Natural history and postsurgical outcome of syringomyelia

The surgical treatment of syringomyelia is still debatable and the result are often poor. Several surgical procedures, based on various proposed etiopathologies, have been developed but in many cases have proved completely ineffective. We have evaluated the follow-up of 69 syringomyelic patients, some operated on, some not, in the search for clues to the management of the disease. For this purpose we devised a rating system, which we describe. 31 patients underwent surgery while 38 received no treatment. We found that half of the patients deteriorated, whether they were operated on or not; only 1 in 5 improved and the rest remained stable. For surgical treatment to be successful, the disease must be in rapid evolution but without definite paraparesis.

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Sommario Dalla revisione della letteratura risulta molto arduo stabilire criteri validi per un corretto approccio terapeutico alla siringomielia. In questo lavoro abbiamo seguito 69 siringomielici per un follow-up medio di 66 mesi. Di questi, 31 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico mentre per gli altri 3 è stata seguita l'evoluzione naturale della malattia. Per meglio seguire l'evoluzione di questi pazienti, abbiamo costruito un protocollo di valutazione che permette l'espressione numerica dei deficits neurologici secondo una invalidità crescente. Ne è emerso a parità di durata di malattia una maggiore evolutività del quadro clinico dei siringomielici con paraparesi rispetto a quelli con solo danno segmentale e dei soggetti con turbe sfinteriche rispetto a quelli con paraparesi. Confrontando inoltre pazienti operati con quelli non operati non è emersa nessuna variazione significativa nell'evoluzione del quadro clinico dei pazienti con disturbi sfinterici, mentre il 66% dei soggetti operati che presentano all'ingresso in studio paraparesi hanno manifestato una tendenza al peggioramento. Nell'ambito del gruppo di pazienti che all'ammissione presentavano solo deficits segmentari il 50% è migliorato in seguito all'intervento.

     

Transient alternating hemichorea as presenting sign of progressive supranuclear palsy

We report the case of a man who developed unilateral alternating chorea four years before presenting a typical clinical form of Steele-Richardson-Olszewski syndrome. It is known that choreic dyskinesias may occur during the course of this syndrome but this is the first account of choreas presenting sign of the syndrome.

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Sommario è descritto il caso di un paziente, che ha presentato una sintomatologia coreica unilaterale ed alternante, a cui è seguita dopo quattro anni la comparsa di una tipica sindrome di Steele-Richardson-Olszewski. La presenza di corea è stata già osservata in alcuni pazienti con sindrome di Steele-Richardson-Olszewski. Questo articolo costituisce il primo resoconto di un caso clinico in cui le ipercinesie coreiche hanno costituito il sintomo di esordio della malattia.

     

Clinical study of large kindreds with autosomal dominant HLA-linked spinocerebellar ataxia (SCA1) of late onset

Six families with SCA1 were studied. The clinical data on 35 patients are reported. Cerebellar and pyramidal system involvement was invariably found in association with brainstem, spinal cord and/or peripheral nervous system disorders. In our patients the clinical features appeared concordant when the patients with the same disease duration were compared. Previous reports of SCA1 families had shown great variability in clinical phenotype both interfamilial and intrafamilial. We suggest that the phenotype might appear more homogeneous if disease duration is taken into account.

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Sommario Sono state studiate 6 famiglie con atassia spinocerebellare autosomica domiinante ad esordio tardivo, in linkage con l'HLA e con il marker D6S89 (SCA1). I dati clinici su 35 pazienti hanno permesso di stabilire che la malattia è caratterizzata da deficit cerebellari e piramidali associati a segni di interessamento del tronco dell'encefalo, del midollo spinale e del sistema nervoso periferico. Nella valutazione clinica dei pazienti si è tenuto conto della durata della malattia e ciò ha permesso di evidenziare un fenotipo clinico abbastanza omogeno nei differenti stadi della malattia. è possibile che la variabilità intra- e inter-familiare nel fenotipo di altre famiglie SCA1 sia da attribuire al fatto di confrontare soggetti in fasi diverse della malattia.

     

La chirurgia decompressiva neurovascolare della rino-base cranica nelle cefalee primarie con trigger rinogeno

Sommario I risultati terapeutici di guarigioni o miglioramenti sostanziali ottenuti su 2124 casi di cefalee primarie (emicrania con aura, emicrania senza aura, cefalea a grappolo, emicrania cronica parossistica, cefalee di tipo tensivo) con la chirurgia funzionale morfocorrettiva e decompressiva neurovascolare della rino-base cranica (Bonaccorsi, Novak, Blondiau, Bisschop, Hoover, Clerico) impongono ormai una revisione del classico capitolo delle “cefalee rinogene”. Vi devono infatti essere comprese tutte quelle cefalee “apparentemente primarie” che invece hanno un'etiopatogenesi centro-periferica per una documentata (TC) ridotta volumetria delle “camere etmoidosfenoidali sottocribrose” ai fini emoangiocinetici della circolazione anastomotica endo-esocranica di questo distretto. Circolazione che costituisce “un'unità funzionale” per la continuità dei circuiti vascolari e trigemino-vegetativi rino-oftalmo-encefalici (Hannerz, Hardebo, Moskowitz). Tali anomalie morfologiche delle strutture osteo-vasculo-mucose della rino-base cranica acquistano significato fisiopatologico di “trigger neuroangioematochimico” solo nei pazienti con “bassa soglia dolorifica ed elevata capacità integrativa centrale” modulata e temporizzata dai bioritmi neurogeni. Viene descritta la chirurgia della rino-base cranica mediante l'intervento di “setto-etmoidosfenectomia decompressiva neurovascolare”, sia conservativo che radicale sino al III grado monolaterale con deafferentazione trigemino-vegetativa selettiva che permette di salvare l'olfatto e di risolvere anche il dolore controlaterale decomprimendo il circolo ed eliminando la stasi anche dal lato opposto. Inoltre, viene sottolineato che la sintomatologia neurologica deficitaria od irritativa centrale (aura visiva, paresi sensitivo-motoria, epilessia) scompare dopo l'eliminazione chirurgica del “trigger rinogeno periferico”. Ciò evidenzia un nesso di causa-effetto che è l'interdipendenza funzionale centro-periferica, se pur inserita nel terreno costituzionale biochimico, neuroendocrino, neuro-trasmettitoriale emicranico controllato dai bioritmi vegetativi, disnocicettivi e psichici. I risultati chirurgici sono dell'88% di guarigioni o sostanziali miglioramenti con un follow up annuale dal 1964 al 1994 su un campione di 1000 pazienti su un totale di pazienti operati di 2124.      

Increased acetylcholine sensitivity in Duchenne muscular dystrophy myotubes

Monolayer cultures were established from explants of muscle obtained from 6 patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD) and 9 controls. Electrophysiological studies were made after 3–4 weeks in vitro, when many myotubes had formed. An intracellular electrode was used to record cell membrane potential, and acetylcholine was applied by ionophoresis. The myotubes grown from Duchenne muscle showed greater acetylcholine sensitivity than controls.

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Sommario Le colture muscolari sono state ricavate da esplanti muscolari di 6 pazienti affetti da distrofia muscolare di Duchenne e 9 soggetti di controllo. Gli studi elettrofisiologici sono stati effettuati dopo 3–4 settimane di coltura, quando si erano formati molti miotubi. Si è usata la tecnica della registrazione intracellulare del potenziale della cellula per mezzo di un microelettrodo; l'Acetilcolina è stata applicata ai miotubi per elettroforesi. I miotubi ottenuti dai pazienti affetti da distrofia muscolare di Duchenne hanno mostrato una maggiore sensibilità all'acetilcolina rispetto al controllo

     

Epileptic patients refractory to drug therapy

We compared two groups of patients with idiopathic epilepsy, 41 patients whose seizure frequency was not controlled by adequate therapy and 39 patients in good seizure control, in respect of hematology, kidney and liver function tests, serum IgG, IgA and IgM concentrations and drug concentrations. The only difference that emerged were in the serum immunoglobulins, which were raised in the drug refractory group, significantly (p<0.01) so in the case of IgG. Failure of seizure control did not depend on inadequacy of drug dose or of blood concentration. Although the serum Ig changes do not warrant the assumption of an immunological origin for drug resistance, they do suggest a useful research line.

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Sommario La determinazione delle concentrazioni ematiche di farmaci antiepilettici ha permesso di ottenere il controllo delle crisi nella maggior parte dei pazienti. Ciò nonostante, nel 30% dei pazienti non si hanno risultati soddisfacenti. Sono state perciò studiate le possibili alterazioni biochimiche o farmacologiche che potrebbero essere alla base della mancata risposta alla terapia. Sono stati confrontati due gruppi di pazienti affetti da epilessia idiopatica: in 41 la frequenza delle crisi in tre anni non era cambiata nonostante una terapia adeguata (pazienti resistenti) mentre in 39 pazienti si aveva un buon controllo delle crisi. Sono stati eseguiti i seguenti esami: ematologici, tests di funzionalità epatica e renale, concentrazione serica della IgG, IgA e IgM. La concentrazione ematica dei farmaci è stata determinata con una tecnica immunochimica (EMIT). Nel caso di pazienti in cura con Carbamazepina, la valutazione dei livelli di farmaco libero e totale nel siero, è stata eseguita in cromatografia liquida. determinando anche la concentrazione della Carbamazepina 10, 11 epossido. è stato notato che, per la maggior parte dei farmaci, non c'è differenza nella % di pazienti in range terapeutico tra i pazienti resistenti e i controlli: i livelli plasmatici di Fenobarbital sono maggiori del range terapeutico nel 25% dei resistenti e nel 15% dei controlli; i livelli plasmatici di Difenilidantoina sono nel range terapeutico nell' 16.7% dei resistenti e nel 50% dei controlli. La concentrazione delle immunoglobuline seriche è più alta nei pazienti resistenti e, in particolare, l'aumento delle IgG risulta statisticamente significativo (p<0.01). La mancata riduzione delle crisi nei nostri pazienti non è dovuta ad un inadeguato approccio terapeutico o ad una inadeguata concentrazione ematica dei farmaci; tuttavia l'alterazione osservata nella concentrazione serica delle IgG nei pazienti resistenti non è sufficiente per sostenere la causa della resistenza al farmaco su base immunologica.

     

Typical trigeminal neuralgia associated with posterior cranial fossa tumors

A clinical diagnosis of typical trigeminal neuralgia does not rule out the possibility of a space-occupying lesion compressing the nerve along its course from the brainstem to Meckel's cave. 4 cases of typical trigeminal neuralgia, treated medically for several years and seen here recently before a space-occupying lesion was found in the posterior cranial fossa, point up the need for thorough neurological and neuroradiological examination of all patients with the typical symptoms. Lesion removal resulted in total relief from pain in 3 patients. In the fourth patient the pain was controlled by percutaneous surgery with thermocoagulation of the gasserian ganglion.

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Sommario La diagnosi clinica di nevralgia trigeminale tipica non esclude la possibilità della persenza di una lesione espansiva comprimente il nervo lungo il suo decorso dal tronco encefalico al cavo di Meckel. La recente osservazione di quattro pazienti con nevralgia trigeminale tipica, trattati per vari anni con terapia medica, prima che fosse rivelata la presenza di un processo espansivo in fossa cranica posteriore ci offre l'occasione di sottolineare la necessità di sottoporre tutti i pazienti con tale sintomatologia ad un esame neurologico e neuroradiologico accurato. La rimozione del processo espansivo ha determinato la completa scomparsa del quadro doloroso in tre pazienti, mentre nel quarto caso la nevralgia è stata controllata con un intervento chirurgico percutaneo di termocoagulazione del ganglio di Gasser.

     

Short-term intensive cyclophosphamide treatment in progressive multiple sclerosis

14 patients with chronic progressive multiple sclerosis, selected in a preliminary uncontrolled trial, were given a short course of intensive cyclophosphamide therapy, which was discontinued when the leukocyte count fell to 3000 cu.mm. 5 patients dropped out because of severe side effects. At 1 year follow-up were neurologically unchanged since admission to the trial; 4 remained stable at 2 years. The lack of clinical improvement, the high frequency of side effects and the proven oncogenicity of cyclophosphamide led us to discontinue the trial.

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Sommario 14 pazienti con SM definita e con forma cronica severamente progressiva sono stati trattati con un ciclo a breve termine e ad alto dosaggio di ciclofosfamide (400 mg/die), associata a cortisone (100 mg/die). L'immunosoppressione è stata considerata efficace quando è stata raggiunta una leucopenia di 3.000/mmc e a quel momento il farmaco è stato interrotto. 5 pazienti non hanno terminato il trattamento per la comparsa di gravi effetti collaterali. Dopo 1 anno di follow-up tutti i pazienti erano stazionari rispetto all'ingresso; 4 pazienti hanno terminato il secondo anno di follow-up e in essi la malattia si è mantenuta in fase di stabilizzazione. Nonostante questo, l'assenza di miglioramenti clinici, l'alta frequenza di effetti collaterali, la dimostrata oncogenicità della ciclofosfamide non ci incoraggia a continuare la sperimentazione.

     

Multiple sclerosis intra-blood-brain-barrier IgG synthesis: effect of pulse intravenous and intrathecal corticosteroids

Nine severely disabled clinically definite chronic progressive multiple sclerosis (MS) patients who had at least one determination of intra-blood-brain-barrier (BBB) IgG synthesis rate of greater than 7 mg/day (upper limit of normal=3.3) participated in this study. Seven patients were given 1 gram of methylprednisolone sodium succinate (MP) by intravenous infusion over 30 minutes once a day for 3 days. Statistically significant (p<.05) reduction in intra-BBB IgG synthesis (mg/day) was seeen in 4/7 patients, but in only 2 were normal levels of synthesis rate (<3.3 mg/day) attained. Rebound of IgG synthesis to premedication rates occurred within 30 days in 2/4 patients. There was no change in intensity or pattern of cerebrospinal fluid (CSF) oligoclonal IgG bands by isoelectric focusing, immunofixation, and silver staining. A subsequent course of intrathecal methylprednisolone acetate (MPA) (80 mg twice a week for 5 weeks) was given to 5 of the 7 patients and to 2 additional patients not previously treated. In spite of signs of subarachnoid inflammation, a statistically significant depression of intra-BB synthesis, which far exceeded that from the pulse treatment occurred in all 7, including the 2 patients whose intra-BBB IgG synthesis rates were previously resistant to pulse steroid administration. Normal levels of synthesis were rapidly reached in 4/7 patients; however, an IgG synthesis rebound occurred in 3/7 patiens which was just as rapid. One out of 7 patients showed a temporary reduction in the number of cathodic IgG oligoclonal bands in the CSF. Two patients required discontinuation of treatment due to aseptic meningitis in one and progressive weakness in the other. Clinically, these severely afflicted patients with fixed deficits remained unchanged with either treatment protocol. While MPA and ACTH have similar initial effect on the central nervous systems (CNS) inflammatory response in MS, the well documented risk of serious adversities with MPA prohibit its clinical use in MS in its present form.

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Sommario 9 pazienti affetti da una forma avanzata di MS definita come progressiva cronica che avevano almeno una determinazione dell'indice di sintesi delle IgG di barriera emato-encefalica (BBB) superiore a 7 mg. pro die (limite superiore al normale=3.3) hanno partecipato a questa ricerca. A 7 pazienti è stato somministrato 1 g. di metilprednisolone sodio succinato per via endovenosa per la durata di 30 minuti una volta al giormo per 3 giorni. In 4 su 7 pazienti è stata vista una riduzione statisticamente significativa della BBB mentre solo in due pazienti si raggiunsero i normali livelli di sintesi. In 2 su 4 pazienti il ritorno ai valori pre medicazione avvenne in 30 giorni. Non vi è stata variante delle bande oligoglonali IgG studiate col focusing isoelettrico, l'immunofissazione e la colorazione argentica. Successivamente è stato somministrato del metilprednisolone acetato (MPA) per via intratecale alla dose di 80 mg. due volte alla settimana per cinque settimane a 5 dei 7 pazienti e a 2 pazienti addizionali non trattati prima. Nonostante segni di infiammazione subaracnoidea è stata constatata una importante depressione della sintesi di IgG in tutti e 7 i pazienti compresi i due resistenti alla somministrazione per via venosa. Normali livelli di sintesi sono stati raggiunti rapidamente in 4 pazienti su 7 mentre negli altri 3 si ebbe un rapido ritorno ai valori di partenza. 1 dei 7 pazienti ha dimostrato una temporanea riduzione nel numero delle bande oligoclonali IgG catodiche nel liquor. 2 pazienti hanno dovuto sospendere il trattamento per il verificarsi di una meningite asettica in uno e di un progressivo adinamismo nell'altro. Non vi sono state variazioni del quadro clinico. Si conclude che il metilprednisolone e l'ACTH hanno un effetto iniziale simile sulle risposte infiammatorie del sistema nervoso centrale nei casi di MS, ma il ben documentato rischio di seri controeffetti col MPA ne proibisce l'uso clinico nella MS con le modalità descritte.

     

Hindered muscle relaxation in spasticity: experimental evidence suggesting a possible pathophysiological mechanism

In ten spastic patients and in an equal number of healthy controls, the relaxation phase occurring at the end of an isotonic voluntary contraction has been studied on soleus muscle using EMG and H-reflex methods. In the spastic group, the duration of motor unit-decruitment was consistently prolonged (from two to six times the control values). Moreover, the decrease in the excitability of the H-reflex arc, which normally accompanies the end of muscle contraction was delayed in time, reduced in amplitude or in some cases even absent. As a rule, patients in whom such release-associated inhibition (RAI) was lacking or severely reduced exhibited the longest motor unitdecruitment times, due to the interference of sustained clonic sequences. It is proposed that a lowered effectiveness of RAI might explain the clonic activity which frequently hinders voluntary muscle relaxation in spasticity.

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Sommario In dieci pazienti spastici e in un ugual numero di controlli sani la fase di rilasciamento muscolare che pone fone ad una contrazione volontaria isotonica è stata studiata sul muscolo soleo con tecniche reflesso logische. L'analisi dell'EMG ha dimostrato che nei pazienti spastici il tempo di de-reclutamento delle unità motorie è significativamente prolungato (da due a sei volte i valori di controllo). Inoltre, l'inibizione del riflesso H che normalmente si accompagna al rilasciamento muscolare è apparsa ritardata nel tempo, ridotta in ampiezza o, in alcuni casi, addirittura assente. Di regola, i pazienti in cui tale effetto inibitorio mancava o era notevolmente ridotto, mostravano la massima difficoltà a rilasciare volontariamente il muscolo in esame, a causa della comparsa di sequenze cloniche sostenute nel tempo. Questi risultati suggeriscono che una ridotta funzionalità dei meccanismi inibitori (presinaptici) normalmente operanti al termine di una contrazione volontaria sia alla base dell'attività clonica che assai spesso ostacola il rilasciamento muscolare nei pazienti spastici.

     

Saccadic eye movements analysis in the early diagnosis of myasthenia gravis

Saccadic eye movements were examined by electro-oculography in 21 patients with suspected myasthenia gravis. The presence of dissociated nystagmus and quiver eye movements was also assessed. The aim of the study was to assess the diagnostic value of saccadic abnormalities in the early stage of the disease. Pathological oculographic findings consisted of intra and post saccadic disorders and intersaccadic variability. A fatigue test was useful in detecting latent disorders in most patients. A Tensilon test was positive in 11 out of 16 patients with oculographic abnormalities. Diagnostic problems, apparently paradoxical findings and differential involvement of extraocular muscle fibers are discussed.

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Sommario In ventuno pazienti con sospetta miastenia gravis sono stati studiati, mediante elettro-oculografia, i movimenti oculari saccadici. è stata anche valutata la presenza di nistagmo dissociato e di movimenti oculari “vivaci”. Scopo del lavoro è stato la valutazione dell'importanza diagnostica dell'analisi dei movimenti oculari saccadici nelle fasi precoci della malattia. I disturbi della motilità oculare consistevano in deficit intra e post saccadici e nella variabilità intersaccadica. Il test di affaticamento oculare si è dimostrato utile nell'evidenziare deficit subclinici nella maggioranza dei pazienti. Dei 16 pazienti con anormalità dei movimenti oculari saccadici, solo 11 hanno mostrato una positività del test al Tensilon. Sono stati presi in considerazione problemi diagnostici, risultati apparentemente paradossali e interessamento differenziato delle fibre della muscolatura oculare estrinseca.

     

Four year double-blind controlled study of levamisole in multiple sclerosis

41 patients with definite multiple sclerosis (MS) in the stationary phase entered this four year double-blind levamisole-placebo controlled study. 22 patients were treated with levamisole, 150 or 200 mg once a week for a 4 year period, and other 19 with placebo with the same schedule. Patients were put in one of the two groups at random. The treatment was then stopped for those patients who presented a clear exacerbation before the end of the 4 year trial period, and these cases have been considered as negative. Of the group treated with levamisole 8 patients presented an exacerbation during the observation period, and 14 did not. The group treated with placebo presented 14 subjects who had exacerbations and 5 patients who did not. The difference between the two groups was statistically significant. This study demonstrates that levamisole significantly reduced the number of MS patients with acute relapse during the 4 year period of treatment. Nevertheless, not all patients were free from relapse: that could probably suggest that different immunopathological backgrounds may underlie what we usually call MS.

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Sommario Quarantuno pazienti con sclerosi multipla (SM) certa sono stati introdotti in una sperimentazione in doppio cieco levamisolo/placebo mentre erano nella fase stazionaria della malattia. Ventidue di essi hanno ricevuto levamisolo, 150 o 200 mg una volta a settimana per quattro anni, ed altri 19 hanno ricevuto placebo con lo stesso schema posologico. L’assegnazione ad uno dei due gruppi è stata effettuata a caso. I pazienti che hanno presentato una chiara esacerbazione prima dello scadere dei quattro anni non hanno continuato l’assunzione e sono stati considerati come risultati negativi. Nel gruppo trattato con levamisolo 8 pazienti hanno presentato una esacerbazione e 14 no. Nel gruppo che ha ricevuto placebo 14 hanno presentato una riaccensione e 5 no. Questa differenza è risultata essere statisticamente significativa. In questo studio si dimostra che il levamisolo riduce significativamente il numero dei pazienti che presentano una esacerbazione in un periodo di 4 anni. Tuttavia il fatto che non tutti i pazienti hanno ricevuto un tale beneficio potrebbe suggerire che differenti quadri immunopatologici possono essere alla base di ciò che noi usualmente chiamiamo SM.

     

Considerations after intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials during carotid endarterectomy

Somatosensory evoked potentials (SEPs) following median nerve stimulation were used to monitor cerebral function during 26 carotid endarterectomies. The patients with minor SEP variations had no neurological deficits on regaining consciousness while the one with more serious SEP variations had a transient deficit. The method thus seems useful in the early detection of ischemic brain impairment.

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Sommario I Potenziali Evocati Somatosensoriali (PES) da stimolazione del nervo mediano sono stati usati come metodo per monitorare la funzione cerebrale durante endoarteriectomia carotidea. Sono stati eseguiti 26 interventi di endoarteriectomia carotidea in 23 pazienti. Durante il clampaggio carotideo, più frequentemente si è osservato un aumento della latenza della P25, che in nessun caso è risultato superiore ai 2 msec. In un solo paziente si è registrato un appiattimento monolaterale della traccia con scomparsa delle componenti N20 e P25; tale paziente era l'unico a presentare un deficit neurologico al risveglio. I nostri dati sembrano suggerire l'utilità del monitoraggio intraoperatorio del PES del mediano, al fine di svelare una sofferenza ischemica cerebrale.

     

Relationship between findings of directional doppler Continous Waves and of carotidography

The diagnostic value of Doppler Continuous Waves (D.C.W.) in detecting extracranial carotid stenoses has been investigated in 305 patients by comparing D.C.W. results with those of contrast media carotidography (C.C.) in the presence of haemodynamically significant stenoses the correlation was over 90% with 4.5% false negatives and 4.6% false positives

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Sommario Gli AA. hanno studiato il valore diagnostico del Doppler Continuous Waves (D.C.W.) nella localizzazione delle stenosi del tratto estracranico della carotide interna, confrontando i risultati di questo esame con quelli ottenuti con la carotidografia con mezzo di contrasto (C.C.). In 325 carotidi di 305 pazienti, così esaminate, è stata riscontrata una corrispondenza del 97% fra i risultati del D.C.W. e quelli della C.C. nelle occlusioni complete e del 90% nelle stenosi superiori al 50%, con 4,5% di risultati falsi negativi e 4,6% di false positività col D.C.W.

     

Study of endocrine function in myotonic dystrophy

Endocrine function was studied in 12 patients, 7 men and 5 women, with myotonic dystrophy (MD). Growth hormone (GH) was within normal limits in all the patients and there was no response to arginine stimulation. Prolactin (PRL) was above normal in only 2 cases (one man and one woman) and the response to TRH was below normal in 2 patients and slightly above in one. The GnRH test yielded a reduced LH response in 4 of the 7 men and none at all in the 3 women in whom it was done. The FSH response was below normal in only one of the 7 men and in 3 out of 4 women. The testosterone assay after HCG stimulation was borderline high in 2 out of 6 men and below normal in one. The level of thyroid hormones (T₃, T₄, FTI, TSH) was normal in all patients except one, whose FTI and T₄ level were below normal. In the TRH test TSH was raised in only one of the 6 patients tested. The circadian rhythm of cortisol was absent in 3 out of 10 patients and 3 out of 8 patients showed no response to ACTH stimulation. The results of the study suggest that endocrine alterations are fairly frequent in MD but that they are neither specific nor correlated with disease severity or duration.

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Sommario Nel presente lavoro vengono riportati i risultati di uno studio della funzionalità endocrina condotto su 12 pazienti affetti da Distrofia Miotonica (D.M.) (7 uomini e 5 donne). Il G.H. è risultato nella norma in tutti i pazienti, mentre la risposta allo stimolo con arginina è risultata assente. La prolattina (PRL) è stata trovata più elevata della norma solo in 2 casi (un uomo ed una donna) mentre allo stimolo con TRH la risposta è stata deficitaria in 2 pazienti e modicamente aumentata in uno. Il test con Gn-RH ha dato una risposta per l'LH ridotta in 4 su 7 uomini mentre è stata assentè in tutte le 4 donne in cui è stata eseguita; per l'FSH la risposta è stata deficitaria in uno solo su 7 uomini ed in 3 su 4 donne. In 6 uomini il dosaggio del testosterone dopo stimolo con HCG è risultato ai limiti superiori in due casi e deficitario in uno. Il tasso degli ormoni tiroidei (T₃, T₄, FTI, TSH) è risultato normale in tutti i pazienti ad eccezione di un caso con valori inferiori alla norma di FTI e T₄. Al TRH test il TSH è risultato elevato in un solo caso dei 6 esaminati. Il ritmo circadiano del cortisolo è risultato assente in 3 su 10 pazienti mentre 3 su 8 pazienti non hanno presentato alcuna risposta allo stimolo con ACTH. I dati emersi dalla ricerca suggeriscono che nella D.M. alterazioni endocrine sono abbastanza frequenti ma non specifiche né correlate con la gravità e la durata della malattia.

     

The hypothalamus in Parkinson Disease

It is currently believed that Parkinson disease (PD) is due to a degenerative process that independently damages multiple areas of the central and peripheral nervous system. Loss of nigrostriatal dopamine is now widely recognized as being directly related to the motor symptoms in Parkinson's disease. Parkinsonian patients also exhibit symptoms and signs suggestive of hypothalamic dysfunction (e.g. dysautonomia, impaired heat tolerance). The latter clinical features are supported by pathological, biochemical and endocrinological findings. Lewy body formation has been demonstrated in every nucleus of the hypothalamus, specifically the tuberomamillary and posterior hypothalamic. Preferential involvement of the hypothalamus was also noted in patients after post-encephalitic parkinsonism. Loss of dopamine (30–40%) in the hypothalamus of affected patients has been shown in recent studies, and is compatible with the reported abnormalities of growth hormone release in response to L-dopa administration, elevated plasma levels of MSH, and reduced CSF levels of somatostatin and beta-endorphins in these patients. Deranged immunological mechanisms have been found in PD patients including the presence of autoantibodies against sympathetic ganglia neurons, adrenal medulla and caudate nucleus. On the evidence of on pathological studies demonstrating the early vulnerability of the hypothalamus in aging and PD, and the known role of the hypoth lamus in immune modulation, we expect that it will be shown that primary damage ot the hypothalamus leads to subsequent secondary degeneration of structures receiving direct projections from the hypothalamus. Within this framework, the dopaminergic systems may be damaged, since striatal dopamine synthesis and receptor sensitivity have been shown to be regulated by ACTH and alpha-MSH through direct arcuate nucleus-striatal projections. We also demonstrate that virtually all other areas well known to be impacted upon in Parkinson disease receive significant hypothalamic peptidergic projections.

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Sommario Si ritiene correntemente che la malattia di Parkinson (P.D.) sia dovuta ad un processo degenerativo che danneggia numerose zone del sistema nervoso centrale e di quello periferico. Si sa che la carenza di dopomine nigrostriale è certamente correlata ai disturbi motori in questa malattia. Ma i parkinsoniani hanno anche sintomi e segni suggestivi per un interessamento ipotalamico (disautonomia e ridotta tolleranza al calore). Questi aspetti clinici sono dovuti a fattori patologici sia biochimici che endocrinologici. è stata dimostrata la formazione di corpi Lewy in ogni nucleo dell'ipotolamo specialmente in quelli tubero mamillare e posteriori e un interessamento preferenziale, dell'ipotolamo è stato segnalato in pazienti affetti da parkinsonismo postencefalitico. Una perdita di dopamina del 30/40% nell'ipotalamo è stata vista in recenti ricerche ed è compatibile con la anormalità di formazione dell'ormone della crescita in risposta all'L-dopa e livelli ridotti di somatostatina e di beta-endorfina nel liquor. Meccanismi di sregolazione immunologica sono stati trovati in pazienti parkinsoniani quale la presenza di autoanticorpi contro neuroni dei gangli simpatici e del nucleo candato. Poiché sappiamo che vi è una precoce vulnerabilità dell'ipotalamo nella vecchiaia e nel morbo di Parkinson e conosciamo il ruolo delliipotalamo nell'immunamodulazione ci attendiamo che un danno primitivo dell'ipotalamo posti a una secondaria degenerazione delle strutture che ricevono una diretta proiezione dell'ipotalamo. All'interno di questa struttura i sistemi dopasinergici possono essere danneggiati del momento che la sintesi di dopamina e la sensibilità dei recettori sono regolata dall'ACTH e dell'ormone stimolante le alpha-melanoiti attraverso la proiezione arcate nucleostristriatali. Noi dimostriamo inoltre che virtualmente tutte le altre aree interessate nel morbo di Parkinson ricevono importanti proiezioni ipotalamiche peptidergiche.

     

Interfascicular suture with nerve autografts for median, ulnar and radial nerve lesions

Interfascicular nerve suture with autografts is the operation of choice for repairing peripheral nerve injuries because it ensures more precise alignment of the fasciculi and so better chances of reinnervation of the sectioned nerve. The procedure as described by Millesi et al has been used at the Istituto Neurologico di Milano in 30 patients with traumatic lesions of the median, ulnar and radial nerves. All have been followed up for 2 to 7 years since operation. The results obtained are compared with those of other series obtained with interfascicular suture and with epineural suture. Microsurgery is essential. The best time to operate is discussed.

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Sommario La sutura nervosa interfascicolare con innesti autoplastici è la tecnica di elezione per ripara le lesioni traumatiche dei nervi periferici, dato che essa garantisce un più preciso allineamento dei fascicoli e quindi una maggiore possibilità di reinnervazione del moncone periferico. Questa tecnica, come è stata descritta da Millesi, è stata adottata all'Istituto Neurologico di Milano in 30 pazienti, affetti da lesioni traumatiche dei nervi mediano, ulnare e radiale. Tutti i pazienti sono stati controllati a distanza di tempo variabile da due a sette anni dall'intervento. I risultati ottenuti sono paragonati a quelli di altre casistiche, ottenuti sia con la tecnica della sutura interfascicolare che con la sutura epineurale; viene anche discussa la tecnica microchirurgica e il momento ottimale per l'intervento.

     

Some clinical pharmacological aspects of N-dipropylacetamide

The kinetics of the primary amide of valproic acid (VPA), i.e. dipropylacetamide, rapidly transformed into the corresponding acid in humans, are investigated and compared with valproate kinetics. In a group of healthy volunteers peak VPA concentration was reached within 5–14 hours of dipropylacetamide and within 1–2 hours of valproate administration. The plasma half-life appeared to be 8–12 hours for both compounds without significant differences. The relative bioavailability of the amide was 81.2% of valproate on average. In epileptics no correlation between plasma VPA levels and daily valproate or amide dose was observed; daily plasma valproic acid level fluctuations were significantly less wide during dipropylacetamide therapy. This compound seems to offer some advantages over sodium valproate, namely: slower absorption, stabler plasma levels through the day, 2 instead of 3 or 4 daily doses and hence less risk of drug defaulting.

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Sommario Alcuni aspetti di farmacocinetica della amide primaria dell'acido valproico, la dipropilacetamide, che nell'uomo viene rapidamente trasformata nell'acido corrispondente, sono stati studiati e confrontati con quelli ottenuti dopo somministrazione di valproato di sodio. In un gruppo di soggetti volontari e sani il picco di concentrazione di acido valproico è stato raggiunto entro 5–14 ore dopo somministrazione di dipropilacetamide ed entro 1–2 ore dopo somministrazione di valproato di sodio. L'emivita plasmatica è risultata 8–12 ore dopo assunzione di entrambi i composti, senza significative differenze. La biodisponibilità della dipropilacetamide è stata 81,2% in media rispetto al sale sodico. In un gruppo di pazienti epilettici nessuna correlazione è stata osservata tra livelli plasmatici di acido valproico e dose giornaliera di valproato o amide; le fluttuazioni gionaliere delle concentrazioni ematiche del farmaco sono state meno ampie durante terapia con dipropilacetamide. Questo farmaco, dato il lento assorbimento presentato e la conseguente maggiore stabilità dei livelli plasmatici durante le 24 ore, sembra offrire qualche vantaggio di somministrazione rispetto al valproato di sodio.

     

Prognostic value of the dense middle cerebral artery sign in patients with acute ischemic stroke

The presence of a dense appearance of the horizontal part of the middle cerebral artery (the “dense middle cerebral artery sign”) was looked for on CT scans taken on admission in 90 consecutive patients with ischemic stroke in the carotid artery distribution. The outcome of the 14 patients with the sign was poorer than that of 76 patients without the sign (Odds ratio 4.3). We suggest that this sign could be a useful prognostic variable in the acute phase of an ischemic stroke.

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Sommario è state ricercata retrospettivamente la presenza della immagine iperdensa del tratto orizzontale della cerebrale media (“dense middle cerebral artery sign”) negli esami TAC eseguiti in 90 pazienti consecutivi con sintomatologia riferibile ad ischemia acuta nel territorio del circolo carotideo. L'evoluzione clinica dei 14 pazienti in cui il segno della cerebrale media iperdensa è stato rilevato è stata peggiore degli altri 76 (Odds ratio 4.3). Gli autori suggeriscono che il rilievo di questo segno può rappresentare una utile indicazione prognostica precoce nei casi di ischemia cerebrale acuta.

     

Brachial plexus injuries Guidelines for management: Our experience

In spite of the progress made by microneurosurgery, the treatment of brachial plexus injuries still remains a great challenge. This personal series of 49 patients with brachial plexus injuries (excluding tumours and thoracic outlet syndromes) is peculiar because the cases arose after the introduction in Italy of the law requiring all motorcyclists to wear a safety helmet. Our experience confirms that there has been a 32% increase in very severe almost irreparable injuries of the plexus in comparison with previous data reported in the literature. This is probably due to the higher rate of survival among severely-injured patients, although the possibility of a direct effect of the helmet on the plexus cannot be completely discarded. Our results confirm the good prognosis of the microsurgical repair of C5–C6 stretch injuries and infraclavicular lesions.

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Sommario Nonostante i progressi della microneurochirurgia, il trattamento delle lesioni del plesso brachiale rimane difficile. Gli Autori presentano una casistica di 49 pazienti portatori di lesione del plesso brachiale (esclusi i tumori e le sindromi dell'egresso toracico) interamente ottenuta dopo l'introduzione obbligatoria del casco protettivo per i motociclisti. La nostra esperienza ha confermato un aumento delle lesioni considerate al limite delle possibilità chirurgiche (32%), rispetto alle casistiche preesistenti. Ciò è probabilmente dovuto alla sopravvivenza di pazienti gravemente traumatizzati che un tempo decedevano senza che una eventuale lesione del plesso potesse essere trattata, anche se non va trascurata la possibilità di un danno diretto del casco che comprima e trazioni il plesso brachiale durante la caduta. Per ciò che concerne i risultati del trattamento chirurgico gli Autori confermano la migliore prognosi delle lesioni da stiramento di C5–C6 e delle lesioni a sede infraclavicolare.