静脉用药调配中心踪近差错的原因分析

目的探讨静脉用药调配中心(PIVAS)护理差错发生原因,并制定防范对策。方法选取2017年12月至2018年12月我院28名PIVAS工作人员作为调查对象,护理人员22名,药剂人员6名。统计2017年12月至2018年12月调配输液数量和差错数量,分析PIVAS危险因素的组成分布,并制定防范对策。结果本研究共有静脉用药5 766 321例次,其中发生错误387例次,发生率为0.007%,护理人员在发生调换时间、药物配错及核对环节的细节3项目测试得分比较差异有统计学意义(P 0.05)。结论排药过程、配药过程和给药途径不合理为常见错误,临床上应积极采取针对性干预措施,减少差错发生,提高患者用药的安全性。     

静脉用药调配中心风险因素评估及防范措施

目的通过运用风险管理理论对静脉用药调配中心风险因素的评估,提高工作人员的风险防范意识和能力,以防止差错事故发生,确保临床用药的安全性和有效性。方法将哈尔滨医科大学附属第一医院静脉药物配置中心2006年7-12月和2007年1-6月的配制输液总量、差错量进行统计分析,列出各工作环节的风险因素,并对风险因素进行讨论、分析,制定防范措施。结果运用风险管理防范措施后,差错明显下降,与实施前比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论对静脉用药调配中心风险因素的评估及预防,保证了静脉输液配置质量,提高了患者用药的安全性及有效性。     

静脉用药调配中心差错分析与防范措施

目的为有效减少静脉药物调配中心(PIVAS)的差错数,保证患者临床用药安全、及时。方法通过对静脉用药调配中心在2013年7月至2014年6月期间发生的差错进行统计,期间本院静脉用药调配中心共发生差错52例,发生率为0.095‰,主要发生在处方审核、摆药核对、输液调配等环节。结果通过对PIVAS出现的各类差错进行分析,分别从加强人员培训、完善制度、提高信息系统功能等方面提出了防范措施。结论通过各类防范措施的执行,本院静脉用药调配中心发生差错概率明显降低,极大的提高了成品输液的质量,对促进合理用药,减少不良反应,避免医疗差错的发生产生了积极效果。     

PDCA循环法在静脉用药调配中心护理管理中的应用效果

目的探讨PDCA循环法在静脉用药调配中心护理管理中的应用效果。方法选取该院2018年1~12月静脉用药调配中心记录的静脉药物配置情况及相关护理管理资料,其中2018年1~6月为PDCA循环管理实施前,2018年7~12月为PDCA循环管理实施后,对比PDCA循环管理实施前后静脉用药调配中心差错事件发生率和护士考核情况。结果PDCA循环管理实施前,静脉用药调配中心差错事件发生率为0.37‰,PDCA循环管理实施后,静脉用药调配中心差错事件发生率为0.18‰,差异有统计学意义(P<0.05);PDCA循环管理实施后的理论考核评分显著高于实施前,实施后的操作考核评分也显著高于实施前,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环法应用到静脉用药调配中心护理管理中,可以有效降低静脉用药调配中心差错事件发生率,可显著提高护理人员的理论考核成绩和操作考核成绩,保障临床用药的合理性。     

我院静脉配置中心退药处方差错情况调查

目的分析南昌市第一医院静脉配置中心（PIVAS）产生退药的差错原因,消除不合理因素,减少不合理情况的退药,降低退药率,提高PIVAS工作效率。方法对南昌市第一医院2010年12月1日至2011年3月13日PIVAS 14 322份退药处方的差错原因进行统计分析。结果 14 322份退药处方中：病区差错退药11 826份,占82.57%;PIVAS差错退药1 836份,占12.82%;漏错退药368份,占2.57%;其他差错退药292份,占2.04%。结论杜绝发生退药的病区差错因素,提高药师审方水平,加强配置排药查对,避免PIVAS不合理医嘱配置的情况发生,将显著减少退药,促进临床安全合理用药。     

静脉用药调配中心常见护理安全风险因素分析及对策

目的:采用风险管理理论评估静脉用药,分析静脉用药调配中心常见的危险因素。方法:将静脉药物配置中心2015年6月~2016年6月的静脉药物输液总量、差错量进行统计学分析,分析医护人员工作中存在的危险因素及其分布情况,并应用自制调查问卷对医护人员个人情况进行调查,使用专门测试问卷对医护人员各项目操作进行打分和评价,制定相应防范措施。结果:静脉用药调配中心各差错项目间比较差异有统计学意义(P0.05);不同性别、年龄、职业、在近5年是否接受了正规培训等情况护理人员造成差错的差异均有统计学意义;不同类别护理人员在核对环节的细节情况、药物的摆放、常见错误中忽略可能的特殊剂量、多给少给或漏给药物方面差异均有统计学意义(P0.05)。结论:静脉用药调配中心护理人员的个人基本情况对其差错影响显著,其中护理人员的类型以及各项目操作能力对错误的发生有较大的影响,专项培训和培养专职护士能够有效减少护理安全风险的发生,使患者用药更加安全。     

静脉药物配置中心降低成品输液差错率的方法

为了保证输液质量,提高临床用药的安全性和合理性,本文分析了静脉药物配置中心出现的各类导致配液的差错,并进行了改进。差错类型及原因有:不合理用药;排药错误;标签贴错;配置错误;退药失误;核药错误;出科错误。改进措施有:审方合理,用药规范;加强药品管理;规范操作流程,培养慎独观念;创造良好工作氛围;完善制度。通过两年来的实践,确实降低了差错率,为临床提供了高质量的输液。     

静脉用药调配中心配置人员心理健康状况调查研究

目的:调查静脉用药调配中心配置人员心理健康状况。方法:本研究选取2所医院的80名静脉用药调配中心配置人员作为研究对象,将其设置为观察组;另选取80名临床一线护理人员进行研究,将其设置为对照组。采用抑郁、焦虑自评量表调查两组患者的心理状况,并应用自制"静脉用药调配中心配置人员职业压力源量表"对静脉用药配置中心人员压力源进行调查。结果:观察组的SAS和SDS评分均高于50分,即存在焦虑、抑郁等不良情绪,且观察组的SAS和SDS评分均明显高于对照组,两组比较差异均具有统计学意义(P0.05)。静脉用药调配中心人员的压力源位居前5位的分别为社会地位过低(88.75%)、晋升机会少(81.25%)、工作量过于繁重(81.25%)、担心出现差错事故(80.00%)和高风险职业的压力(80.00%)。结论:静脉用药调配中心配置人员的心理状况较差。在临床实践中,要根据存在的实际问题制定因地制宜的措施,从而改善静脉用药调配中心配置人员心理健康。     

PDCA循环法在静脉用药调配中心护理管理中的应用研究

目的探讨PDCA循环法在静脉用药调配中心护理管理中的应用效果。方法样本资料来源本院静脉用药调配中心2016年1月-2017年12月记录的静脉药物配置情况及护理管理资料,其中2016年1月-2016年12月为PDCA循环管理实施前,2017年1月-2017年12月为PDCA循环管理实施后,研究对象为在此期间在岗的静脉用药调配中心护士,比较PDCA循环管理前后的差错事件发生率及护士考核合格情况。结果 PDCA循环管理后,静脉用药调配中心差错事件的发生率由PDCA循环管理前的0.37‰降为0.18‰;PDCA循环管理后,19名护士的理论考核成绩及实际操作考核成绩显著高于PDCA循环前。差异均具有统计学意义(P0.05)。结论静脉用药调配中心护理管理时引进PDCA循环管理模式,可以显著提高护士的药学理论知识及实际操作水平,降低配置时差错率的发生,保证临床用药的合理性。     

六西格玛管理对医院静脉药物集中调配中心化疗药物配制质量的控制

目的探讨六西格玛管理对医院静脉用药调配中心化疗药物配制质量的控制效果。方法应用精益六西格玛法定义、测量、分析、改进与控制等步骤,优化静脉用药调配中心化疗药物配置流程。结果静脉用药调配中心化疗药物的审方时间、排药时间、配置时间缩短(P<0.01);不合格医嘱及差错率下降(P<0.01或P<0.05);肿瘤用药相关医护人员满意度提高(P<0.01)。结论精益六西格玛管理优化了静脉用药调配中心化疗药物的配置流程,提升了配置效率和配置质量。     

16例护理差错的分析与对策

20 0 0年我院共发生护理差错 1 6例 ,都是由于各种原因引起的给药差错。其中 1例差错引起了一次较大的纠纷 ,不仅使医院的财产遭受了损失 ,而且还影响了医院的声誉 ,有关责任护士也受到了严厉的处理。为了使我们在今后的工作中尽可能避免差错发生 ,对 2 0 0 0年发生差错的多种因素进行分析 ,以此找出对策。1　一般资料由于床号没有认真核对而产生的差错有 8例 ,占 50 % ;药物剂量错误有 4例 ,占 2 5 % ;遗漏给药、注射部位错误、药物过失效期、给药途径错误各 1例 ,各占 6 .2 5 %。 1 6人中工作年限在 5年的护士 8人 ;1 0～ 2 0年的护师 6人…     

基于目视管理的持续质量改进在静脉用药调配中心护理管理中的应用

目的探讨基于目视管理的持续质量改进在静脉用药调配中心护理管理中的应用效果。方法该院于2017年6月将基于目视管理的持续质量改进管理措施用于静脉用药调配中心护理管理中,采用前后对照法,比较两组不良事件发生率、护士考核情况及医务人员满意度。结果采用基于目视管理的持续质量改进措施后,相似药品调配错误、剂量错误、标签错误及病区错误等不良事件发生率显著降低(P<0.05),静脉用药调配中心护士理论及操作考核不合格率、配置差错率明显降低(P<0.05),临床科室护士及医生满意度显著提高(P<0.05)。结论基于目视管理的持续质量改进措施在医院静脉用药调配中心护理管理中的应用,能降低静脉用药调配中心不良事件发生率,提升护士专业水平,提高临床科室满意度。     

静脉用药调配中心护理差错事件的影响因素分析

目的 探究静脉用药调配中心护理差错事件发生的影响因素。方法 选择2021年1—12月全市三级甲等综合医院静脉用药调配中心护士共100名为研究对象,采用一般资料问卷、护理差错调查问卷、马氏职业倦怠量表对护士进行调查或评价,统计静脉用药调配中心护理差错事件发生情况,采用单因素分析、多因素Logistic回归分析静脉用药调配中心护理差错事件发生的影响因素。结果 静脉用药调配中心未出现过护理差错事件的护士共85名,出现护理差错事件15名,其中发生1次护理差错的护士9名,2～3次护理差错护士共3名,≥3次护理差错的护士共3名。多因素Logistic回归分析显示,静脉用药调配中心护理差错事件发生的影响因素有工作年限、职称级别、年培训次数、自我学习习惯及护士职业倦怠感量表情感枯竭、去人格化、个人成就感（P<0.05）。结论 静脉用药调配中心护理差错事件的发生是多因素作用结果,护士职业倦怠感与静脉用药调配中心护理差错事件的发生相关,故应强化临床护理管理,积极调节护士职业倦怠,以降低护理差错事件发生率。     

PDCA循环管理模式对降低静脉用药调配中心排药差错的作用

目的:探讨PDCA循环管理模式对降低静脉用药调配中心(PIVAS)排药差错的应用效果。方法:2016年3~6月PIVAS实施常规管理模式,将其记为对照组,2016年7~10月实施PDCA循环管理模式,将其记为观察组。比较两组在医嘱、成品核对、审方编批、退药、排药核对、输液配置差错方面情况、实施的有形和无形效果。结果:观察组排药差错发生率低于对照组(P0.05);观察组护士学习新进药品、规范操作流程、定期考核、设置警示标识、强化相似药品、相同药品归类、定期培训评分高于对照组(P0.05),执行能力、凝聚力、沟通能力以及解决问题能力评分高于对照组(P0.05)。结论:采用PDCA循环管理模式能够有效降低PIVAS排药差错发生率,提高护士工作能力。     

全过程控制方法在静脉输液调配质量管理中的应用

目的:探讨全过程控制方法在静脉输液调配质量管理中的应用效果。方法:将2013年1~6月实施全面质量控制前34万袋/月作为对照组,将7~12月实施全面质量控制35万袋/月作为观察组,比较两组发生差错事故情况。结果:观察组发生差错事故少于对照组(P0.05)。结论:实行静脉输液全过程质量控制,对静脉用药调配中心规范各岗位工作流程、解决静脉输液集中配置差错缺陷、保障药品配置质量是十分必要的。     

PIVAS护士输液标签粘贴、排药和配置错误的原因分析及预防措施

对静脉药物配置中心(PIVAS)发生的53例输液标签粘贴、排药和配置错误作回顾性分析.分析护士输液标签粘贴、排药和配置错误的原因,并提出相应的预防措施,包括将易混淆的药品加以标识、加强护理人员的培训、定期开展业务学习等,以确保患者用药安全有效.     

运行初期静配护士配置差错分析及控制措施

目的为保障静脉药物配置安全,减少静脉配置中心运行初期配置差错提供参考。方法对静脉配置中心运行初期护士配置差错进行分类分析,并针对性地制定了控制措施。结果静脉药物配置差错率为0.0193%,常见错误主要有未按药品要求稀释、漏做标记、药品错误和剂量错误等。结论配置护士须加强药学知识和药品说明书的学习,提高责任心,培养良好的工作习惯,并采用专业的软件,可降低运行初期差错发生率。     

PIVAS 62例护理差错的原因分析与改进措施

目的提高临床用药的安全性和合理性,保障静脉用药质量安全。方法对我院静脉药物配置中心(PIVAS)发生的62例护理差错进行原因分析,并提出相应的改进措施。结果护理差错主要表现在责任心不强、风险意识薄弱,临床药学知识不牢固,未认真执行查对制度及操作规程,过于追求配置速度。结论措施的落实,PIVAS配置错误的发生率明显的下降,为临床静脉用药提供了质量安全保障。     

静脉药物配置中心失误原因分析与防范对策

目的:分析静脉药物配置中心常见失误类型,探讨其防范措施。方法:收集我院2010年7月~2015年7月发生的162例次静脉药物配置失误的案例,分析总结失误类型、原因及预防措施。结果:162例次静脉药物配置失误类型中,发生频次最高的为药师失误(49.38%),其余依次为审方失误(35.19%)、信息传递失误(14.20%)和配置人员失误(1.23%)。其中药师失误中主要失误类型为溶剂贴错(41.25%)、摆药错误(33.75%)、溶剂超量(16.25%)、给药时间错误(8.75%)。结论:静脉药物配置在各个环节都有存在风险可能,需要不断完善药物配置流程体系,努力提高静脉药物配置中心的护士、临床医师及药剂师的业务水平和风险意识,加强药剂师审方能力和护士的配置查对工作,以进一步提高临床用药安全,避免医疗事故发生。     

药物治疗中护理差错的防范与管理

目的 探讨药物治疗中护理差错问题,分析差错原因,提出对策,确保药物治疗安全准确有效.方法 对2005年1月～2010年12月44例药物治疗中护理差错进行回顾性分析,将差错内容分类为:医嘱处理错误、口服给药执行错误、静脉和肌肉给药执行错误3大类.结果 共有护理差错44例,其中医嘱处理错误12例,口服给药错误14例,静脉和肌肉给药错误18例.结论 保证病人用药准确,用药安全与护士素质及工作责任心、法律意识关系密切.