儿科护理记录书写常见问题的分析与对策

护理记录是护理工作的全面记录，从我院护理记录分析显示，护理记录中存在的问题包括漏记、记录内容欠准确、涂改，报告医生记录未按规定书写在护理工作中，重抄、记录内容缺乏连续性、缺少内容及丢失页数，手术护理记录单对手术部位书写不清，都是在进行护理记录过程中常见和容易出现的缺陷，针对现有问题一一进行了分析和总结，加强防范措施。     

护理记录中存在的法律性责任问题与对策

本文列举了临床护理记录中存在的常见相关法律责任问题，如医护记录不符，护理记录书写不及时、不完整、书写不规范等，对以上问题进行了分析，提出防范对策，加强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通，强化护理记录质量，重视护士继续教育，提高护士自身素质，以减少护理记录中存在的问题，为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。     

点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用

目的探讨点评法和记录模板在提高护理记录质量中的应用。方法应用全院点评、科室点评、个别点评等点评法，同时结合记录模板的使用来提高护理记录的质量，对方法使用前后存在的缺陷进行了对比。结果护理记录质量改进提高非常明显，记录所需时间相对减少。结论应用点评法和记录模板能有效提高护理记录质量，减少记录所需时间，是一种相对简便有效的方法。     

一般患者护理记录存在的问题与对策

根据护理记录检查标准，对100份一般患护理记录进行检查，经归纳总结，发现在护理记录中存在问题的记录共149处，占书写病历的88．69％，对此，我们采取了相关的对策，以提高护理记录书写水平，使护理记录能客观、真实、准确地反映患病情变化及护理过程和护理结果，达到既能保护护士，又可以保护病人合法权益的目的。     

护理记录单中存在的问题及干预措施

护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录，两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括：姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名，但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点，包括出入液量及T、P、R、BP的观察。护理病历不但记录了住院患者病情演变的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

新形势下护理记录中的问题及管理对策

目的提高护理记录质量．保证其法律效应。方法从医院病案室中随机抽查各科出院病人护理记录300份。结果指出了护理记录中的存在问题。如不能正确评估病情，护理记录相符性差、连贯性差、记录不及时、涂改等。结论加强护士法律知识、病历书写知识、专业知识学习，不断提高护理记录书写水平，对保证护理记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

护士长在提高病区护理记录质量中的重要作用

目的探讨护士长在提高病区护理记录质量中的作用。方法首先是提高新护士护理记录的书写水平，再引导护士怎样作好护理记录，同时在护理记录形成中的进行检查、指导，最后是护理记录的完善和把关。结果病区护理记录质量评分逐步提高。结论加强护士长对病区护理记录质量的全过程控制，能有效提高护理记录内涵质量，同时也培养了护士的敬业奉献精神，也是提高护理质量的有效途径。     

提高医学生书写病程记录能力的实践

一、问题的引出病程记录（下称记录）是病案的重要组成部分。医学生书写记录的优劣是判断其临床能力的重要依据之一。记录也是医务人员总结经验，提高医疗水平，进行教学、科研不可缺少的重要资料。其书写格式及内容有许多不同于病历的地方，如应写出病情变化，反映上级医生查房的意见，并对重要诊断及治疗的更改加以分析等。以往我校医学生在学《诊断学》及见习阶段，只学习写完整病历，没有学写记录（包括交、接班记录）。为了探究提高学生书写记录能力的教学方法和效果，我们对学生的书写记录进行了系统的教学指导，并对教学前后的记录质…     

临床护理记录中的缺陷及改善办法

护理记录是护理、助产及出诊实践的基本组成部分。护理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从业者的职业技能。记录得好的医疗文书是安全和称职从业者的标志，而差的记录会导致医疗诉讼等问题。护理记录是病人接受护理的唯一证据，同样，也是诉讼辩护的关键。在病人投诉案件中，完好的护理记录在调查取证及最终得以圆满解决过程中的作用是不可缺少的。对我院2003年364例出院病人的护理记录(包括评估资料、护理计划、护理方法、评估交谈记录等)检查结果显示：有些方面令人满意，而有些地方还存在诸如护理记录不完整、不准确等问题，需要改善。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

患者出入液量记录中存在的数值误差与改进方法

记录液体出入量是指将患者24h内的摄入量与排泄量详细地记录在护理记录单上，为临床了解病情、协助诊断、决定治疗方案提供重要依据。准确的记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义。在临床实践中出入量记录容易产生误差，我们查看了本科室2005--2007年60份记录出入量的护理记录单，发现有些出入量与实际不符。现将存在误差原因，改进测量记录方法，报告如下。     

规范护理记录防范医患纠纷

护理记录是护理质量的体现和重要法律依据，针对《医疗事故处理条例》，重新审视护理记录中存在的问题。提出了要强化法律意识、加强业务学习、规范护理记录的书写程序、加强护理记录书写的质控等对策。     

一次写入式光盘用菁染料的研究

合成了一种ＣＤ－Ｒ用菁染料，测定了该染料溶液的吸收光谱，薄膜的吸收、透过和反射光谱。测定了用该染料制成的光盘在不同记录功率和记录频率下，不同记录速度的载噪比（ＣＮＲ）。结果表明，该染料能与相应ＣＤ－Ｒ刻录机的半导体激光器（７８０ｎｍ）很好地匹配，在合适的记录条件下，各种记录速度均有较好的载噪比。     

护理记录中1080处缺陷分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是有价值的医疗文件。它不仅为医生提供了诊断和治疗疾病的可靠依据，还锻炼了护士的观察、分析、判断、书写能力，增强了护士的工作责任感，同时也反映了护理工作质量和护士的业务素质。目前，在我院护理记录的书写过程中，由于多种因素影响，还存在许多不足之处。为此，我对本院护理记录的1080处缺陷进行了分析。     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

医护记录不一致原因调查与改进措施

2002年《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务，将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷。我们抽查2004年四季度146份病历，39份89处出现了医护记录不一致。对不一致原因进行调查并制定整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为5份7处。经过整改，加强了医护间的沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。     

电极与传感器同时放置的胃肠电和胃肠运动记录方法

电极与传感器同时放置的胃肠电和胃肠运动记录方法首都医科大学生理学教研室曾文红在记录消化生理学的研究中，我们常常需要记录胃肠运动及其电活动，在以往的实验中，我们采用了银球三电极和应变片传感器胃肠电与胃肠运动定点同步记录方法，取得了很好的记录效果并做了一...