学习修改病案对提高医学生书写病程记录能力的探讨

目的探讨学习修改病案对提高书写病程记录能力的帮助。方法以183名2001级医疗系见习生为对象,安排学生早查房及晚查房,前后各管一张病床,观察三天病情变化,然后书写两份病程记录(简称记录)。第一份记录是在自学《诊断学》有关内容后书写。第二份记录是在让学生按照评分标准修改已出院的病案中病程记录的错误后书写。学生的两份记录给予评分。评分标准按照我科制订的标准,见附表1。结果学习修改病案后书写记录的平均分数比之前平均提高15.26±3.71分,P<0.001,差异显著。结论本实验过程体会,改变传统的教学观念,提倡素质教育,使学生从被动学习变为主动学习;让学生自己动手、动脑修改病案中的错误,培养了学生展开联想的学习思维方法,从而有意识地规范自己的记录;并充分发挥带教老师的主导作用,点拨加引导,可大大提高医学生书写记录的能力。     

对病程记录质控的体会

病程记录在病案中所占的比例相当大。通过病程记录,可以检查医师是否具有认真负责的精神和实事求是的科学态度。从事病案质控工作6年余,深深地体会到了病程记录在医疗纠纷、各种医疗保险及医疗、教学、科研中起着举足轻重的作用,从病程记录中可以检查医院的医疗质量。     

如何书写首次病程记录

如何书写首次病程记录,凡是经过正规院校毕业的医学生,对这个问题都不陌生.每位实习医生都书写过病历,尤其是"大病历".     

首次病程记录内容特点的探讨

本文讨论了首次病程记录的书写特点。随着病案书写电子化,如何写好首次病程记录,紧扣各项内容主题,避免内容重复冗长,是当前需要研究解决的问题。本文结合典型病例探讨了如何写好首次病程记录。     

论五年制医学生病程记录质量的提高

病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。　　五年制医学生毕业后 ,大部分都要从事临床医疗工作 ,医疗工作昼夜不停地惯性运行 ,每时每刻都紧紧连着医疗质量 ,产生医疗服务效果 ,这些都应该在病程记录中体现出来。而且学生书写的病程记录 ,可全面反映学生的水平与学校的教学质量。所以提高病程记录的书写质量是十分重要的 ,下面将教与学的经验总结如下。1　病程记录书写方面存在的问题1.1　首次病程记录中 ,鉴别诊断简单 ,不够全面。1.2　病程记录不确切 ,不及时 ,有时对病情缺乏分析。住院一个月需要阶段总结 ,…     

危重患者病程记录的缺陷分析

目的 规范危重患者病程记录书写行为.提高病历书写质量.方法 查阅近5年,我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料.结果 发现危重患者病程记录中在书写内容,上级医生查房记录,会诊意见几记录等方面存在若干问题.结论 危重患者病程记录是医患双方争论的焦点,书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全.     

首次病程记录书写的探讨

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次病程记录标题、书写者限定、书写者签名位置和记录时间的书写是书写过程中存在争议的地方;诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别依据和诊疗计划是书写时问题存在最多的部分。对争议和问题进行了深入探讨,并提出了合理的对策,为规范书写首次病程记录提供参考。     

医学实习生病程记录书写的教学探讨

探讨如何对医学实习生病程记录书写进行教学,提出应通过选优评差、举办专业和法律讲座等方式提高带教老师的综合素质和教学责任感,加强实习教学管理,妥善处理好实习、就业和考研之间的矛盾,利用教学查房等多种途径增强实习生临床技能和法律意识,争取患者对实习教学的配合,严格执行《病历书写基本规范》,提高实习生病程记录书写能力,出色完成临床实习任务。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

关于首次病程记录内容和格式的探讨

2002年4月卫生部颂发了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称(<部规范>),并要求各地于同年9月1日起执行.因为<部规范>是一个纲领性文件,很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述,如对首次病程记录书写内容的要求只是一句"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等"[1].为便于临床参照执行以及加强病案质量管理,湖南省卫生厅2004年7月出版了<病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准>(以下简称<省规范>).为便于临床质量控制,<省规范>在首次病程记录中增加了一项病例分型(病例分型标准:A型:一般病例:B型:一般急症病例;C型:疑难重症病例;D型:危重病例)[2].并对首次病程记录内容的表述略作改动:"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等"[3].并有如下"示例":     

基于电子病案系统的临床路径应用设计

临床路径的成功应用需要相应的信息化基础,简述临床路径的概念和临床路径管理与电子病案系统的关系,介绍临床信息系统不断改进的流程过程和以临床路径为核心的临床信息化建设方法,在电子病案应用的基础上结合临床路径的实际需要不断改进医疗业务流程,设计研究在电子病案系统的基础上开发临床路径管理的流程设计。     

探讨病案流程管理软件的升级

目的探讨病案流程管理软件的升级,促进实现病案管理质量的提高。方法分析旧管理软件运作繁琐、准确率低的弊端,结合实际进行有针对性的改进,并对运用效果进行比对。结果新系统借阅登记准确性提高了11.99%,准确率达到了99.99%,减少了借阅登记环节99.99%的工作量;回收登记准确性提高了17.43%,准确率已经达到了99.54%;从系统上规避繁杂环节,使工作简单、高效,实现了流通病案电子化管理的有效性。结论病案流程管理系统的改进即要有科学化的管理手段又要结合工作实际,才能够充分发挥计算机的优势,提高工作效率。     

病案表格的设计与管理

一份设计合理的病案表格是保证病案质量的前提和基础。随着临床医学的发展,临床工作方法流程发生了一些变化,病案管理者必须依据临床工作的新特点不断改进和完善病案表格的格式和内容,同时病案表格在设计上还需要满足当前“举证责任倒置”的法律要求。医院应在制度上加强病案表格的管理,使管理工作规范化,法制化。医院数字化信息系统的广泛应用对病案表格管理提出了更高的要求,病案管理者必须依据新形式、新特点探索新的病案表格管理模式。     

加速电子病案的发展 实现现代化病案管理

电子病案的发展目标主要是加速病人信息流通和实现高度共享,使病人的信息随时随处可以得到,可以提供纸张病案无法提供的服务,尤其是对于远程会诊;从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。新的病案管理需求体现在数据安全、数据共享能力、使用方便性和数据完整性等方面,继续采用传统病案管理方法已经无法与之相适应,必须引入现代化管理方法,电子病案是病案的最终形式。     

改进病案管理流程有效提高病案质量

目的：利用信息技术手段持续改进医院病案质量管理的流程,形成高效的质量控制闭环式管理.方法：通过质量控制系统改进已往质量控制流程,整合到HIS系统实时质控,从病历到病案的形成全程质控,落实控制目标及完善的评分体系.结果：医院以往病案首页填写错误率达到47％,改进流程后错误率降至5％以下.经过闭环式的质控管理流程持续改进,病案质量有明显的提升,病案的价值也得到有效体现.     

军队人员电子健康档案的总体框架设计与应用

军人电子健康档案是广大官兵享有均等化公共卫生服务的重要体现,详细介绍了军人电子健康档案的系统架构、技术标准、需求模型以及建设目标和主要功能,并总结了军区应用电子健康档案的初步成效,旨在为军队电子健康档案建设提供参考。     

新版电子病历系统文书编辑器中数据集成的分析与设计

目的：满足临床业务及信息化发展需求。方法：沈阳军区总医院在总后下发的新版电子病历系统基础上,进行需求分析、功能设计及程序编写。结果：在编辑器中集成了中医的辨证施治库和中医体质结果报告。     

病案数字化的建设与应用

目的实现病案数字化管理。方法采用数码照相和计算机技术,实现病案数字成像转变为影像病案,存储在服务器或磁盘柜中,并提供网络环境下的病案信息服务。结果通过对18万份病案的数字化处理,达到了设计、制作、使用的要求。为实现病案数字化管理打下了良好的基础。结论该方法操作简单,安全实用,费用适中,资源共享,是实现病案数字化管理的必经之路。     

与病案管理相结合的分诊导医系统设计与应用

阐述了北医三院生殖医学中心使用的分诊导医系统的设计思路与实施效果,详细介绍了系统设计中的关键问题和解决方案。该系统的最大特色是分诊导医系统与病案管理紧密结合、相辅相成。系统的应用改善了候诊区的就诊环境,提升了患者的就医体验。     

门急诊手写电子病历的设计与应用

结合医院门急诊诊疗工作特点,利用手写识别技术,对门急诊电子病历进行设计、研究与实现。门急诊手写电子病历系统优化了门急诊工作流程,改善了门诊“三长一短”现象,提高了医生工作效率和医院管理水平。