甲状腺结节手术范围合理选择——美国及我国相关指南解读

甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病,其外科治疗一直存在争议。近年来甲状腺结节的发病率在全球范围内呈持续增长趋势。标准的甲状腺手术方式联合规范化的颈淋巴结清扫,对于改善病人的预后,具有至关重要的意义。2015年,美国甲状腺协会（ATA）将发布新版《ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。该指南内容主要涉及良性甲状腺结节和分化型甲状腺癌（DTC）的初始超声、细针穿刺细胞学检查（FNA）及分子标记物的评估以及甲状腺癌的危险分层、外科治疗、131I治疗和TSH抑制治疗。新版ATA指南将甲状腺结节和DTC外科治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化,为今后的临床实践提供了重要的指导作用。     

甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义

近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势,众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新,寻求更符合国情的诊治体系。2009年美国甲状腺学会（ATA）指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台,使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范,诊治理念也随之发生变化。2014年ATA年会及将于2015年初发布的新版ATA指南,将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层,使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率,减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险,而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能,避免不必要的治疗。     

《中国肿瘤整合诊治指南——CACA甲状腺癌诊治指南》外科部分解读

近年来全球范围内甲状腺癌发病率大幅增加，成为十大恶性肿瘤之一，针对甲状腺癌的相关诊疗规范相继制定。外科手术是治疗甲状腺癌的重要手段，规范化的外科治疗可有效改善患者的预后和生活质量，而不规范的手术则会增加复发风险和并发症，降低生存率，给患者带来严重的生理、心理和经济负担。2022年初，国内首部涵盖所有病理类型的甲状腺癌诊治指南《中国肿瘤整合诊治指南——CACA甲状腺癌诊治指南》正式发布。与其他指南相比，该指南的推荐意见更加贴合中国国情，注重整合多学科诊疗资源，在保证治疗效果的同时，最大限度地降低并发症风险和减少治疗的潜在问题。     

甲状腺癌规范化初始外科治疗:需要重视的三个基本问题

<正>甲状腺癌,尤其是甲状腺乳头状癌的发病率不断攀升,已经引起社会和学界的高度重视。为了规范甲状腺癌的诊治,国外依据最新的循证医学证据,各家不断更新原有的指南[1],相对更适应国内实际的中国版分化型甲状腺癌诊疗指南也已经发布[2]。但是,国内从事甲状腺癌诊治的医师中,甲状腺外科专科医师尚仅占小部分,绝大多数是普外科医师,他们所依据的诊疗原则,更多是来源于教科书和老一辈医师的传授。国外的外科学教材,基本上从1997     

国内分化型甲状腺癌诊疗方向和对策

分化型甲状腺癌已成为我国常见恶性肿瘤之一。乳头状癌构成比上升,早期病人比例增加,微小癌、单侧多发以及双侧病变发生比例增高成为分化型甲状腺癌的重要临床流行病学特征,均将影响临床外科处理方案的制定。超声影像技术的不断发展不仅利于发现更多的分化型甲状腺癌亚临床病灶、提升术前诊断准确性,还有助于介导术前临床分期,这是规范流程的起点和基础。超声影像与针吸技术相结合的诊断方法将成为今后国内切实可行的发展方向。分化型甲状腺癌另一个重要诊疗关键是病人危险分层的评估,基于危险分层评估基础上的个体化、功能性和多学科综合治疗将成为分化型甲状腺癌治疗的主流。放射性同位素内放射、促甲状腺激素（TSH）抑制以及分子靶向治疗将逐渐更为临床所接受。加强国内专业间的交流和培训、建立国人的特色指南均是近期的重要任务。     

美、英、日三国分化型甲状腺癌手术指南的比较

目前，我国还没有一个自己的、关于分化型甲状腺癌的 手术指南，我们选择手术的方式均依照是个人的经验或是 参照文献报道等而定。下面我们将美国、日本和英国的手术 指南进行比较，来探讨分化型甲状腺癌手术治疗的方法。 本文参考的美国指南是由美国甲状腺学会(America Thyroid Association，ATA)授权编写的。在编写时 ATA 有意     

我国甲状腺癌外科治疗近10年进展

近10年来,甲状腺外科快速发展。随着甲状腺外科相关指南、专家共识的不断修订与完善,在专业团体的引导下,中国甲状腺外科在术前诊断、手术方式、治疗方法创新等方面实现了可喜发展,病人5年生存率明显提高。甲状腺疾病诊治技术快速革新、外科术式的发展与统一、多学科诊疗模式发展与应用、术后规范化管理助力疗效提高、重视特殊情况下的甲状腺癌及髓样癌诊治以及质量控制体系的建立与完善等综合发展提升了甲状腺癌诊疗的安全性、精准性,有效的改善了病人生活质量、延长生存时间,为建设健康中国贡献力量。     

甲状腺乳头状癌手术方式选择与争议

近年来,甲状腺癌发病率逐年上升,治疗方式主要为手术治疗,并与预后密切相关。然而甲状腺癌手术方式如何选择,国内外众说纷纭。美国国立综合癌症网(NCCN)以及美国甲状腺协会(ATA)最新指南中,甲状腺乳头状癌手术方式均有调整。本文探讨各指南在手术方式上存在的争议之处,并对其术式选择进行阐述。     

应更好地规范甲状腺癌的初次手术

分化型甲状腺癌术后复发预后差，病死率高达30％～50％。首次手术是否规范对癌复发或残留有很大影响。目前，我国还没有完整的分化型甲状腺癌的手术指南，我们的手术方式多是依照个人经验或文献报道，这无疑是甲状腺癌没有得到很好规范化手术的原因之一。笔者总结自己的经验，并结合美国、日本和英国的手术指南来探讨如何更好地规范甲状腺癌的初次手术，要想做到这一点，重点在以下4个方面。     

复发性分化型甲状腺癌的诊治思路与规范

正甲状腺癌发病率快速上升[1-2],甲状腺癌的治疗成为探讨的重点,各种指南和规范不断完善。随着甲状腺癌治疗病人数量的增加和时间的推移,复发和转移的问题也随之突出。在甲状腺癌的4种类型中,乳头状癌病人的增加是导致甲状腺癌发病率快速上升的主要原因。尽管甲状腺乳头状癌和滤泡状癌往往被归为分化型甲状腺癌(DTC)一起讨论,但两者的生物学行为和预后均相差较大,应区别对待[3-4]。甲状腺乳头状癌的预后良好,总生存率在95%以上,但仍存在较高的复发率     

分化型甲状腺癌原发灶处理相关问题

正近年来,甲状腺癌发病率逐年升高,其中分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)约占95.0%[1]。甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗,而原发灶的处理是治疗的关键,对病人预后有重要影响。国内外指南均只推荐甲状腺腺叶+峡部切除术(thyroid lobectomy)、甲状腺全或近全切除术(near-total or total thyroidectomy)作为DTC原发灶处理的手术方式,其余术式如肿瘤摘除术、腺叶部分切除术、双叶大部切除或次全切除术等均被视为不规范手术,也不     

T1-2N0M0期甲状腺癌行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫必要性探讨

目的 分析T1-2N0M0期分化型甲状腺癌不同治疗术式的肿瘤复发再手术率,探讨全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的必要性。方法 回顾性分析2020年4月至2021年4月郑州大学第一附属医院甲状腺外科228例术前评估为T1-2N0M0期,行全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫的分化型甲状腺癌病人临床资料。参考2015美国甲状腺协会（ATA）分化型甲状腺癌诊疗指南,评估如果选择行腺叶切除术或全甲状腺切除术,而不行中央区淋巴结清扫,可能出现肿瘤复发的情况,并统计复发再手术率。结果 如果选择行全甲状腺切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率35.2%（19/54）;如果选择行腺叶切除术不加中央区淋巴结清扫,肿瘤复发再手术率32.7%（54/165）;两者总体肿瘤复发再手术率为33.3%（73/219）。结论 选择T1-2N0M0期分化型甲状腺癌手术方式时,参考ATA分化型甲状腺癌诊疗指南可能会缩小手术范围,增加肿瘤复发再手术率。选择手术方式时应做好充分的术前评估,根据肿瘤大小、包膜侵犯和淋巴结转移情况,保证喉返神经及甲状旁腺安全前提下选择更加合理的治疗术式。     

美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读

1引言甲状腺结节在人群中的发病率高达19%~67%,甲状腺癌占5%~10%。文献[1-2]报告,近10年来甲状腺癌发病人数急剧增加,其中以分化型甲状腺癌最为突出。长久以来,人们一直关注有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗问题。世界多个国家和地区,先后多次就此问题制定并颁布了相关指南[3-4],如1996年美国甲状腺学会(ATA)首次制定的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》,2001年美国内分泌临床医师学会、内分泌学会和内分泌医师学会制定的《甲状腺癌的药物和外科处理指南》[5]和2002年英国甲状腺学会制定的《成人甲状腺癌的诊治指南》[6]。但各…     

夯实学科厚度, 潜修专科底蕴——甲状腺肿瘤学科高质量可持续发展之思考

近20年来, 甲状腺肿瘤学科在国内外取得了令人瞩目的快速发展, 中国甲状腺肿瘤诊治理念和规范化进程实现大幅度提升, 业绩突出有目共睹。前期我们一直提倡的甲状腺癌"一早一晚一规范"学科目标的推行与推广已较为深入, 即:强调并完善甲状腺癌的一、二级预防, 而早期癌的治疗要根据危险分层制定, 实现了低危癌的观察诊疗策略;重点并提升晚期甲状腺癌治疗效果, 新型药物和治疗方式的研发应用, 强调精准和综合治疗, 切实提升患者的生存时间和生活质量;所有分期甲状腺癌, 尤其是临床治疗常见的"中期"患者, 更加强调治疗的规范性, 包括手术、核医学和内分泌治疗。这些倡导的推进, 经我国甲状腺肿瘤学者十余年不断努力效果显著。国家癌症中心数据显示, 我国甲状腺癌患者术后5年生存率(全因死亡)从20年前的67.5%提高至84.3%, 相信伴随着近年统计结果陆续呈现, 生存率还会有明显的提高, 这才是学科进步的最核心标志。     

甲状腺癌病人生存现状分析

甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体恶性肿瘤。2012年,我国癌症登记中心的年报显示,城市人群中甲状腺癌位居癌症患病的第4位。美国2003-2009年调查数据显示,甲状腺癌5年存活率为98.2%;2014年,欧洲发布的统计数据显示,甲状腺癌5年存活率为86.5%。尽管我国部分三甲医院调查数据显示,甲状腺癌5年存活率>90.0%,但2014年国家癌症中心发布的最新数据中甲状腺癌5年存活率仅为67.5%。该数据覆盖基层医院、二级和三级医院,代表全国平均诊疗水平。从流行病学特点、整体预后现状进行综合分析认为,对分化型甲状腺癌（包括甲状腺微小癌）须提倡早期诊断和积极规范的以外科为主的综合治疗,从而提高我国甲状腺癌病人存活率。     

甲状腺癌靶向治疗进展

<正>大多数甲状腺癌可通过手术、131I内放射及促甲状腺激素(TSH)抑制治疗治愈,但对进展期髓样癌,局部晚期放射碘难治性甲状腺癌目前仍缺少有效治疗方法。对于这类病人使用分子靶向药物是近年甲状腺癌治疗的一大进步,并显示出良好的应用前景。部分分子靶向药物已被美国食品药物管理局批准上市,并陆续写入2014年版美国国家癌症综合网络(NCCN)及美国甲状腺协会(ATA)等的甲状腺癌治疗指南,成为甲状腺癌治疗的第4种途径[1-7]。     

我国甲状腺癌外科治疗现状

我国甲状腺癌的临床发现率近年呈上升趋势,其主要治疗手段是以外科手术为主的综合治疗,但长期以来对甲状腺癌的手术切除范围尚存有争议。不同病理类型甲状腺癌的外科治疗原则不同,本文对其外科治疗现状作一评述,旨在提倡甲状腺癌手术治疗的规范化。1甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状     

分化性甲状腺癌的外科治疗

分化性甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡样癌、Hürthle细胞癌）约占甲状腺癌的90%。该类甲状腺癌肿有恶性程度低、发病缓慢、病程长的临床特点,通过适当的治疗,与其他甲状腺肿瘤相比．其治疗效果好,病人生存期长。所以,对分化性甲状腺癌病人的治疗可根据其所处的不同病期采取不同的手术方式．目的是在最大程度根治肿瘤的基础上,尽可能保留病人的甲状腺功能,提高其生存质量,     

重视甲状腺癌多学科综合治疗

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤之一，其发病率逐年上升。对于复杂疑难的甲状腺癌，其诊断过程涉及超声、CT、放射性核素检查、喉镜检查、血液学检查［甲状腺功能、血清甲状腺球蛋白（Tg）］、病理学检查。其治疗是以外科为主的综合治疗，诊疗过程涉及甲状腺外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科、内分泌科、核医学科、放疗科、肿瘤内科、ICU、超声科、病理科、影像科等。采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式可以发挥多学科优势，为病人提供最佳的诊疗方案，实现个体化、精准化治疗，有助于降低手术并发症发生率，改善病人预后和生活质量，提高综合疗效，最终使甲状腺癌病人获益。     

T1-T2期单侧甲状腺乳头状癌伴同侧颈侧区淋巴结转移时甲状腺原发灶切除范围研究进展

甲状腺乳头状癌（PTC）伴侧颈淋巴结转移并不少见。对于单侧TNM T1-T2期PTC伴同侧颈侧区淋巴结转移者,如不存在淋巴结结外侵犯或转移淋巴结直径≥3 cm等危险因素,甲状腺癌原发灶切除范围的选择存在争议。对于此类病人,甲状腺癌原发灶的切除范围的选择应综合考虑到甲状腺腺体重要的内分泌功能、颈侧区淋巴结转移对预后的影响以及中危组病人为了术后碘治疗而行全甲状腺切除术的必要性。未来对于颈侧区淋巴结转移的病人,应在进行精准的危险分层之后对甲状腺原发灶的切除范围做出合理的选择。