肝门板解剖的临床意义和应用

肝门板的概念于1957年由Couinaud首先提出。历经60多年的探索与实践,与其相关的肝门板显露技术包括下降肝门板技术、Glisson鞘外肝蒂解剖技术等已在开放与腹腔镜下解剖性肝切除的血流阻断与处理、肝门部复杂肿瘤的切除,以及肝胆管结石和高位胆管损伤狭窄修复手术等方面的应用越来越广泛,且为减低围肝门区手术难度,增加手术安全性提供了更多的技术保障,已成为肝胆外科医生的临床必修课。     

肝门板结构在肝胆外科手术中的应用进展

中国每年新发肝癌病例约占全球50%, 手术切除是实现肝癌患者长期生存的主要手段。肝胆外科手术中阻断入肝血流, 减少术中出血是保证手术成功的关键, 而肝门区的解剖分离是实现入肝血流阻断的前提。肝门板系统是覆盖在肝门部入肝管道上的一层厚结缔组织, 肝门板下降可协助降低肝门区的解剖难度。肝门板系统内隐藏的第四肝门是门短静脉的集中区域, 系统内的交通血管是引起吲哚菁绿荧光染色效果降低的解剖基础。相对固定的肝门板位置可为精准肝切除提供定位标志。肝内Glisson鞘与肝门板系统的厚结缔组织相连, 是限制肝细胞增生及肥大的物理屏障, 是肝门板系统在肝内的延续。本文将对肝门板系统的结构及其术中的应用进行初步总结。     

肝细胞癌解剖性肝切除的规范与进展

肝切除是肝脏肿瘤最重要的根治性手段, 其发展经历了局部切除、不规则切除、规则切除、解剖性切除等理念。随着对解剖认识的加深、肝实质离断器械的进步以及控制性低中心静脉压策略等的实施, 无论开放还是微创肝切除均得到极大的普及与发展。在精准外科理念指导下, 解剖性肝切除越来越受到重视, 但关于手术方式选择解剖性还是非解剖性肝切除一直存在争议。临床中应综合评估肿瘤位置、大小、生物学行为和肝脏功能, 兼顾手术安全性与彻底性, 并要考虑到术后肿瘤复发和后续治疗, 以患者获益最大化作为手术方式选择的依据。本文综述了国内外已发表文献, 对肝细胞癌解剖性肝切除的规范与研究进展进行回顾与讨论。     

肝门部外科技术在肝外胆管癌术中的应用

目的 探讨在肝外胆管癌切除术中如何合理应用肝门部外科技术。方法 分析自95年至2000年6月28例行手术治疗的肝外胆管癌资料，按手术技术的不同划分为两个组：未应用肝门部外科技术组(95—98年)和应用肝门部外科技术组(99—2002年6月)，每个组各有14例。结果 经合理地应用肝门部外科技术后，肝外胆管癌的切除主由未应用肝门部外科技术组的21．5％提高到应用肝门部外科技术组的64．3％。切除病例无1例术后死亡。结论 在胆管癌切除手术中肝门部外科技术的关键技术是游离肝门板并尽快实施胆道减压技术、脉络化解剖技术、血管外科技术及胆管空肠吻合技术。通过合理的有次序地使用这四大技术，可以大大提高肝外胆管癌的切除率。     

以第三级肝蒂横断为主导的解剖性肝VIII段切除标准化流程

随着对肝脏血管和胆道的解剖结构的深入了解,解剖性肝切除已逐渐得到广泛应用,并从解剖性肝叶切除逐渐精确到解剖性肝段切除。为进一步提高解剖性肝段切除的手术安全性,规范手术流程,本文拟以肝VIII段切除为例,从术前评估的标准化、手术步骤的标准化以及术后管理的标准化等方面对以第三级肝蒂为主导的解剖性肝段切除制定标准化流程,为解剖性肝段切除的手术步骤和围手术期管理提供规范化参考。     

腹腔镜解剖性肝段切除治疗肝癌技术要点探讨

随着腹腔镜肝切除技术治疗肝癌近年来不断发展, 腹腔镜解剖性肝段切除也日趋成熟, 包括解剖性肝段切除、亚段切除及联合肝段切除等。上述手术方式涉及多种技术手段, 要求术者不仅熟知肝内解剖, 还需具备丰富的腹腔镜超声技术和手术经验。本文将结合临床实践体会, 探讨腹腔镜下解剖性肝段切除治疗肝癌的关键技术。     

微波止血分离器在降低肝门板的肝癌切除术中的应用

目的探讨微波止血分离器在降低肝门板的肝癌切除手术中的临床应用价值。方法回顾分析2010年至2012年70例应用微波止血分离器进行的降低肝门板的肝癌切除手术资料,采用微波止血分离器(HeSetor)进行肝门板解剖及断肝,术中仅阻断切除侧肝门;与同期40例常规手术对照组资料进行比较,该组采用常规Pringle阻断肝门及钳夹断肝。结果两组手术均顺利完成。HeSetor结合降低肝门板组手术时间平均(115.4±42.3)min;术中出血量平均(120.0±105.2)ml,术中均无输血;术后肝功能生化检查平均在(6.3±2.7)d恢复;术后并发症发生率为15.7%(11/70),其中胸腔积液5例(7.1%),腹水6例(8.6%);术后平均住院(6.4±3.5)d。常规手术对照组手术时间平均(169.1±86.5)min;术中出血量平均(360.5±153.1)ml,术中3例输血(7.5%);术后肝功能生化检查平均在(9.1±5.6)d恢复;术后并发症发生率为30.0%(12/40),其中胸腔积液5例(15.0%),腹水5例(15.0%),胆瘘2例(7.5%);术后平均住院(11.1±6.3)d。两组间以上指标比较,P值均小于0.05。结论应用微波止血分离器进行的降低肝门板的肝癌切除手术是一种安全可靠的肝切除方法,术中出血少,容易掌握,术后恢复快,值得临床推广应用。     

腹腔镜解剖性肝切除手术切面确定原则

精确确定手术切面是规范实施腹腔镜解剖性肝切除的技术难点。与开腹手术相比，腹腔镜肝切除由于缺乏开放手术的触感、操作空间限制等原因，在如何确定解剖性肝切除的手术切面方面，有其特殊性。本文就腹腔镜解剖性肝切除确定手术切面的常用的方法，进行小结。目前主要方法有：(1)循肝脏表面解剖标志；(2)循肝静脉路径；(3)预先控制目标肝段肝蒂，循缺血界面；(4)目标肝段门静脉穿刺染色。这些方法各有优缺点，适用于不同的肝段切除。临床实践应根据实际情况，综合应用。     

肝实质优先入路的腹腔镜解剖性肝切除技术及应用

腹腔镜解剖性肝切除术难度大,风险高,存在诸多技术要点,其核心技术之一为腹腔镜下手术入路的选择。经过数十年的发展,腹腔镜解剖性肝切除入路选择已逐渐构建了一个全新的领域,手术设计决定入路选择,而各种入路的选择亦并非固定和独立存在。笔者所在团队自开展腹腔镜肝脏手术以来,经过反复实践总结出肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术,该技术简便快速、安全有效,一定程度上克服了既往腹腔镜解剖性肝切除操作繁杂、技术风险高难题,在腹腔镜解剖性肝切除中具有一定的临床应用价值。     

肝尾状叶切除的技术探讨

随着对肝脏解剖研究的深入，外科手术技术以及麻醉技术的不断提高和进步，肝叶切除已基本进入无手术禁忌的时代。由于肝尾状叶的特殊解剖部位，其手术切除既往被视为有很高的风险性，但近年来行肝尾状叶切除治疗肿瘤的报道已逐渐增加。2000年1月～2007年我院共施行肝尾状叶切除215例。其中，巨大肿瘤33例，肿瘤直径约10．2～15．3cm，     

腹腔镜肝外格立森鞘外右肝蒂血流阻断新技术应用

目的探讨腹腔镜下肝外格立森鞘外右肝蒂血流阻断技术应用的可行性和安全性。方法从2013年3至8月,我们对8例右肝肿瘤患者实施了腹腔镜肝切除术,其中原发性肝癌3例,肝肉瘤样癌1例,肝血管上皮样肿瘤1例,肝血管瘤2例,肝转移癌1例。术中控制出血方法采用了肝外格立森鞘外右肝蒂血流阻断技术,通过降低前肝门板,分离后肝门板,最后通过直角钳完成肝外右Glisson鞘外的分离及预阻断。结果实施右半肝切除3例,肝5、6段切除2例,肝6、8段切除1例,肝6段切除2例,分离肝门板时间15～20min,无出血及胆漏等并发症。结论腹腔镜下经肝门板右半肝血流阻断技术安全可行、操作简单、可重复性强,该技术的应用有利于促进腹腔镜右肝切除的开展。     

肝脏切除技术

肝切除是一项需由有经验的外科医生完成的高风险手术.肝切除术在治疗肝恶性疾病中的地位在过去100年里随着并发症、病死率不断地减少及生存率的提高而发生了改变.对肝解剖新的认识,不断提高的围手术期治疗,麻醉技术和技术上的进步已使患者的治疗效果得到改善.随着技术的进步,从前被认为肿块不可切除的患者有了接受根治性手术的机会.该篇综述描述了针对肝切除的不同方法及技巧.文中对肝切除相关解剖、手术命名,解剖肝切除与非解剖肝切除的地位进行了讨论.分析了不同血管控制方法及对不同的肝实质横断策略进行了对比,同时涉及到了微创手术技术.最后,介绍了作者对肝切除的有关技术经验.     

肝全尾叶切除的技术要点

此文就肝全尾叶切除的技术要点做一评述.主要阐述了肝尾叶的解剖、尾叶切除的入路选择和技术要点以及精准肝切除在肝全尾叶切除中的应用.肝尾状叶位置深,解剖结构复杂,对解剖结构的熟悉是顺利完成肝全尾叶切除的基础.在切除入路的选择上主要有左右侧联合入路以及正中裂入路,腹腔镜下肝全尾叶切除的入路选择与开腹手术相同.应用精准肝切除理...     

腹腔镜肝切除手术治疗肝细胞癌的若干问题探讨

由于肝脏解剖的复杂性和手术操作的风险性,腹腔镜肝切除术仍是具有较高技术挑战的微创手术方式。腹腔镜肝切除术前需对患者的全身状况、肝脏储备功能以及手术入路的选择进行充分评估,方能达到最佳的治疗效果。相较于开腹手术,腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌的优势已得到广泛认可。解剖性肝切除术、流域切除技术和精准肝切除理念的提出,推动了肝脏...     

交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除

目的：探讨交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除的技术方法和优势。
　　方法：分别选取肝左内叶肿瘤、右前叶肿瘤及左内叶和右前叶均受肿瘤累及的患者各1例,术前运用肝功能、肝脏储备功能、肝脏血管情况及预留肝脏体积等综合评估进行手术规划。运用Glisson蒂解剖技术分别解剖出相应肝段的Glisson蒂,确定出明确的切除平面后,分别实施交替半肝入肝血流阻断,解剖性左内叶切除、右前叶切除及左内叶和右前叶的联合切除。
　　结果：3例患者均顺利完成交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除。患者1、患者2、患者3手术时间分别为240、320、380min,术中出血量分别约250、450、1000mL,3例患者术后均顺利恢复, AFP在均术后2个月内降至正常,复查肝脏B超和CT未见肿瘤复发。
　　结论：交替半肝入肝血流阻断解剖性肝中叶切除能够获得清晰的切除平面,有效的减少术中出血,减轻肝脏缺血再灌注损伤。     

肝门胆管癌根治性手术中联合脏器和血管切除的临床价值

肝门胆管癌因肿瘤发生部位的解剖有门静脉、肝动脉和肝门板等重要脏器,同时其生物学特性具有局部浸润性生长和跳跃性生长特点,向上极易侵犯肝脏和重大血管,致使手术切除的难度明显增加.近年来,随着肝切除技术及血管外科技术的不断进步和完善,联合肝脏和血管切除使得肝门胆管癌的手术根治性切除率明显提高.最近国外文献[1-3]报道根治性切除率已达34.8％(16％～64％),国内报道[4]肝门胆管癌根治性切除后5年生存率也有13.6％～31.0％,但手术安全性及围手术期病死率受到外科医师的高度关注.本文就联合半肝切除手术和血管切除治疗肝门胆管癌的适应证和如何规避围手术期风险作一个人经验总结.     

腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及显露过程中的意外及处理

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术已经广泛应用于肝脏手术,其安全性及有效性与开放手术相当,甚至优于开放手术。腹腔镜下循肝静脉解剖性肝切除是以肝静脉为切肝平面的解剖性肝切除,在保证切缘的前提下,尽最大程度保留具有正常功能的肝组织,减少了无血供无效肝组织的残留,降低了术后肿瘤复发及并发症发生率。循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一。寻找并依循标志性肝静脉走行并判断和修正断面平面对解剖性肝切除至关重要。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对于手术视野、操作空间及解剖的显露要求较高,因此,合适的切肝入路对于完成循肝静脉腹腔镜肝切除具有重要意义,目前使用较多的入路为前入路、头侧入路和背侧入路,术者须根据自身操作习惯及不同的肝段切除选择不同的入路方式。肝静脉壁软薄、分支多、易撕裂、回血量大、暴露难度大等因素使得在肝切除过程中易损伤肝静脉。出血和气体栓塞是肝静脉损伤引发的两大并发症。术中出血在肝切除术中难以避免,重在预防,一旦发生出血或气体栓塞,须冷静评估并及时处理,才能更安全地开展腹腔镜肝切除。     

复杂肝切除术的术前准备和术中处理

自1888年Langenbuch实施首例肝脏切除手术至今,肝脏外科已得到巨大发展,肝切除术的安全性已显著提高,围手术期死亡率在5%以下。同时,肝脏外科的"解剖禁区"被逐个突破,手术适应证也有很大的扩展。肿瘤瘤体巨大、侵犯肝周重要血管、位置特殊不再是手术切除的障碍,但这些肝切除术技术复     

腹腔镜技术在肝脏外科的拓展应用

手术微创化是当今国际外科学发展的一大趋势,腹腔镜作为微创外科的代表已涉及腹腔所有脏器手术.肝脏是腹腔内最大的实质脏器,具有复杂的解剖结构和重要的生理功能,腹腔镜肝脏手术曾被认为是难度和风险较大的手术.近年来,随着腹腔镜技术的进步和器械的改善,腹腔镜手术在肝脏外科的应用范围逐步拓展.该技术已从早期针对肝脏良性病变的边缘性切除和局部切除拓展应用于肝脏各类良恶性病变的大范围肝切除术、肝脏移植物切取、特殊部位肝切除术及解剖性肝段切除术等复杂手术中.我国是肝病大国,肝癌及肝胆管结石病的发病率及术后复发率均较高,部分患者需要接受再次或者多次肝切除术治疗;肝癌患者多合并不同程度肝硬化,肝胆管结石病患者也易并发肝脏萎缩、纤维化及肝门转位等病变,这些因素在一定程度上影响了腹腔镜手术在肝癌及肝胆管结石病外科治疗中的应用.本文结合笔者单位开展800余例腹腔镜肝切除术的临床体会和相关文献,重点探讨腹腔镜技术在解剖性肝段切除术,尤其是特殊部位肝段的解剖性切除术,合并肝硬化等肝脏基础疾病时的肝切除术,以及再次肝切除术等领域的应用现状和最新进展.     

三维可视化技术辅助解剖性肝切除术的应用体会

目的 探讨三维可视化技术辅助解剖性肝切除术的应用价值。方法 回顾性分析2016年1月至2017年12月临沧市人民医院肝胆外科行三维可视化技术辅助解剖性肝切除术78例肝肿瘤及肝胆管结石患者的临床资料。将患者上腹部增强CT扫描数据导入Slicer三维软件,构建肝脏三维可视化图像模型,明确肝内血管走行及解剖分型,肿瘤所处的肝叶与肝段,肿瘤的大小、数目,肿瘤与血管的三维空间比邻。计算全肝体积、肿瘤体积、拟切除标本体积、残肝体积、功能性肝体积、残肝体积比。术前判断切除的肝叶/肝段及切除的血管,根据残肝体积评估患者肝脏储备功能,准确进行手术风险评估。术中根据肿瘤实际侵犯情况,纠正影像学的偏差,再决定切除范围。结果 78例患者术前均完成三维可视化图像重建,均采用三维可视化技术完成解剖性肝切除术。术前虚拟切除肝体积（1 020±264）mL,实际切除肝体积（1 125±267）mL,二者无统计学差异（P > 0.05）。手术时间（210±54）min,术中出血量（671±231）mL,术后住院时间（18.5±3.2）d,术后并发症率15.4%,围手术期死亡1例。解剖性肝切除术中,按照术前模拟方案完成手术69例（88.5%）,9例因肿瘤侵犯血管或实际残肝体积与手术规划方案有偏差更改切除范围。结论 三维可视化技术有助于精确判断肿瘤侵犯血管、胆管情况,确定安全的肝切除量和范围,优化手术方案,提高解剖性肝切除术的疗效。