围肝门外科与手术并发症

肝胆外科手术中 ,技术上难点是在于对肝门部的处理 ,不论其是胆道疾病本身或是肝门部的组织结构 ,以及构成肝门的肝脏疾病的手术 ,常常成为手术处理中的关键点 ,也是手术并发症最常发生的部位 ,因而是肝胆外科中的关键部位。此处所说的肝门 ,通常是指第一肝门而言 ,除非另加以说明。肝门部胆管病变如肝门部胆管炎症狭窄、肝内胆管结石、肝门部胆管癌 ,再加上近年来越来越多的腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄 ,常影响肝管汇合部和其上方的肝管 ,还有胆道的再次手术问题 ,常常亦是由于对肝门部胆管的病变处理得不够充分。因而有必要将肝门部作为肝…     

肝门入路治疗肝门部胆管狭窄的价值与评价

肝门部胆管狭窄通常分为恶性狭窄和良性狭窄。如何有效处理肝门部胆管狭窄一直是胆道外科中的重点与难点。由于其涉及胆管系统、肝动脉系统、门静脉系统以及肝脏实质等,因此,对手术路径的选择至关重要。基于围肝门技术的肝门入路术式,能更好的显露肝门区各管道的解剖,并行精准处理,从而有效提高肝门部胆管癌的手术根治率,降低胆管狭窄的手术难度及手术风险。     

带蒂脐静脉瓣修复肝门部胆管狭窄

目的　探讨带蒂脐静脉瓣修复肝门部胆管狭窄的效果。方法　对１９８７ 年１ 月至１９９６年１２ 月,３８ 例用带蒂脐静脉瓣修复肝门部胆管狭窄患者进行总结。采用带蒂脐静脉瓣移植修复肝门部胆管狭窄２３ 例,肝左外叶切除并脐静脉瓣修复右肝管开口狭窄１１ 例,肝方叶切除或肝中裂劈开并脐静脉瓣修复高位胆管狭窄４ 例。结果　随访率（３４／３８）为８９ ％ ,随访时间超过２．５ 年的有３２ 例,２例因胆总管结石、狭窄复发再次手术。疗效优良率为９３％ 。结论　本术式简单易行,疗效满意,是治疗肝门部胆管狭窄的有效方法。     

肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术

肝门部胆管癌手术切除率低^[1-6]，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。     

腹腔镜肝方叶切除治疗肝门部胆管狭窄要点

<正>胆管狭窄原因有炎症病变、恶性肿瘤、医源性的损伤、免疫等因素等,由于术前取得病理学可能性小,其定性诊断困难。肝门区域是脉管进出肝脏的门户和枢纽,胆管、门静脉和肝动脉在此狭小的空间内密集交织分布,空间解剖关系复杂,并存在多种交汇方式和空间排布关系的变异^[1]。故肝门部胆管狭窄的手术处理更加困难,对胆道外科医师的经验要求更高,需要进行更加细致的手术操作。     

肝门部胆管狭窄的病因及外科治疗

目的 提高肝门部胆管狭窄的治疗效果。方法 报告1990—2000年间76例肝门部胆管狭窄的临床资料。诊断通过胆管炎三主症，ALP与γ-GGT升高；B超与CT扫描示肝内外胆管扩张及PTC和(或)ERCP证实。结果 76例中，损伤性胆管狭窄占60．5％，Bismuth分级Ⅰ级13％；Ⅱ级39％；Ⅲ级19．4％；Ⅳ级28．2％。炎性狭窄占23．9％，其中LHD狭窄占46．4％；RHD狭窄占35．7％；肝总管狭窄占17．9％(前二者与后者比较，P＜0．01)。Mirizzi综合征引起者占9．2％，由胆管囊肿引起者占3．9％，由硬化性胆管炎引起者占2．6％。修复手术类型：用脐静脉修复狭窄占9．2％，用高位胆管狭窄切开整形、胆管空肠吻合术修复者占92．2％。76例中70例获随访2—10年，优良串92．7％，4例有症状复发。结论 损伤性狭窄占肝门部胆管狭窄的首位，炎症性狭窄中右肝管狭窄占主要地位，其外科处理取决于其病因学及遵循修复的技术原则。     

自体组织修复肝门部胆管良性狭窄

目的 总结应用自体组织修复肝门部胆管良性狭窄的经验。方法 回顾分析我院自1989～2002年应用带蒂胆囊壁瓣修复肝门部胆管良性狭窄33例，应用肝圆韧带修复肝总管狭窄2例。结果 35例术后无明显胆瘘、出血等并发症，无手术死亡。术后T管造影显示无狭窄。术后30例(30/35)随访2个月至12年，仅有2例因术后胆管炎发作，经非手术治愈，收到良好效果。结论 应用自体组织带蒂胆囊壁瓣及肝圆韧带修复肝门部胆管良性狭窄符合生理性，取材方便，操作简便，效果良好。     

创伤性肝门部胆管损伤的诊断与治疗

目的 探讨创伤性肝门部胆管损伤的诊断与治疗。方法 回顾性总结肝门部胆管损伤8例，近期裂口全部使用修补 支撑管引流术，7例合并2个以上脏器损伤，术中同时作了处理，远期并发胆管狭窄行胆肠内引流术。结果 8例胆管损伤中，5例是在手术探查时发现，其中损伤裂口＜周径50％者3例，行修补术，1例死亡，2例良好；＞周径50％者2例，修补术后1例死亡，1例并发胆管狭窄，行二次手术。另3例是因术后胆漏而发现，胆管狭窄后行胆肠内引流术，均恢复良好。结论 创伤性胆管损伤极易漏诊，术中细致探查、彻底清除局部积血和坏死组织是避免得诊的关键。治疗上应因伤而异，一般可采用修补 支撑管引流术；损伤范围＞胆管周径50％、炎症较重者应行胆肠内引流术。并发胆管狭窄后可采用手术或内镜及介入治疗。     

肝门部胆管狭窄的手术矫形

近年来我国肝胆管结石的发病率有所下降,但仍然是一个常见病。特别是合并肝门部胆管狭窄的肝胆管结石,仍是目前胆道疾病治疗的一个难点。总结10年手术治疗肝门部胆管狭窄患者17例,报道如下。1资料与方法1.1一般资料1996年6月～2006年6月手术治疗肝门部胆管狭窄患者17例,淄博市第八医院普外科15例,淄博市张店区     

肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄的诊断和治疗

目的 总结肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄诊治的临床经验。方法 回顾性分析l12例临床病例的定位诊断、术式选择、合并症、并发症及随访情况。结果 术前检查行B超l12例(准确率73．8％)，CT 74例(准确率86．5％)，PTC 31例(准确率93．5％)，ERCP 41例(准确率92．6％)，MRCP 28例(准确率96．4％)。全组均采取肝方叶切除，肝胆管切开取石、整形，高位胆肠吻合术进行治疗。术后并发症发生率10．75％，残石率18．7％，结石复发率为5．4％，优良率90．1％。结论 (1)，MRCP是肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄术前定位诊断的最佳方法。(2)肝方叶切除是治疗肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄的有效手段。(3)重视肝门部狭窄胆管的处理是提高疗效的关键。     

医源性总肝管完全截断,经皮穿肝胆道镜术可辅助肝管空肠吻合

精确的胆管空肠黏膜吻合，是避免长期肝管狭窄的一重要因素。当病患因胆囊切除手术发生肝总管截断意外时将胆汁体外引流，保持胆管长期畅通可以避免未来之肝硬化。但若肝门部接受过多次手术时，肝门部的剥离要找出肝门部的胆管相当困难且耗时，造成胆管肠吻合之困难，可能形成将来吻合处之再狭窄。我们将经皮肝穿胆管引流通道扩大到18Fr。做胆管肠吻合手术时，     

肝门部胆管狭窄的外科治疗

本文报告474例肝门部胆管狭窄的治疗经验,既往接受1—5次手术者占74.7%。狭窄的病因:原发性肝胆管结石71.7%,损伤性胆管狭窄10.9%,化脓性胆管炎7.1%。狭窄部位:LHD37.6%、LHD+RHD+CHD 17.4%,RHD 9.6%、CHD 14.7%、LHD+RHD 11.5%,胆管下端狭窄与松驰者分别为23.6%与48.8%。治疗包括狭窄切开整形(56.5%)、扩张及支撑(15.2%)、肝叶切除(48%)、修补(10.4%)和胆肠吻合(66.76%)。门脉减压手术(6.3%)。文中对引起狭窄的原发病的病理如何显露狭窄和选择手术方式以及处理肝方叶的方法和选用作了讨论。     

肝门腹侧肝脏切除治疗复杂肝胆管结石并肝门狭窄16例疗效分析

目的 探讨肝门腹侧肝脏切除手术处理复杂肝胆管结石并肝门狭窄的可行性和疗效。方法 回顾性分析2015年1月至2019年8月湖南省人民医院肝胆外科采用肝门腹侧肝脏切除手术治疗的16例复杂肝内胆管结石并肝门狭窄病例的临床资料,随访观察结石清除及术后并发症情况。结果 16例病人中4b段部分切除7例,5段部分切除3例,4b段+5段部分切除4例,部分4b段+5段切除2例。手术均顺利完成,无住院死亡,无严重并发症。术后随访时间6~57个月。所有病人疗效评估均为优。术后胆道造影检查均未见1、2级胆管狭窄,7例有3级胆管狭窄,发现少量结石残留,术后经胆道镜取净结石,5例未能取尽,密切随访观察,无明显临床症状。结论 肝门腹侧肝脏切除手术可充分显露肝门胆管,更有效地处理复杂肝内外胆管结石并肝门狭窄,手术安全可行且能建立通畅的胆肠引流途径。     

经腹肝内胆管引流术治疗晚期肝门部胆管癌

对12例经手术证实的肝门部胆管癌已无法行根治性切除的病人，行经腹肝内胆管引流术。按Bismuth分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，2例有肝十二指肠韧带转移。经左脉管引流7例，经左内叶胆管引流3例，姑息性切除加左肝管引流2例。12例均带管出院。认为对晚期肝门部胆管癌的病人无法行根治性手术或不能耐受复杂手术的，经腹肝内胆管引流术仍是值得推荐的有效方法，可提高病人生存质量，延长寿命。     

肝门部胆管癌肝动脉或门静脉受累的处理

一般认为，根治性手术切除是治疗肝门部胆管癌惟一有效的方法。由于肝门部解剖关系复杂，胆管、肝动脉、门静脉紧密毗邻，且肝门部胆管癌具有沿淋巴管、神经、血管转移的生物学特性，故肝动脉、门静脉易受肿瘤侵犯，也是影响肝门部胆管癌手术根治切除率和预后的重要因素之一。有关血管侵犯问题已经引起了外科学界的重视。     

腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗Ⅲa型肝门部胆管癌初步体会

目的总结腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术治疗Ⅲa型肝门部胆管癌的经验。 方法回顾性分析2020年6月在河北医科大学第二医院肝胆胰腺外科进行腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术患者的临床资料。 结果患者顺利完成手术，手术时间390 min，术中出血量约600 ml，术中输注红细胞0.5 U、血浆600 ml。术后无出血、胆瘘、胃肠瘘、胆管狭窄等并发症，顺利出院。术后病理报告显示Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌。 结论腹腔镜左肝优先原位模块化右半肝加尾状叶切除术对于Bismuth Ⅲa型肝门部胆管癌是安全、可行的。优势：符合"no-touch"和"en-block"肿瘤外科基本原则，减少术中操作牵拉、挤压肿瘤；处理第三肝门和第二肝门时，助手向左侧牵拉左半肝可以有效增加手术操作空间，方便术者"考古式"显露、处理肝短静脉和右肝静脉。     

肝门胆管癌裙边式肝肠Roux－y吻合术

作者为１５例Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌作了多肝段月牙形切除、裙边式肝肠Ｒｏｕｘ－ｙ手术。采取多肝段引流和周边胆管牵开技术，胆汁引流范围广、吻合口不易受肿瘤侵犯、引流胆管不易狭窄，而引流效果好。本组结果表明：术后胆汁引流量日平均７００ｍｌ，平均生存１８个月，病人舒适指数７７．８％，无手术死亡病例．本文提示，该术式是治疗Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的有效且可行的姑息性手术．     

带蒡脐静脉瓣修复肝门部胆管狭窄

探讨带蒂脐静脉瓣修复肝门部胆管狭窄的效果。方法对１９８７年１月至１９９６年１２月,３８例用带蒡脉瓣修复肝门部胆管狭窄患者进行总结。采用带蒂脐静脉瓣移植修复肝部门胆管狭窄２３例,肝左外叶切除 修复右肝管开口狭窄１１例,肝方叶切除或肝中裂劈开并脐静脉瓣修复高位胆管狭窄４例。     

肝门部胆管良性狭窄再次手术的管理及并发症防治

肝门部胆管良性狭窄是胆道外科复杂而棘手的难题 ,要成功地救治肝门胆管良性狭窄再手术病人 ,完善的围手术期管理及术后并发症防治是重要的环节。现结合我院自 1 995年 1月至 2 0 0 1年 7月收治的肝门胆管良性狭窄再手术病人 2 8例的临床实践进行讨论。一、术前管理肝门胆管良性狭窄 (以下简称肝门狭窄 )因原发疾病及多次胆道手术原因、术前病人常合并梗阻性黄疸及胆管炎、胆汁性肝硬化、肾功不全等多种并发症。我院收治的 2 8例病人中有 2 0例 (71 40 % )合并梗阻性黄疸 ,胆管炎 5例 (1 7 80 % ) ,营养不良 5例(1 7 80 % ) ,贫血 1 0例 (3…     

围肝门部分肝切除处理高位胆道良恶性狭窄

目的 探讨以围绕第一肝门的经肝途径处理高位胆道狭窄的技术方法.方法 本组25例,其中良性胆道狭窄16例,恶性狭窄9例,围绕第一肝门行部分肝切除,去除或旷置病变胆管,到达健康近侧肝管后重建胆汁流出道,对治疗结果进行回顾性分析.结果 本组无住院死亡.5例病人出现包括应激性溃疡出血、膈下感染、十二指肠漏在内的并发症.所有病人黄疸均完全消退.结论 围绕第一肝门行部分肝切除,可更为有效地处理高位胆道病变,并可更直接地到达健康的近侧胆管以重建胆道,以获得更好的远期疗效.