护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

加强护理质量控制的文件书写

护理文件是病案资料的重要组成部分,应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况,我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

精神科护理记录如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范（试行）》对护理记录提出了新的要求。明确规定：护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。     

护理文书书写常见问题分析及防范措施

护理文书是病历的主要组成部分。2004年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中非常明确地肯定了临床护理书写的法律地位。同时,护理文书及时、客观、真实地反映了患者住院期间的整个护理过程和病情转归情况。因此,为了进一步提高护理文书的书写质量,防范医疗和护理纠纷,我     

加强护理病历质控 防范医疗护理纠纷

护理病历是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它记载了患者治疗护理的全过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应,是具有法律意义的原始文件依据。随着《医疗事故处理条例》、《广东省病历书写规范》及《病历书写规范与管理规定》的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中实行“举证责任倒置”原则，规定患者就医行为与损害之间不必承担医疗过错的举证责任。护理人员往往由于法律意识和自我保护意识淡薄，综合知识水平偏低，责任心不强，观察病情不仔细，病情记录不及时，     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中，对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件。这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。[第一段]     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

骨科护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反映，它记载了患者住院期间治疗和护理的全过程，反映了病人病情的演变，在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义，同时也是护理管理质量控制的重要组成部分。国务院第351号令《医疗事故处理条例》首次将护理记录纳入患者可复印的客观资料之一，如何规范护理记录，提高护理记录书写质量，是护理工作者面临的问题和难题，已成为各级护理管理者的研究课题。贵州省卫生厅于2003年颁发了《贵州省护理文件书写规范》，要求护理人员必须按文件执行。我院护理部根据省厅的文件精神，制定了详细的措施，组织全院护士认真学习，于2004年3月开始执行，现对我院2004年9月～2007年4月的500份骨科护理记录进行调查，分析和研究存在的问题，探讨相应的对策。报告如下。     

书写一般患者护理记录的体会

我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的…     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中,对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件.这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1].     

护理病历书写存在的问题分析与对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成客观文字记录,是医嘱执行情况和患者护理过程动态、连续、客观的反映,是临床护理工作的重要组成部分,也是医疗文件的重要组成部分,并具有法律作用.护理文件质量直接反映护理管理水平和护理质量的高低.笔者在对笔者所在医院内科病区护理文件书写进行系统质控中发现,对护理文件书写中出现的问题,及时进行原因分析,采取相应的对策,能够较好地提高护理文件的书写质量.     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

护理病历书写中存在的缺陷及应对措施

<正>护理文件是病案资料的重要组成部分,既反映了患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供了直接证据,是客观、真实、及时、连续记录病人在住院期间护理过程和病情转归的情况,也是护理质量安全控制中的重要组成部分。所以我院特别重视护理文件书写中的细节管理,定期对护理病例书写进行检查,对护理病历记录中存在的缺陷进行分析并提出整改措施,最大限度地减少了护理记录缺陷。1护理病历中存在的缺陷1.1一般病人护理病历记录单新入院病人观察记录不详细。例如:肝硬化腹水病人,只记录入院经过和健康教育指导,而不记录     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

临床护理文件记录存在的问题及防范措施

<正>护理文件记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录。是与护理活动紧密相关、病人可复印的客观病历资料之一,护理文件记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验,还可以反映护士的责任心和书写水平。护理文件记录在解决医疗事故中有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力,因此写好护理文件记录有很重要的意义。但是在临床工作中由于种种原因,护     

浅议护理文书质控管理

护理记录是病历的重要组成部分,是观察患者病情和解决患者问题的真实记录,是判定医疗事故、进行技术鉴定的重要依据.护理文件书写质量不仅是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效率的重要指标之一,客观上也反映了医院的护理质量.     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

重视产科护理文件的书写

产科护理文件主要是记录产妇从入院到分娩的病情变化、检查治疗、用药、护理操作措施及新生儿产时记录的重要文件,它不仅是产妇整个分娩过程进展情况和医疗护理措施的反映,也是作为督促检查产程观察及护理措施的重要依据,而且反映了医护人员整体素质和质量水平的高低。因此,临床上要重视产科护理文件的书写,本文对产科护理文书的质控和对策探讨如下。     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，