腹腔镜胆囊癌根治术在治疗Ⅲ期胆囊癌中的应用

目的研究腹腔镜胆囊癌根治术在治疗美国癌症联合委员会(AJCC) TNM Ⅲ期胆囊癌患者中的价值。方法回顾性分析了2015年5月至2022年5月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心行胆囊癌根治术且术后病检证实为AJCC TNM Ⅲ期184例胆囊癌患者的临床病例资料以及术后随访资料, 其中男性66例, 女性118例, 年龄(67.0±8.6)岁, 年龄范围38～85岁。根据手术方式的不同分为两组:行腹腔镜胆囊癌根治术的患者为腹腔镜组(n=71例), 行开腹胆囊癌根治术的患者为开腹组(n=113)。对比两组患者的一般病例资料、并发症情况及预后。利用门诊复查及电话回访的形式随访。结果与开腹组相比, 腹腔镜组患者术后丙氨酸氨基转移酶[67.5(40.0, 138.5)比104.0(45.0, 252.2)U/L]、天冬氨酸氨基转移酶[41.5(26.0, 71.2)比53.0(30.2, 153.5)U/L]、引流管留置时间[8.00(6.00, 10.25)比10.00(6.00, 13.00)d]、术后住院天数[10.00(8.00, 15.25)比14.00(9.00, 19....     

膜解剖理念在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用

为了达到肿瘤根治目的, 对胃中上部癌高危人群有选择地进行脾门淋巴结清扫逐渐达成共识。但脾门淋巴结清扫在实践过程中尚面临定义不清、技术难度大以及No.10和No.11淋巴结边界模糊等问题。膜解剖研究近年来在胃和结直肠外科领域取得了较为成功的应用, 但脾门位置特殊, 涉及多个器官及其附属系膜, 在胚胎发育阶段经历了复杂的旋转、折叠与融合, 使得脾门区的膜解剖研究争议较多。本文借鉴现有的膜解剖研究, 结合自身经验, 总结出以下3点。(1)脾门区存在可应用于胃癌淋巴结清扫的膜解剖结构;(2)脾门膜解剖分深浅两层, 浅层为胃背系膜, 深层自上而下为Gerota筋膜、胰体尾和横结肠脾曲系膜;(3)脾门膜解剖浅深层之间存在疏松融合间隙, 可以手术分离, 浅层胃背系膜切除属D2清扫范围。深层的No.10淋巴结从发源上属于十二指肠系膜内淋巴结, 不属于胃区域淋巴结, 超出了D2清扫范围。胃背系膜完整切除与龚建平团队提出的D2+完整胃系膜切除手术模式完全吻合。     

胰头癌根治术中淋巴结清扫范围的研究进展

胰腺癌是预后极差的消化系统恶性肿瘤, 手术切除是胰腺癌患者获得根治的唯一希望。虽然目前各共识和指南详细描述了胰头癌根治术标准和扩大淋巴结清扫的范围, 但对于具体的淋巴结清扫范围对预后的影响仍有争议。目前研究者不但提出了一些改良的淋巴结清扫范围, 如胰腺全系膜切除和海德堡三角清扫, 且建议对腹侧和背侧胰头癌选择不同的淋巴结清扫范围。此外, 在清扫主动脉旁淋巴结后, 钩突部和非钩突部胰头癌患者的预后有所不同, 值得进一步研究。新辅助治疗和转化治疗为胰腺癌患者提供了更多的手术机会, 海德堡三角清扫对于改善这些胰腺癌患者的预后有潜在价值。本文总结了近年来标准和扩大淋巴结清扫、特定部位胰头癌的淋巴结清扫及新辅助治疗或转化治疗后淋巴结清扫范围等问题的探索与最新进展。     

改良腹膜后淋巴结清扫术在机器人辅助腹腔镜肾盂癌根治术中的应用

目的探讨机器人辅助腹腔镜改良腹膜后淋巴结清扫术在治疗肾盂和上段输尿管肿瘤患者中的手术技巧, 总结短期疗效。方法回顾性分析2019年1月至2022年1月由南京医科大学第一附属医院收治的22例高危肾盂和(或)上段输尿管肿瘤患者的临床资料, 患者均接受机器人辅助腹腔镜肾盂癌根治术+改良腹膜后淋巴结清扫术治疗。左侧清扫范围包括肾门、腹主动脉表面、腹主动脉旁淋巴结, 右侧包括肾门、下腔静脉表面、下腔静脉旁、下腔静脉后、腹主动脉下腔静脉间淋巴结。结果患者手术时间为(138±14)min, 清扫淋巴结(14.0±4.5)枚, 18.2%(4/22)的患者为淋巴结阳性。随访(14.3±6.3)个月, 其中2例患者出现膀胱内肿瘤复发, 1例淋巴结转移患者死于肺转移。结论机器人辅助腹腔镜改良腹膜后淋巴结清扫术安全可行, 对显露肾门、下腔静脉后方、腹主动脉下腔静脉间淋巴结的效果令人满意。     

腹腔镜手术治疗胆囊癌的安全性和效果分析

目的探讨腹腔镜手术在胆囊癌患者中应用的安全性和治疗效果。方法回顾性分析2012年1月至2022年9月北京协和医院收治的197例胆囊癌患者的临床和病理学资料。男性86例, 女性111例, 年龄(64.4±9.8)岁(范围:35～89岁)。根据手术方式不同将患者分为腹腔镜组(53例)和开腹组(144例)。应用倾向性评分匹配法对两组患者的基本信息进行匹配, 并对匹配后患者的临床资料和预后进行比较。定量资料按照是否符合正态分布分别用t检验和Mann-WhitneyU检验进行组间比较;分类资料用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较。应用Kaplan-Meier曲线对两组患者的生存率进行分析, 并采用Log-rank检验进行组间比较。结果腹腔镜组和开腹组各有48例患者匹配成功。两组患者在一般情况、是否合并胆囊结石、是否接受肝脏部分切除、肿瘤分期等方面保持平衡(P值均>0.05)。匹配后腹腔镜组患者手术时间更短(t=-3.987, P<0.01), 术中出血量更少(Z=-4.862, P<0.01), 总住院时间(Z=-5.009, P<0.01)和术后住院时间(Z=...     

骨肉瘤淋巴结转移的研究进展

骨肉瘤(osteosarcoma, OS)是儿童和青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤, 具有侵袭性强且易发生转移的特点, 恶性程度高。骨肉瘤的转移方式主要包括血行转移(最常见为肺转移)和淋巴结转移, 相较肺转移, 骨肉瘤淋巴结转移的预后更差。目前临床上经常忽视对初诊骨肉瘤患者进行区域淋巴结筛查, 对于治疗骨肉瘤淋巴结转移亦无规范标准的方案。骨肉瘤淋巴结转移的两个核心机制是具有转移能力的骨肉瘤细胞浸润淋巴管和骨肉瘤细胞诱导淋巴管新生, 但目前仍无法完整阐明其发生、发展的机制。此外, 骨肉瘤细胞到达区域淋巴结自适应增殖后, 可能再通过淋巴系统和血液系统紧密的解剖学关系向靶器官肺部进行远处转移, 其生物学过程涉及多种细胞因子和信号通路。骨肉瘤细胞直接侵袭病灶周围淋巴管、骨肉瘤细胞通过血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)-C/VEGFR-3信号轴诱导淋巴管新生、骨肉瘤细胞通过Hsp5B和Wnt/β-catenin信号通路改造淋巴结微环境以适应生存、骨肉瘤细胞经上皮-间充质转化促使其从淋巴结转移至肺部, 小分子化合物抗骨肉瘤淋巴结转移,...     

基于膜解剖理论的腹腔镜根治性右半结肠切除再认识

虽然微创理念下进行肿瘤根治及功能保护已成结直肠外科领域的共识, 但临床实践过程中的具体问题也存在不少争议, 其中包括腹腔脏器胚胎发育及膜解剖概念、右半结肠手术相关膜解剖原理、D3切除和内侧界定等。本文分析最近证据级别较高文献报道及笔者医院临床数据, 基于膜解剖理论指导下的腹腔镜根治性右半结肠癌切除进行再认识, 强调手术需要层面优先、血管导向及充分理解筋膜间隙, 提出手术界面在壁-肾前筋膜间隙进行解剖, 十二指肠降部及水平部旁1 cm切开壁腹膜筋膜, 手术应遵照规范化操作流程及严格做好质量控制。确定D3清扫范围需要建立临床、影像以及病理多种因素治疗效果评价模式, 或术中应用吲哚菁绿、纳米碳淋巴结示踪指导精准淋巴结清扫。目前仍有待高级别循证医学证据, 来证明腹腔镜下右半结肠癌根治术内侧界, 从而制定更加严谨的共识。     

胆囊癌根治术淋巴结清扫范围及意义

淋巴结转移是胆囊癌常见的转移方式,也是导致胆囊癌病人预后不良最主要的原因之一。对于可切除的胆囊癌而言,根治性外科手术是目前唯一可能治愈该疾病的手段,并可以显著改善预后,其治疗效果与淋巴结转移的远近及数量直接相关。随着对胆囊癌淋巴结转移的不断认识,学术界对淋巴结清扫的范围、数量仍存在较大的争议。如何通过术前评估、术中探查明确胆囊癌淋巴结清扫的范围,是保证病人最小创伤的同时达到R0切除的关键。此外,通过淋巴结清扫还可以明确胆囊癌分期,进而帮助医生综合判断病人预后,提出术后综合治疗方案,使病人获得更好的受益。     

热点聚焦——第6组与第14v组淋巴结转移的相关性及其在胃癌根治术中的清扫价值

根治性胃癌切除术联合D2淋巴结清扫术, 作为胃癌患者的标准术式在国内外各大医疗中心已广泛开展。然而对于淋巴结的具体清扫范围, 至今仍存在争议。在最新版日本胃癌治疗指南中, 第14v组淋巴结(沿肠系膜上静脉根部)再次被定义为区域性淋巴结, 并且明确了远端胃癌出现幽门下区域淋巴结(第6组)转移, 建议行D2+肠系膜上静脉(第14v组)淋巴结清扫。为了探讨第6组和第14v组淋巴结在胃癌根治术中清扫的相关性和临床意义, 本文通过国内外文献复习发现, 第6组淋巴结转移与第14v组淋巴结转移有关;第6组淋巴结状态是第14v组淋巴结阴性状态和假阴性率的有效预测因素;对于第14v组淋巴结阴性、而第6组阳性的胃癌患者, 第14v组的清扫可能也有一定的意义。根治性胃切除术中, 增加第14v组淋巴结清扫是安全的, 但重要的是, 要区分可以从第14v组淋巴结清扫中受益的患者人群。我国天津医科大学肿瘤医院梁寒教授目前牵头的一项关于国内多中心、大样本、前瞻性的临床试验(NCT02272894), 有望为第14v组淋巴结清扫的临床意义提供更高级别的证据。     

癌结节数目及分布在淋巴结阴性胃癌患者中的预后价值

目的探讨癌结节数目及解剖位置分布在淋巴结阴性胃癌患者中的预后价值。方法回顾性分析2012年8月至2018年8月在皖南医学院弋矶山医院行胃癌D2根治手术91例患者的临床资料, 根据术后病理筛选淋巴结阴性并含有癌结节病例。根据癌结节数目(L1、L2、L3)和解剖位置区分[胃周组(Q1)与非胃周组(Q2)]分组。结果 L1、L2、L3组患者3年总生存率(OS)分别为58.9%、52.1%、31.5%, 各组间差异有统计学意义(χ2=9.769, P=0.008)。Q1组、Q2组患者3年OS分别为58.9%、7.1%, 差异有统计学意义(χ2=46.310, P<0.001)。单因素分析结果显示:肿瘤大小、pT分期、癌结节数目、分布、神经、脉管侵犯情况均与预后有关(均P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤>4 cm(HR=2.460, 95%CI:1.307～4.629, P=0.005)、癌结节分布(非胃周)(HR=3.959, 95%CI:2.077～7.545, P<0.001)、神经浸润(HR=4.299, 95%CI:1.953～9.461, P<0....     

直肠癌侧方淋巴结的概念与侧方淋巴结清扫的争议

局部进展期直肠癌侧方淋巴结(LLN)转移与患者预后相关。但是对侧方淋巴结清扫(LLND)的临床意义, 学术界始终存在争议。对于LLN的概念, 以及LLND的确切定义, 文献报道并不一致。长期以来, 局部进展期中低位直肠癌的治疗策略, 在东西方学者间有所不同。以日本为代表, 主张对局部进展期直肠癌采用全直肠系膜切除术(TME)加LLND, 而较少采用术前新辅助放化疗。欧美学者则选择新辅助放化疗加TME, 不推荐采用LLND。到目前为止, 只有《日本大肠癌规约》对LLN及其清扫范围等有清晰定义。局部进展期直肠癌是否采用TME加LLND, 尚缺乏高等级的循证医学证据。在微创外科高速发展的今天, 如何正确地选择低位直肠癌规范的手术方法, 需要东西方学者共同努力, 开展多中心、高等级的临床试验, 为中低位直肠癌患者选择最佳的治疗方案。     

胰头癌胰十二指肠切除术中肠系膜上动脉左后侧淋巴结清扫的临床价值

目的探讨胰头癌胰十二指肠切除术中清扫肠系膜上动脉左后侧淋巴结[第14cd组淋巴结(14cd-LN)]对肿瘤淋巴结分期和TNM分期的影响。方法回顾性分析2022年1—12月于南京医科大学第一附属医院胰腺中心行胰十二指肠切除术的连续103例胰头癌患者的临床和病理学资料, 其中男性69例, 女性34例, 年龄[M(IQR)]63.0(14.0)岁(范围:48.0～86.0岁)。分类资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法, 定量资料的组间比较采用秩和检验;影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。结果 103例患者均经左侧钩突和动脉入路完成胰十二指肠切除术。术后病理学检查结果显示, 组织学类型均为胰腺导管腺癌, 肿瘤部位为胰头部40例、胰头偏钩突部45例、胰头偏颈部18例, 肿瘤最大径为3.2(0.8)cm(范围:1.7～6.5 cm), 肿瘤分化程度为中分化38例、低分化65例, 淋巴结清扫数量为25(10)枚(范围:11～53枚), 阳性淋巴结数量为1(3)枚(范围:0～40枚), 淋巴结分期为N0期35例(34.0%)、N1期43例(41.7%)、N2期25例(...     

新型国产MP1000腹腔镜机器人手术的动物实验研究

目的通过动物实验评价国产新型腹腔镜手术机器人系统(型号:EDGE MP1000)在妇科手术应用的安全性及有效性, 为其后续临床试验提供基础。方法选取3～4月龄体重30～40 kg雌性西藏小型猪12只, 按随机数表法分为机器人组和腹腔镜组, 每组6只, 分别使用国产新型腹腔镜手术机器人系统和传统腹腔镜系统进行全子宫切除术及淋巴结清扫术, 统计并采用t检验分析两组的总手术时间、对接时间、子宫切除时间、阴道残端缝合时间、术中生命体征等数据, 采用秩和检验分析术中出血量, 并记录对比了中转率及术中并发症等情况, 两组间比较采用t检验。结果所有手术操作均顺利完成, 无中转开腹, 无术中并发症发生。与传统腹腔镜手术组比较, 机器人组出血减少[10.00(5.00, 11.25) ml比20.00(12.50, 27.50) ml, Z=-2.049, P<0.05], 子宫切除[(31.5±4.57) min比(56.5±3.82) min, t=-9.382, P<0.05]、缝合[(3.83±0.69) min比(7.50±0.96) min, t=-6.957, P<0.0...     

肝曲结肠癌胃结肠韧带淋巴结清扫的临床研究

目的研究肝曲结肠癌胃结肠韧带淋巴结的转移规律, 探讨对其清扫的可行性及必要性。方法回顾性分析96例肝曲结肠癌患者胃结肠韧带淋巴结清扫数目、转移数目, 对影响胃结肠韧带淋巴结转移的相关因素进行分析。结果本组96例患者中有7例发现胃结肠韧带淋巴结转移, 转移率为7%, 胃结肠韧带淋巴结3部分均可出现转移。胃结肠韧带淋巴结转移与神经侵犯、肿瘤出芽、N分期、肠梗阻均有关(均P<0.05)。结论肝曲结肠癌胃结肠韧带淋巴结清扫安全可行, 并且可提供更为准确的病理分期。     

膜解剖理论在胃癌根治术领域的发展历程

在过去的十年里, 膜解剖的理念逐步运用于胃癌外科手术领域。基于膜解剖理论提出的D2淋巴结清扫加完整胃系膜切除术(D2+CME)被一系列研究证实, 不仅可以减少术中出血, 降低手术风险, 还可以有效降低腹腔内肿瘤细胞扩散, 从而改善肿瘤预后。因此, 基于膜解剖理论的D2+CME在胃癌外科治疗中具有可行性及有效性。为了清晰描述膜解剖理论研究在胃癌根治领域的发展历程, 本文将简要回顾其几个关键过程, 包括第五转移的证明(2013年和2015年)、胃背侧系膜近侧段(PSDM)的论证(2015年)、D2+CME手术的建立(2016年)、癌泄漏检测(2018年)以及D2+CME手术的外科学疗效(2021年和2022年)。     

脓毒症生物标志物的研究进展

脓毒症是危及患者生命的疾病。生物标志物可用于对脓毒症的诊断、治疗和预后评估。近年来不断有新的脓毒症生物标志物被发现, 迄今已确定的生物标志物超过250种。脓毒症发生过程的复杂性以及各种检测技术灵敏度的提高将会导致新的生物标志物不断涌现。但针对脓毒症, 目前临床上仍缺乏特异性的用于诊断的生物标志物以及有效的治疗方法。因此, 寻找可靠的生物标志物以及评估生物标志物在脓毒症中的运用无疑有助于指导临床决策。该文综述了脓毒症生物标志物的研究现状, 以期加强对目前脓毒症生物标志物的认识, 为生物标志物运用于脓毒症的诊断、治疗和预后评估提供参考。     

腋弓的常见形态与临床意义

腋弓是常见的腋窝肌纤维变异, 在中国人群中的发生率约为10.8%。它的形态多样且不固定, 有不同起止点, 临床医师尚缺乏对它的充分认知。随着前哨淋巴结活检逐渐获得广泛开展, 腋弓的临床意义日益凸显。腋弓的存在不仅会遮挡腋窝区域淋巴结, 导致腋窝淋巴结清扫解剖层次不清;还会压迫腋窝神经血管束, 引起上肢静脉血栓、淋巴水肿及神经卡压等相关症状;体积明显的腋弓还会表现为腋窝异常凸起。除在尸体解剖或手术过程中发现腋弓外, 目前已有多种影像学方法可对腋弓进行评估, 为前哨淋巴结活检方案的制定提供参考。研究人员虽尝试用胚胎学、比较解剖学来解释腋弓的起源, 但多数观点仍为假说, 腋弓的起源尚需进一步研究。     

更正

本刊2021年第41卷第2期发表的文章心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范, 图1内容更正为:(一)麻醉前访视与评估:2.EuroScoreⅡ评分;(二)麻醉前准备:3.入室后监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度;4. 2%利多卡因局部麻醉下完成桡动脉穿刺监测ABP及基础ABG。     

经尿道En-bloc切除术在治疗非肌层浸润性膀胱癌中的研究进展

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一, 其中非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)临床中最为常见, 经尿道的肿瘤切除是其诊断和治疗的主要方式, 但由于常规电切的局限性, 导致肿瘤的残留及病理诊断不准确, 所以怎样提高初始电切质量是NMIBC研究的热点, 整块(En-bloc)切除术应运而生, 并且在临床上取得了良好的效果。本文结合最新文献, 对NMIBC经尿道的En-bloc切除术的安全性、有效性及相关探索的研究作一综述, 以期指导En-bloc技术在NMIBC临床治疗中的应用。     

吲哚菁绿与纳米炭淋巴结示踪技术在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用

目的对比吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)与纳米炭在腹腔镜右半结肠癌根治术中淋巴结示踪效果的差异。方法纳入自2020年10月至2022年7月北京大学国际医院胃肠外科收治的52例择期接受腹腔镜右半结肠癌根治术患者, 随机分为ICG组和纳米炭组, 每组26例, 术中进行淋巴结示踪, 对常规病理检测阴性淋巴结进行微转移灶检测。结果 ICG组前哨淋巴结(SLN)的检出率为100%, 灵敏度为93%, 假阴性率为7%, 准确度为96%, 均优于纳米炭组(92%、57%、43%、77%)。ICG组比纳米炭组检出更多的SLN[(3.2±0.7)枚比(2.6±1.1)枚, t=4.424, P=0.020], 其中阳性淋巴结数差异有统计学意义[(1.2±1.2)枚比(0.5±0.8)枚, t=15.176, P=0.013]。ICG组中BMI≥24 kg/m2和肿瘤直径≥3 cm患者的SLN活检准确度明显优于纳米炭组(90%比44%, χ2=7.935, P=0.005;90%比57%, χ2=4.309, P=0.038), 差异有统计学意义。ICG组与纳米炭组的SLN中微转移...