基于ProModel仿真的黑龙江省基本医疗保险收支平衡政策干预模拟研究

目的:应用Pro Model仿真软件模拟黑龙江省基本医疗保险基金运行情况,研究不同干预政策下医保基金收支平衡效果。方法:构建基本医疗保险体系Pro Model仿真模型,基于黑龙江省医保历史相关数据对其基本医疗保险未来运行情况进行仿真实验干预模拟。结果:干预模拟实验显示,保持基本变量增长率不变的前提下提高筹资标准,医保基金结余相应增加;提高筹资标准,改变就诊流向,医保基金变动更为缓和;提高筹资标准,适当调整补偿水平,医保基金结余有所变动;筹资标准、就诊流向、补偿水平同时调整时,医保基金结余较之前更为合理。结论:提高不同医疗保险的筹资水平,初步实施分级诊疗(降低三级医院就诊比,提高一、二级医院就诊比)会在确保基本医疗保险收支平衡的同时,提高三大医疗保险基金结余率,即适当提高医保筹资水平,实施分级诊疗可在保证医保基金结余的同时进一步提升医保补偿水平。     

基于Promodel仿真的医保基金收支平衡预测分析：以黑龙江省为例

目的:预测医保基金收支平衡,分析预测结果产生的原因,为医保政策的优化提供参考。方法:采用计算机仿真方法对医保基金的相关变量进行建模。结果:自2016年起,新型农村合作医疗医保筹资总额一直保持在城镇居民医保筹资总额的2倍左右,收支结余在新型农村合作医疗与城镇居民两种制度中逐年减少,在2017年基本持平,2018年之后开始亏空。城镇职工医保基金未来5年的预测值较新型农村合作医疗与城镇居民医保基金结余较多,但呈现逐年降低的趋势,在2019年之后的发展面临着亏空的危险。结论:合理调节基本医疗保险的报销水平,促进医保公平。     

基于灰色综合评价法的北京市医疗保障高质量发展指标体系评价实证研究

目的：基于医保新发展理念,以国家宏观政策为导向,结合北京市医疗保障改革工作重点,构建医保高质量发展评价指标体系,评价2018—2021年北京市医疗保障高质量发展状况。方法：运用描述性分析结合灰色综合评价方法,从参保公平、管理服务、基金监管、社会协同、运行效果五个维度进行分析。结果：整体上,北京市2018—2021年医保高质量发展水平呈现稳步提升趋势,各维度指标取值逐步向最优值靠近。结论：评价指标体系和评价方法具有科学性与适用性。北京市医保发展水平不断提高,但发展不稳定和不平衡问题显现;医保制度体现一定公平性,应保尽保与重复参保问题仍存在;医保基金平稳可持续运行,制度间存在筹资待遇差距;医保基金监管机制逐步健全,监管方式亟需创新优化。     

内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测研究

目的:通过构建模型预测内蒙古自治区2020—2025年城镇职工医疗保险统筹基金的收支趋势,为进一步完善医疗保险制度提出政策建议。方法:根据城镇职工基本医疗保险统筹基金收入来源和支出方向,构建基金收入和支出精算模型,收集公开统计数据进行实证研究。结果:2020—2025年内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险基金当期的收入足以用于支出,符合"收支平衡,略有结余"的原则,不会出现财务危机。结论:2020—2025年内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险统筹基金健康可持续,建议完善筹集机制,提高待遇水平,改革医保支付方式,提高统筹层次。     

基于时间序列马尔可夫模型的我国城镇职工基本医疗保险基金收支平衡预测研究

目的:利用1995—2015年间全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出总额的时间序列,预测未来10年基金的收支平衡情况。方法:利用ARIMA模型构建基金收入支出总额的一次拟合模型,再利用马尔可夫模型来修正拟合值构建二次模型,从而提高预测的精度。结果:基金收入一次模型的平均相对误差为5.81%,二次模型降低为2.01%;基金支出一次模型的平均相对误差为9.14%,二次模型降低为5.35%。结论:从全国情况来看,城镇职工基本医疗保险保持现有的收入支出政策不变,在2016年到2025年不会出现年度超支。建议医保管理部门加强顶层设计,整合统筹基金和个人账户基金,提高基金统筹层次,增强医保基金的抗风险能力。     

城乡居民基本医疗保险制度整合后的基金可持续性研究

目的:通过构建保险精算模型,测算并分析城乡居民医保制度整合和"全面两孩"政策实施后的基金财务状况,以实现一定时期内城乡居民医保基金的可持续性。方法:基于社会保险精算理论构建城乡居民医保基金收支预测模型和累计结余预测模型,对预测期内城乡居民医保基金的赤字时点和规模进行分析。结果:(1)整合后的城乡居民医保基金在预测期内不可持续,并先后于2023年和2029年发生当期结余和累计结余赤字;(2)实施"全面两孩"政策有利于基金的可持续发展,并且生育意愿越高效果越明显。结论:实施"全面两孩"政策虽有助于缓解基金的财务压力,但不能从根本上解决这一问题,同时还应控制医疗费用的不合理上涨,提高基金的缴存费率等。     

我国基本医疗保障制度发展程度的定量研究：全民统一健康覆盖的混合模型

目的:基于全民统一健康覆盖的视角,构建模型,定量评价我国基本医疗保障制度的发展程度。方法:从制度覆盖人口比例、保障内容、保障程度、基金统筹层次和制度唯一性等五方面构建测量模型,定量分析2003—2015年我国基本医疗保障制度的发展程度,并进行灵敏度分析。结果:模型揭示,2003—2015年我国基本医疗保障制度的发展程度逐年波动,在百分制的得分区间内,2003年得分为52.20%,2006年为28.50%,2010年为23.90%,2015年为26.50%。基本医疗保障制度的数量对结果影响最为显著,其次为基金统筹层次。结论:混合模型的构建为测量全民统一健康覆盖提供了新的计量评价工具,与以前构建的乘法模型、加法模型共同组成了完整的评价工具箱。我国基本医疗保障制度发展任重道远,发展重点应当是整合三项基本医疗保障制度并统一待遇、提高基金统筹层次至省级和国家级。     

塞瑞替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌的预算影响分析

目的:从医保基金的角度出发,预测将塞瑞替尼纳入国家基本医保药品目录后,作为一二线用药治疗ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌在未来1—3年内对医保基金可能产生的影响,以期为医疗保险部门提供决策依据.方法:通过构建预算影响分析模型,以2020年数据为基线年,分析塞瑞替尼纳入医保之后对医保支出的影响;进行单因素敏感性分...     

基于ProModel的基本医疗保障制度仿真模型构建及验证分析

<正>在当前国家的宏观调控下,医疗保障制度改革虽然颇具成效,但如何开展医保制度整合、支付方式改革、医保基金风险管理、福利包设计等一系列问题仍是当前及未来医保制度改革的重点~([1-5]),亟需开展相关的研究。现阶段,国内大部分学者在该领域的研究多是基于保障水平、政策设计等研究层面开展理论研究或现状调查,而利用计算机仿真建模技术对医保体系进行的数据仿真分析及预测研究相对较少~([6-8])。本研     

2014—2020年甘肃省基本医疗保险基金运行分析

目的：分析2014—2020年甘肃省基本医疗保险基金运行效率,为完善甘肃省医保政策提供参考。方法：使用数据包络分析法计算医保基金的纯技术效率、技术效率和规模效率。结果：2014—2020年甘肃省医保基金的支出增速高于收入增速,医保基金运行效率稳步提升;纯技术效率分数趋势平稳。结论：医保基金综合效率的变化和医保政策的改变相关,对规模效率的影响较大,纯技术效率基本不受医保政策变化的影响,建议甘肃省平衡医保基金收支,提高初级医疗机构服务质量和医疗保健水平,完善医保监管预警体系建设。     

论医疗保险制度改革对社区卫生服务的影响

我国医疗保险制度的改革，有利于社区卫生服务的巩固和发展。首先，属地管理原则要求巩固和发展社区卫生服务：其次，医疗保险制度管理的规范化，包括对药品范围和诊疗项目的规定、对医疗消费的引导及筹资方式的规范化管理，都能促进社区卫生服务的发展。其三，较低的统筹基金起付线和个人支付比例将有效地促使患者更多地选择社区卫生服务。     

影响参保老年人医疗保险统筹基金平衡的因素研究

人口老龄化对医疗保险基金平衡构成巨大压力。以60~90岁参保的老年人医疗保险统筹基金支出和医疗保险统筹基金结余间关系,考虑年龄、保险规模、实际支付水平、医疗费上涨、基金保值等因素,研究代际转移支付制度应对老龄化背景下的医疗保险政策策略。研究表明,长期有效的维护医疗保险统筹基金平衡需要在现有医疗保险政策下,加强医疗保险基金的保值增值。一个较高的保值率才能满足医疗保险面对人口老龄化、医疗费用上涨的动态平衡。     

医疗费用迅速增长:各国医疗保险的共性问题及改革

医疗费用的迅速增长是世界各国医疗保险面临的一个共性问题,导致保险基金支付压力越来越大,各国医疗保险制度面临重大挑战.分析医疗费用迅速增长的原因主要为:医药科技的发展、人口老龄化、传统偿付制度的缺欠等.因此,积极改革医疗保险偿付制度、发展"管理保健"和扩大医疗保险基金收入成为各国医疗保险的改革趋势.     

社会医疗保险基金收支平衡与风险评估研究

目的:分析我国社会医疗保险基金收支平衡变化情况,评估基金超支风险发生的时点和程度。方法:根据社会医疗保险基金自1995年到2015年21年间收入、支出和年度结余情况,利用时间序列模型预测到2030年的收支、结余情况。结果:社会医疗保险基金收入与支出呈逐年递增趋势。基金支出与基金收入比值从1995年的75.35%上升到1998年的87.96%,随后逐渐下降到2001年的63.63%。其后又逐渐上升,2015年到达83.19%。预测到2021年基金收入总额为20 075.10亿元,支出为20 256.40亿元,年度基金支出大于年度基金收入。结论:在我国老龄化趋势不断加剧的背景下,医疗费用快速上涨,社会医疗保险基金的收支平衡压力越来越大,预测到2021年基金将出现收不抵支的超支风险。     

为医保收支平衡提供稳定的环境:“总额预算+按服务单元付费”组合支付方式预期效果之五

从组合支付方式设计原理出发,利用我国常规统计数据进行论证,发现"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式下,明确设立医疗机构业务收入的总额及按GDP同步增长的增速指标,医疗费用支出可预测、可调控,能确保医保费用支出与筹资基本同步,为医保基金收支平衡提供稳定的环境。另外,由于对每次服务实行定额收费,所以易于与医保给付方式接轨,收支平衡补偿方案容易制定。由此,医疗保障部门担忧的收支失衡问题得以彻底解决。     

三明市医共体总额预付对医疗服务下沉的影响分析

目的: 分析三明市医共体总额预付改革对医疗服务下沉的影响。方法: 收集2016-2019年三明市医共体运行和医保收支数据,通过描述性分析和间断时间序列模型对医共体、医院及基层医疗机构的医疗服务数量及效率变化、医保基金运行情况进行分析。结果: 总额预付改革后,医共体内医院门急诊服务量占比由63.3 %下降至58.1 %,基层医疗机构占比呈上升趋势;2016-2019年医院住院服务量占比和每百人门急诊住院人次数显著减少。医保基金总体结余率由2016年的8.2 %降至2019年的2.6 %。结论: 三明市总额预付改革实施后医保基金总体运行平稳,医共体医疗服务效率有所提升,医疗服务逐步下沉,医院住院人次数下降,基层住院患者占比有所上升。建议各地开展医共体总额预付制改革时应合理制定医共体预算总额,完善医共体内部分配制度与协作机制。     

内蒙古自治区医疗保障支出与卫生总费用关系研究：基于灰色关联分析方法

目的:研究内蒙古自治区医疗保障支出与卫生总费用之间的关系。方法:利用内蒙古自治区2009—2014年的相关数据作为样本,分别运用灰色绝对关联度、灰色相对关联度以及灰色综合关联度三种分析方法对医疗保障支出与卫生总费用之间的关系进行研究,具体细化为四类关系:(1)医疗保障总支出与卫生总费用的关联度分析;(2)政府医疗保障支出与卫生费用的关联度分析;(3)社会医疗保障支出与卫生费用的关联度分析;(4)商业医疗保障支出与卫生费用的关联度分析。结果:从卫生总费用角度,对于内蒙古自治区医疗保障支出,政府卫生支出高于社会卫生支出的关联度;从医疗保险基金筹资角度,对于内蒙古自治区医疗保障支出,城镇居民基本医疗保险基金与新型农村合作医疗保险基金的关联度较高;从人均医疗保健消费与个人现金支出角度,与内蒙古自治区医疗保障支出的关联度从大到小依次顺序为:个人现金卫生支出、农村居民人均医疗保健消费、城镇居民人均医疗保健消费。结论:卫生总费用结构日益合理,政府医疗保障支出所占比重与日俱增,居民个人现金卫生支出仍相对较高。内蒙古自治区医疗保险基金筹资城乡不均。     

黑龙工省基本医疗保险跨省异地就医直接结算现状及靶点问题分析

目的:分析黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算运行现状,找到靶点问题,并给出政策性建议。方法:采用SPSS 20.0软件对黑龙江省异地就医人次、统筹基金支付金额、实际报销比例及转外就医定点医院情况等进行描述性分析。结果:黑龙江省异地就医人次呈现直线上升趋势;作为参保省的统筹基金支付约是作为就医省的11.8(26.92/2.28)倍;实际报销比例差距较大,待遇差较严重;转外就医主要集中于京津的肿瘤专科医院与综合三级甲等医院。结论:基本医疗保险面临着严峻的基金外流问题挑战,亟需加快医疗卫生服务供给侧改革,实现医保与医疗服务的协同发展,同时将基本医疗保险异地就医直接结算政策嵌入黑龙江省特色发展战略,推动社会现代化发展。     

基金平衡视角下城乡居民基本医疗保险缴费调整方案研究

目的:通过分析使城乡居民医保基金维持收支平衡的缴费率和缴费调整方案,为城乡居民医保制度可持续发展和建立科学的筹资机制提供理论和数据支撑。方法:基于社会保险精算理论构建缴费率调整模型,对预测期内维持基金收支平衡的费率进行测算和分析。结果:(1)调整缴费率是实现城乡居民医保基金在预测期内平稳运行的关键。但相较一次性费率调整方案,渐进式调整方案对基金的年度压力更小,也更易于实施;(2)在上一步基础上引入控制措施或者提高补偿水平,均将影响预测期内基金的运行情况。并且,随着"全面二孩"生育意愿的提高,这种影响也更明显。结论:维持基金平稳运行,需建立科学的筹资机制,但同时应结合控制不合理医疗费用上涨和适度提高医疗补偿水平等措施。