规范护理文书确保医疗安全

1.1 护理记录相符性差：①医护记录不相符：如在同一时间护士记录病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而在医生的记录中则是神志清楚，或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人，由于对事物判断不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。②医嘱开具时间与护士执行时间不相符：医嘱是护士对病     

浅谈提高护理记录质量的方法

护理记录作为护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。护理工作者记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料。病人在住院期间出现医疗纠纷时，护理记录有重要的举证作用。书写记录应当客观真实，准确，及时，完整。写好护理记录成为完善病历及提高护理质量的必要手段。以下共同探讨书写记录时应注意事项：     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

浅谈如何正确给药

<正> 合理正确的给药是当前临床药物治疗中的一大新课题。护理人员身居临床第一线,不仅是各种药物的执行者,还是病人用药前后的监督者。使药物真正达到治愈疾病的目的,护士在合理用药过程中担负着重要的任务。现就如何合理、安全、有效地给药从护理角度谈几点看法。1 护士是给药的执行者1.1 护士是医嘱的执行者 在医生开出医嘱后,便由护士执行医嘱。在给病人用药之前,护士应了解患者的病情,明     

护理文书中潜在的法律责任问题

目的重视护理书写的法律认知,提高护士自我保护意识。方法选取2005年本院外科、内科、儿科、妇产科病历共220份,进行护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果护理文书存在如字迹欠清楚、病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整等潜在法律问题。结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认识,对维护自身利益有着极其重要的现实意义。     

探讨取消一般护理记录对护理质量的影响与对策

护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病     

责任护士参与医生查房提高护理质量效果评价

目的：观察责任护士参与医生查房后护理质量效果评价。方法：每天责任护士共同与医生查房,逐一查看病人。结果：医护共同查房后,护士对患者的病情有直观深入的了解,评估病情正确,执行医嘱省时快捷。结论：护士对所管病人病情掌握,沟通更直接、有效,提高了护理工作质量,同时提高了专科护理知识。     

手术过程中关于建立麻醉医嘱的探讨

手术室作为进行手术和急危重病人抢救的重要场所,特别是在重大抢救过程中,医生、护士的每一项治疗操作都是在同事、病人及家属的非监督下执行的。护士习惯依赖于麻醉医生的麻醉记录,而致长期以来在手术过程中,护士执行医嘱均为麻醉医生或手术医生的口头医嘱的习惯,而术中或术后均无医嘱记录。新的《医疗事故处理条例》中明确规定：在抢救和手术中,不得不下达口头医嘱时,由经治医师下达口头医嘱,护士复诵一遍,医生核实无误方可执行,事后医师要及时补记医嘱。但现在国内很多医院均在手术过程中无手术麻醉医嘱,只有麻醉记录,手术护理记录。     

医院计算机无线网络床头护理管理系统的开发和应用

目前我国大多数的三级甲等医院都有了自己的内部信息系统,但这些管理系统都是运行在台式PC上,无法将护士管理系统延伸到病人的床旁。个别医院选择非网络模式的PDA将管理延伸到病人的床旁,以进行补充,即通过PDA将H IS系统生成的医嘱执行项目通过PC的U SB端口下载到PDA上,然后护士使用PDA将病人床头执行的信息记录后,再通过U SB端口将数据载到H IS主数据库[1]。这种管理方式缺点是显而易见的,护士不能实时跟踪医嘱项目的变化,有时可能会因此导致致命的事故,如医生对某项重要医嘱停止执行时,PDA医嘱仍没有变化,护士仍去执行;同时护士不断的来回拔插交换数据,对护士来说很不方便。为了使医院H IS系统服务延伸到病人的床前,我院在开发和应用医院计算机信息网络管理系统经验的基础上[2],开发、建立了医院计算机无线网络床头护理管理系统并在医院护理管理中使用。1功能床头体温、脉搏、呼吸、血压、大小便,体液进出量等需要护士在病人床前采集的数据录入。床头记录执行病人长期、临时医嘱口服药发放、服用记录、执行时间和护士签名。床头记录执行病人长期、临时医嘱肌注和静脉注射情况、执行时间和护士签名。床头记录长期、临时医嘱有关护士护理...     

护理文书与法律责任

目的加强重视护理文书书写的法律认知程度,提高护士自我保护意识。方法选取2009年1月—6月本院临床病历共80份,对护理文书正确性、真实性、完整性进行评估。结果护理文书存在如病情评估欠真实、客观数据漏记、护理措施记录不完整及字迹有涂改等潜在安全防范意识差的问题。结论重视护理文书的书写,提高对潜在法律问题的认知,对维护护士自身利益有着极其重要的现实意义。     

正确执行医嘱提高护理质量

目的医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。大部分的诊疗，用药，护理由护士执行。正确执行医嘱，是护士的基本职责内容之一。护士必须认真、严格正确执行医嘱，才能保证护理质量。方法实行网络医嘱管理，医生下达医嘱和护士过医嘱程序都在电脑进行，然后打印成各种治疗单。执行护士按医嘱要求准确给药、护理，签署姓名、时间作为原始资料保存。结果提高工作效率，减少了差错的发生，提高病人的满意率，减少不必要的纠纷，能完整、真实、客观地保留了病人在住院期间的所有医嘱项目、执行过程的原始证据。结论通过医嘱执行制度的学习和法律知识学习，增强了护士法律意识，抓常规制度的贯彻执行，加强医、药、护理的沟通，正确判断与执行医嘱，全面提高护理质量。     

现阶段ICU护理记录存在问题的分析及对策

ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对ICU患者住院期间抢救护理过程的客观记录；是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，也反映了病人病情的演变，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。2005年1月，我科对ICU危重患者护理记录的书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，     

在整体护理体系中对护士全面掌握病人病情能力的探讨

整体护理体系要求护士逐渐转变以往完全依赖医生的思想意识,将被动执行医嘱变为根据医嘱在主动对病人的病情进行观察和分析基础上执行,因此,护士应该提高对病情的观察和分析能力,在第一时间发现病情变化,及早通知医生处理,从而使护理工作具有预见性、系统性和安全性,才能真正地满足病人的需要,有的放矢地进行护理。而护士要较好地掌握病人的临床情况,需要经验性的学习,不只是实践,还要反思后再实践,要有理论背景的支持,多角度地思考问题,在护理实践中将感性和理性结合起来,对病人病情观察更加深入细致,转变了以往某种程度上依赖医生的思想,…     

护理文书与护士法律意识

《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单”,即护理文书可以作为护患双方在法庭上的举证的证据 ,随着各种法律制度的健全 ,病人的法律意识增强 ,其维权意识明显高于医生 ,而医生的维权意识又高于护士 ,面对证据和举证责任倒置 ,护理人员存在着明显的不适应 ,就护理文书方面主要表现在以下几点。1　护理记录不完整不及时护理记录的重要性体现在它真实地反映了医疗护理全过程。而护理记录的漏记现象使其价值大打折扣 ,如部分临时医嘱护士已执行 ,而护理记录却无任何体现 ,青光眼患者要求测眼压而记录单上却…     

内科危重护理记录缺陷分析与应对措施

目的探讨内科危重病人护理中存在缺陷的应对措施。方法从病案库中随机抽取近2年内科危重病历1220份，针对危重护理记录进行遥项检查，对存在的问题进行总结、归类、分析，制定相应改进措施。结果危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致，医护记录不一致，护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。结论规范危重护理记录可以保证危重病人护理质量优质、安全；危重护理记录是法律依据；管理者对危重护理记录加强指导、检查具有十分重要的意义。     

护理记录书写中的举证意识探讨

随着科学的发展，社会的进步，人民群众的法制观念日益增强，利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识。而与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士还没有充分认识到护理工作中的每一个环节都存在着法律问题。因此，护理纠纷也日趋上升。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据，效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价患者住院期间有医疗争议时，护理记录有重要的举证作用。     

浅议护理工作中的人际关系

护理工作中人际关系是指医生和护士之间的医护关系 ,护士和病人之间的护患关系和护士相互之间的护际关系。1　医护关系医护关系是护理工作中经常碰到的人与人之间的关系之一。医生开出医嘱护士要转抄执行 ;医生诊断疾病 ,要护士严密观察病情及时提供信息 ;手术治疗的效果除与手术本身的质量有关外 ,大多取决于术后细心的护理 ;患者康复与医生的正确诊断和护士精心护理有关 ;所有这些方面 ,都是在医生和护士之间相互协调的关系中体现的 ,缺一不可。按照生物心理、社会医学模式的要求 ,医护关系应是交流协作互补型的模式。所谓交流 ,是指医护…     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

床位分管床边护理工作制在老年精神科的应用

目的探讨床位分管床边护理工作制在老年精神科优质护理服务中的应用效果。方法在老年精神科建立流动护士站,落实小组负责、床位分管责任制,实施表格式护理文书书写,开展床边护理工作制。结果实施床位分管床边护理工作制后,患者的基础护理、危重症护理落实、护士护理书写质量、医嘱执行准确及时率、护士对病情的掌握、护患（家属）沟通质量,病人（家属）、医生对护理工作满意度均优于对照组,不良事件发生率低于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05或P〈0．01）。结论开展床位分管床边护理工作制有利于提高老年精神科护理服务质量,增加了护患沟通时间,深得患者、家属、医生和护士的欢迎和好评,值得推广。     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.