围术期电子护理记录单对护理记录书写质量的影响

目的 分析神经外科围术期应用电子护理记录单的护理记录情况,以提高护理记录单书写质量。方法 随机抽取某院2018年1月1日-2019年10月31日期间,神经外科纸质护理记录单90份作为纸质组,抽取2020年1月1日-2020年12月31日期间,神经外科使用围术期电子护理记录单的护理记录90份作为电子组,比较两组护理记录单书写缺陷发生情况,比较两组护理记录单书写时效性、完整性和正确性及书写质量评分,并对围术期电子护理记录单实施前后护理人员满意度进行比较。结果 电子组护理记录缺陷存在空项目占1.11%、缺乏连续性和动态性占1.11%、医学术语不规范占0%、出入量记录不一致占0%、与麻醉单内容不一致占0%、有涂改或刮痕占0%,缺陷例数明显少于纸质组(8.89%,11.11%,13.33%,10.00%,8.89%,10.00%),P<0.05,差异有统计学意义;电子组护理记录单完成时效性占100%、完整性占98.89%和正确性占96.67%,明显高于纸质组(74.44%,75.56%、72.22%)、电子组书写质量评分(96.74±10.23)分高于纸质组(89.66±9.42)分,P&...     

六西格玛管理在呼吸科护理记录改进中的应用

目的 采用六西格玛管理法改进某院呼吸科电子护理记录单,以提高护理记录单书写质量。方法 某三甲医院呼吸科于2021年10月1日实施六西格玛法管理电子护理记录单,随机抽取某院呼吸科2021年1月1日-2021年9月30日患者护理记录单150份作为实施前组,随机抽取2021年11月1日-2022年7月31日患者护理记录单150份作为实施后组。采用SPSS 21.0比较2组护理记录单书写质量及缺陷发生率,比较实施前后护理人员专科知识掌握和护理记录书写能力。结果 实施后组护士专科知识掌握(95.06±8.41)分、护理记录书写能力考核成绩(96.13±8.56)分均高于实施前(89.69±8.76)分、(88.07±8.69)分,差异有统计学意义。六西格玛管理法实施后护理记录出现医护记录不一致、护理记录与病情不符、护理措施无效果评价、未体现专科特点、未使用医学术语和护理记录不完整等缺陷例数均明显少于实施前,差异有统计学意义。护理记录书写质量评分实施前组(92.12±3.98)分高于实施后组(85.02±4.82)分,差异具有统计学意义。结论 六西格玛管理法可提高呼吸科电子护理记录单书写质量,减少...     

标准化术语培训在提高胸外科护理记录质量中的效果观察

目的 应用标准化术语对护士进行培训,以期达到提高护理记录质量。方法 随机抽取2021年1月1日-2021年3月31日某院胸外科护理记录单80份作为对照组,并随机抽取2021年4月1日-2021年4月30日某院胸外科护理记录单80份作为观察组。某科护理人员20名,于2021年5月1日-2021年7月31日进行护理人员标准化术语培训,比较标准化术语培训前后两组护理记录单书写质量,及护士对培训的满意度。结果 标准化术语培训观察组体温单(27.18±2.05)分、评估记录(18.79±1.82)分、交接记录(9.05±1.24)分、护理记录(38.52±3.27)分和总分(93.54±8.21)分均明显高于对照组(20.56±1.84、14.36±1.25、7.13±0.86、31.55±2.92、73.60±6.18)分,差异有统计学意义,P<0.05。标准化术语培训对照组后护理记录书写质量缺陷比较标准化术语培训观察组护理记录书写质量缺陷发生率1.25%低于对照组8.75%,差异有统计学意义,P<0.05。标准化术语培训观察组护理人员总满意度100.00%明显高于对照组80.00...     

甘特图管理模式对消化内科护理文书质量控制效果分析

目的 研究分析甘特图管理模式应用于消化内科护理文书质量控制管理效果,以提升护理文书质量管理水平。方法 将2020年1月1日-2020年12月31日期间某院消化内科15名护士与抽取的120份护理文书(运行病历)纳入研究组,研究组实施甘特图管理模式,并将2019年1月1日-2019年12月31日期间某院消化内科15名护士与抽取的120份护理文书纳入到对照组,对照组未实施甘特图管理模式,比较两组护理文书书写质量。结果 研究组护理文书书写不合格率14.16%明显低于对照组30.83%,研究组各类护理文书(各类评估表、护理记录单、体温单、医嘱单)评分及总评分均高于对照组。研究组护理文书存在问题的发生率低于对照组(具体比较值：漏记(1.66%VS8.33%)、错记(2.50%VS8.33%)、记录不及时(0.83%VS5.00%),且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 甘特图不仅可以对护理文书质量控制项目进行全面、直观、详细展示,还有利于管理人员发现护理文书书写过程存在的问题和薄弱环节,因此甘特图管理模式能够有效强化消化内科护士护理文书书写能力,进一步提高护理文书质量,规避医疗纠纷风险。     

基于目标管理的牙周护理记录单设计及应用

目的 应用目标管理原则设计牙周护理记录单,以期达到提升护理人员记录水平,促进护理记录质量提高的目的。方法 从某院HIS系统中随机选取2018年7月1日-2019年8月15日门诊收治的47例慢性牙周炎患者的护理记录单为对照组,随机选取2021年9月1日-2021年10月23日门诊收治的43例慢性牙周炎患者的护理记录单为观察组。对照组采用医院常规的牙周护理记录单,观察组采用目标管理下牙周护理记录单记录。比较2组护理记录书写质量评分,并对2组护理人员记录书写相关能力进行考核。结果 观察组护理记录书写质量(95.63±2.40)分显著高于对照组(93.58±2.44)分,差异有统计学意义,P<0.05,观察组书写能力总分(92.34±2.34)分高于对照组(90.71±2.41)分,差异有统计学意义,P<0.05。结论 基于目标管理下牙周护理记录单在慢性牙周炎患者中应用可提升护理人员记录水平,促进护理记录单记录质量提高,值得推广应用。     

护理电子病历质量控制在心内科护理工作的应用

目的 探讨护理电子病历质量控制在心内科护理工作的应用,对今后护理质控工作提供参考.方法 按照随机数表法选取2019年1月31日-2019年12月31日某院心内科实施三级质控后护理电子病历1000份作为观察组,并选取2017年1月1日-2017年12月31某院未实施电子病历质量控制的1000份作为对照组,比较实施电子病历...     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

内科危重护理记录缺陷分析与应对措施

目的探讨内科危重病人护理中存在缺陷的应对措施。方法从病案库中随机抽取近2年内科危重病历1220份，针对危重护理记录进行遥项检查，对存在的问题进行总结、归类、分析，制定相应改进措施。结果危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致，医护记录不一致，护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。结论规范危重护理记录可以保证危重病人护理质量优质、安全；危重护理记录是法律依据；管理者对危重护理记录加强指导、检查具有十分重要的意义。     

系统化手术室护理记录单在普外科胃癌手术中的应用效果

目的 设计并应用系统化手术室护理记录单,探讨其在手术室中应用对手术室护士书写能力的影响.方法 全层抽取2018年6月1日-2019年5月31日于某院普外科胃癌手术患者100例,采用信封法分为对照组50例,观察组50例.对照组采用常规手术室护理记录单,观察组采用系统化手术室护理记录单.比较两组护理记录单护士填写时间累计字...     

双线双向督查机制在某三甲公立医院提升病案质量的应用效果分析

目的 探索将双线双向督查机制运用到病案质量控制中,以期提高病历书写质量,为医院病案质控管理提供参考。方法 梳理某院现有病案质控模式存在问题,建立双线双向督查机制,以2021年1月1日作为开始时间节点,收集整理2021年1月1日-2021年12月31日病案问题提交数11 290条与医疗风险预警数31921条,进行逐月数据分析。覆盖全院35个临床科室,每科室10份,随机抽取2020年8月1日-2020年12月31日期间出院病案共350份病案作为改进前组;抽取2021年8月1日-2021年12月31日期间的350份出院病案作为改进后组进行比较。采用描述性统计方法描述问题病案数与医疗风险预警数变化,采用χ2检验分析病案问题占比,评价改进后效果。结果 2021年1月1日-2021年6月30日病案问题合计占全年问题的65.88%,医疗风险预警占全年的70.36%,高于2021年7月1日-2021年12月31日的34.12%和29.64%。改进前组住院病案首页有缺失病案占350份督查病案的27.43%,改进后占8.57%;入院记录不完整改进前组占40.57%,改进后组占9.71%;病程记录不完整改进...     

计算机质控在住院病案首页手术信息管理中的应用分析

目的 分析计算机质控在住院病案首页手术信息管理中的应用效果,提高住院病案首页手术相关质量.方法 收集2019年1月1日-2020年12月31日住院病案首页其他手术和主要手术信息,按时间顺序分为对照组、观察组.其中,2019年1月1日-12月31日随机抽取1902份住院病案首页其他手术和主要手术信息为对照组,2020年1...     

危重患者护理记录单中主要记录内容的缺陷分析

危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此,如何提高危重患者护理记录单记录质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要[1]。本文对我院2010年4月～2011年2月100份病历中的危重患者护理记录单进行统计,查找病历中主要记录内容的缺陷,并分析原因,提出相应对策。     

质控前移在提高呼吸与危重症医学科护理记录书写质量的效果

目的 探讨质控前移对呼吸与危重症医学科护理记录书写质量的影响,以提高科室护理质量。方法 某院呼吸与危重症医学科在2020年6月正式将护理质量三级质控体系由原有的病区质控员-护士长-护理质量控制委员会前移至责任护士-N3级护士-护士长。采用等距抽样法分别从质控前移前1年2019年6月1日-2020年5月31日,作为对照组,质控前移后1年2020年6月1日-2021年5月31日,作为观察组,分别随机抽取450例患者的护理记录进行调查分析。比较质控前移前后护理记录质量评分、护理记录缺陷发生率和缺陷分级。结果 观察组护理记录平均质量评分显著高于对照组[(92.76±4.72)分vs.(78.37±8.21)分,P<0.05]。观察组护理记录缺陷发生率为4.67%,显著低于对照组的14.00%(P<0.05)。观察组护理记录缺陷分级明显优于对照组(P<0.05)。观察组护理记录缺陷中Ⅲ～Ⅴ级缺陷比例为4.76%,显著低于对照组的28.57%(P<0.05)。观察组患者漏填、内容不完整、商量涂改、执行者无签名、入院皮损/压疮记录不全等护理记录缺陷项目发生率显著低于对照组(P...     

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的 了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合<医疗事故处理条例>等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷.方法 对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析.结果 查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷.对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人.     

危重病人护理记录中的缺陷分析与干预

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度。     

护理文书缺陷分析及防范对策探讨

目的 针对护理文书存在的缺陷,探讨防范对策,加强管理.方法 随机抽取2006年1～10月出院病历100份,按江西省《病历文书书写基本规范(试行)》实施细则为标准,重点查阅护理记录及相关项目.结果 护理记录单缺陷9份,住院首次护理记录单缺陷5份,医嘱执行签字缺陷2份,三测单缺陷7份.结论 制定护理文书缺陷防范对于提高护理文书质量很有必要.     

PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用

目的探讨PDCA循环在护理文书书写质量管理中的应用。方法对2006年1～12月随机抽查的624份护理病历结果进行分析，在此基础上于2007年1月将PDCA循环应用于护理文书书写质量管理之中。结果随机抽查2007年1～12月护理病历624份，对体温单、医嘱单、护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）的缺陷与2006年624份分别进行x^2检验，均有显著性意义，P〈0．01，应用PDCA循环后护理文书缺陷率明显降低。结论PDCA循环是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

危重患者护理记录单现存问题及对策

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。它记录着患者的治疗护理和病情演变,可以说是一本动态的病情记录图,而且在医疗事故处理中,对确保患者安全、保护护士的合法权益具有一定的法律意义。要求护理人员在护理记录时做到客观、真实、准确、及时、完整。针对2004年至2006年的119例危重患者护理记录单存在的问题进行分析和整改,现将总结报告如下。1存在的问题1.1危重患者护理记录单客观性问题1.1.1在书写护理记录单时,存在主观臆断比如使用呼吸机的患者,当呼吸机显示呼吸节律、频率发生变化时,不结…     

多导向一体化护理记录单在卵巢癌术后化疗患者中的应用

目的 通过实施多导向一体化护理记录单,并采取相应护理措施,以期提高卵巢癌化疗患者护理质量及满意度。方法 随机选取2018年6月1日-2018年8月31日某院收治的卵巢癌术后化疗患者70例为对照组,随机选取2018年10月1日-2018年12月31日某院收治的卵巢癌术后化疗患者70例为观察组。对照组采用传统护理单记录,观察组患者采用多导向一体化护理记录单记录,并采取相应护理措施,比较多导向一体化护理记录单措施实前后护理人员护理质量,并比较两组患者干预前后焦虑情况和患者满意度。结果观察组护士专科知识掌握、护理记录书写质量、护理操作考核成绩高于对照组,两组比较差异具有统计学意义,P<0.05,干预后观察组SAS评分、SDS评分低于对照组,差异具有统计学意义,P<0.05。观察组患者患者满意度(92.86%)明显高于对照组(80.00%)(χ²=4.933,P=0.026)。结论 多导向一体化护理记录单在卵巢癌术后化疗患者中应用可明显提高护理质量,缓解卵巢癌患者焦虑情绪,同时提醒护理人员观察要点,以致护理人员知识考核和操作技能、病历书写质量明显上升,患者满意度...     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。