不良事件分析

目的回顾性分析住院患者跌倒不良事件的临床特点,为制定有效的跌倒预防策略提供参考依据。方法通过医院护理管理平台收集2015年1月—2018年12月发生的139例跌倒护理不良事件的临床资料,统计分析相关数据。结果跌倒患者以老年人为主,占64.03%(89/139);发生跌倒次数最多的地点是卫生间,占54.67%(76/139);跌倒高发时间段为清晨(6:00~8:00)和午夜(0:00^-2:00);患者跌倒发生时当班护士以低年资护士为主;患有肿瘤相关疾病、心脑血管疾病及内分泌、代谢疾病的患者跌倒发生率高于其他基础病患者。跌倒评估不够准确/未能识别高危人群、高危患者无防控措施、患者依从性差、护士健康宣教不到位以及环境因素是导致住院患者跌倒的常见根本原因。结论护理管理者及临床护理人员,应关注跌倒不良事件的高危人群、高发地点及时间段等,实施预见性护理,从而预防跌倒的发生。     

72件护理不良事件原因分析及防范对策

目的:探讨72件护理不良事件的原因,提出有效的防范对策。方法:对某三甲医院2013~2014年上报的护理不良事件进行回顾分析。结果:以Ⅲ级不良事件为主,其中治疗执行错误发生率为73.6%,内科系统科室、工龄1~5年、初级职称、低学历护士不良事件发生率较高。结论:分析护理不良事件发生原因,提出有针对性的对策,可以有效避免不良事件发生。     

113例老年住院患者跌倒不良事件原因分析及预防对策

目的 分析老年患者跌倒事件发生的原因、特点、变化趋势和分布特征,为医院制定跌倒伤害预防策略提供参考依据.方法 选取2011年1月—2015年12月某三级甲等综合医院通过护理安全(不良)事件上报系统中,老年患者跌倒类护理(安全)不良事件113例,分析患者跌倒发生的时间、地点分布,在不同科室、不同层级护士中的分布,跌倒不良事件发生的主要原因,发生跌倒老年患者的主要诊断疾病种类及损伤结局.结果 113例跌倒老年患者中,夜班发生率占总跌倒事件的69.9%;跌倒地点卫生间发生概率最高,共48例(42.5%);跌倒事件以内科患者最多,79例,占69.9%;涉及护士职称以初级职称为主,占93.8%;护士工作年限<5年者74例(65.5%).患者跌倒构成比排在前3位的原因分别是:便后体位改变(32.7%)、病情变化(19.5%)、患者自行下床(16.8%).损失结局中无损伤30例(26.6%)、轻度损伤47例(41.6%)、中度损伤11例(9.7%)、重度损伤24例(21.2%)、死亡1例(0.9%).结论 卫生间地面湿滑、患者体位改变、预防跌倒依从性低、术后或化疗后体质弱及低年资护士风险防范能力不足是患者跌倒的主要原因.护理管理人员需积极引入患者跌倒风险评估表,开展护士预防跌倒相关知识培训,提高护士跌倒评估及健康宣教能力;加强重点时段、重点人群患者及家属的健康教育,针对不同患者采取个体化的跌倒预防措施,提高其预防跌倒依从性及跌倒应对能力.     

儿科护理不良事件发生情况的原因分析

目的:统计住院患儿护理不良事件的发生率,分析住院患儿护理不良事件发生的原因。方法:采用回顾性研究,对某三级甲等专科医院2010年1月至2012年9月上报的172例不良事件进行分析。结果:儿科护理不良事件每百张床年上报率为10.41%;不良事件的种类及所占比例主要为:坠床/跌倒41例(23.8%),液体外渗28例(16.3%),给药错误26例(15.1%);不良事件的级别主要为未造成后果事件(60.5%);不良事件的高发时段为8:00-11:59,高发年龄段为<3岁(45.9%);工作时间<3年的护士值班期间不良事件的发生率最高(41.9%)。结论:护理管理者应根据儿科护理不良事件发生的原因采取有针对性的护理措施,以降低不良事件的发生率,提高医疗护理质量,确保患儿住院期间的安全。     

老年精神科68起护理不良事件分析及对策

目的探讨老年精神科护理不良事件的原因,为保证老年精神科护理安全提供依据。方法 2014年1月~2014年12月我院老年精神科上报的护理不良事件68例,对发生护理不良事件的分类、事件责任人、护士的护龄、发生班次进行分析。结果老年精神科护理不良事件发生频率高的有给药错误(25%)、跌倒坠床(20.59%)、压疮(11.76%)、烫伤(8.82%)、走失(8.82%)、拔管错误(7.35%);护理不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年为主;护理不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高(57.35%),夜班(32.35%)居第二位。结论护理管理者要重视对护理不良事件的分析,加强对护士的安全知识培训,加大对年轻护士的培训力度,合理配置护士人力,抓好对重点时段及薄弱环节的管理,做好患者病情观察和风险评估,保证环境安全,落实护理工作制度,有效防控老年精神科护理不良事件的发生。     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

探讨精神科护理不良事件的发生原因及防范措施

目的:探讨精神科护理不良事件的发生原因、特点及应该如何改进,采取哪些措施来加以防范,以期降低精神科护理不良事件的发生率,为广大精神障碍患者提供优质高效的护理服务.方法:回顾性调查我院2014年1月至2015年12月发生的88例护理不良事件,探讨其发生的原因、事件分类、分级、结局、发生时间及地点、发生季节、病人的一般情况、护士结构等.结果:精神科护理不良事件的发生概率前几位依次为跌倒38例(43 1％)、坠床18例(20.4％)暴力攻击10例(11.3％)护患纠纷10例(11.3％).不良事件的分级中三级32例(36.3％)、四级42例(47.7％).导致患者不同程度的受伤33例(37.5％),不良事件排前几位中跌倒致使伤害程度为轻度者所占比例最高.护理不良事件发生时段最高的2个时间段分别是清晨6点到8点和晚间8点到12点.季节为春季(3月、4月、5月)所占比例最高(32.6％).护士责任心不强,风险评估不到位是导致护理不良事件发生的主要原因,其中夜班护士出现的频率较高,占所有不良事件的68.9％.护龄6-10年所占比例最高,暴露出工作一定年限后思想麻痹,有所懈怠的情况.结论:应该加强病房护理安全管理,重点加强对夜班护士、护龄6-10年护士的工作责任心的教育,提高护士的职业操守,克服夜班工作人员少、没有护士长监督的情况,提高风险评估能力、落实防范措施,以减少护理不良事件的发生.     

新冠肺炎隔离病区护理不良事件分析与管理对策

目的:分析新冠肺炎隔离病区护理不良事件,并针对性地提出护理安全管理对策。方法:选择某定点医院收治的26例新冠肺炎确诊患者的病历资料,对各种不良事件进行分类和统计,分析不良事件发生的原因,并提出针对性措施。结果:77例护理不良事件中前五位分别为防护用品过敏和面部压力性损伤、N95口罩松紧中断、执行医嘱错误、护患语言沟通不良、留取标本不合格;主要原因为沟通和评估不够完善以及操作不规范,新冠肺炎患者交流沟通欠佳,未完全掌握新冠患者护理的特殊性;护理不良事件以白班居多,且8∶00、12∶00交接班时易发生,不良事件与护士年资、学历、职称有关。结论:应加强医护人员专业知识、技能的培训和考核,规范新冠肺炎患者护理措施,增强医护人员风险把控意识,降低不良事件的发生率,提高新冠肺炎患者综合护理效果和患者安全。