心血管病学2012年度进展盘点

心血管疾病的诊治进展日新月异,每年都有新的临床试验结果和指南发布,这些都引领着心血管病学科的发展,使我们的理念发生改变,对临床实践有重要的现实指导意义.本文对2012年心血管病学科领域的热点问题和重要进展回顾如下. 冠心病领域 指南更新 欧洲心脏病学会(ESC)更新了急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者管理指南:该指南强调做好各种协调和组织工作,尽可能减少患者的治疗延迟时间.对于从非经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)中心转至PCI中心的患者,可接受的延迟是2h,但目标应该是90 min,如果在就诊2 h内行PCI似乎不可能,那么应在30 min内给予溶栓治疗.如果溶栓成功,可在3～24 h内开始行PCI;如果溶栓失败,应考虑立即行PCI.支持从桡动脉途径行PCI,推荐在无禁忌证的患者中应用药物洗脱支架(DES).建议使用更新的抗血小板药物,如普拉格雷或替格瑞洛.     

急诊静脉溶栓治疗急性脑梗死临床观察

目的：了解急诊溶栓治疗急性脑梗死患者的院内延迟时间及不同治疗时间的治疗效果。探讨缩短病人院内延迟时间的方法及溶栓治疗的有效时间窗，方法：将80例急性脑梗死患者随机分为两组，每组40例，急诊溶栓组经CT或MRI确诊后立即应用尿激酶静脉溶栓治疗，住院溶栓组则在住院后进行。结果：急诊溶栓组病人来诊至溶栓治疗开始的平均时间为58min，发病6h内接受溶栓治疗者19例（47．5％），住院溶栓组来诊至溶栓治疗开始的平均时间为120min，发病6h内接受溶栓治疗者12例（30％），两组治疗前后神经功能缺损积分比较有显著性差异，组间比较亦有显著性差异（P＜0．05），发病6－48h内溶栓仍有效，结论：急诊尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死可缩短院内延迟时间，减轻神经功能缺损程度。     

rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死

目的 观察rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的疗效、安全性及rt-PA静脉溶栓治疗后凝血功能的改变。方法对符合入选条件的患者进行rt-PA静脉溶栓治疗，总剂量参照0．9mg/kg体重给药，突破常规用量(总剂量的10％作为初始剂量静脉注射)，将rt-PA 10mg在头2min内静脉注入，剩余剂量在60min内匀速静脉输入，溶栓后12h给予阿司匹林150～300mg/d口服，低分子肝素钠4000IU，2次/d皮下注射，连用7d后停用低分子肝素钠，阿司匹林改为50～75mg／d口服。神经功能评分采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，分别记录在下列时间点：用药前、用药后24h、7d、21d。溶栓前及溶栓后12h分别查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。结果 共进行溶栓治疗36例患者，溶栓后的病人NIHSS分值很快下降，尤其在24h评分较明显，降低4分以上的占86．1％，降低6分以上的达75．0％，无效1例(2.78％)。发生无症状颅内出血2例(5．56％)。牙龈出血3例(7．34％)，皮肤粘膜出血4例(11．12％)，死亡1例(2．78％)，此例死于复发血栓。复发血栓有2例，1例发生在治疗后3周，1例发生在治疗后2个月。溶栓治疗后12h查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数均正常，纤维蛋白原均恢复正常范围，有5例高于正常范围。结论 如果严格掌握时间窗及适应证，应用rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死安全、有效，治疗时间越早，疗效越显著，rt-PA静脉溶栓治疗对整个凝血系统影响轻微。     

高压氧联合常规药物治疗急性脑梗死的临床观察

在急性脑梗死的治疗上,近两年欧洲急性卒中协作组(ECASS)-Ⅲ研究指南提出,超早期溶栓治疗能有效减少后遗症,指南已将脑卒中的溶栓治疗时间窗延长到脑卒中后3.0～4.5 h[1].     

脑梗死超早期尿激酶溶栓治疗研究

目的：观察脑梗死超早期尿激酶溶栓治疗的疗效、安全性、并发症及其预防。方法：用随机开放前瞻性研究方法，将发病6h内，进展性卒中延长至24h入院的125例患随机分为溶栓组和对照组，溶栓组75例用尿激酶冲击治疗，剂量为50-150万U，同时给予阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗及神经保护治疗。对照组50例除了不用尿激酶外，其他治疗两组相同。两组分别于入院时、溶栓后2h、6h、1d、3d、7d、14d、21d、1个月、3个月进行神经功能缺失评分(欧洲脑卒中量表ESS)及3月时Barthel Index评分(BI)，用Ridit分析及t检验对两组结果进行统计学处理。结果：溶栓组从第3d开始，ESS评分优于对照组，14d后更为显，P＜0．05、P＜0．005；3个月时，溶栓组临床治愈率(54．7％)和总有效率(88％包括临床治愈、显效、有效)均高于抗凝组(分别为30％，70％)，P＜0．05，有统计学差异。结论：脑梗死超早期溶栓有较好的疗效，明显优于抗凝组，这种疗效发生在3d以后，14d后明显，3个月后神经康复更显；疗效判断不应根据用药后短时间内的临床表现，对患以后神经功能的恢复有积极的意义；用药量50—150万单位较安全，但脑出血的发生与用药剂量有关，应强调用药后注意血压及保持病人安静。     

急性ST段抬高型心肌梗死不同时间窗溶栓治疗的临床观察

目的研究急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响。方法48例STEMI静脉溶栓治疗患者，根据发病后不同时间溶栓分为四组，A组≤3h，B组3～6h，C组6—12h。结果三组血管再通率分别为83．3％、75．0％、37．5％，前两组与后一组间比较，差异有显著性（P〈0．05），出血并发症差异无显著性，病死率分别为0％、3．8％、12．5％。结论血管再通率与发病至溶栓的时间呈负相关，STEMI发病3h内溶栓治疗，血管再通效果最好，住院期间死亡率最低，3—6h次之，而对于发病时间6—12h的患者溶栓治疗效果不显著，但仍有一定疗效。     

血管狭窄性疾病的经皮血管成形术治疗

目的 探讨血管闭塞性疾病的血管内治疗方法和疗效。方法 采用血管内尿激酶溶栓术、经皮血管腔内成形术(PTA)和内支架植入术治疗动脉病变18例26段，静脉病变22例26段。患者男23例，女17例，年龄25—85岁，平均60．5岁。结果 溶栓疗法成功率93．02％(40／43段)；PTA治疗成功率96．15％(25/26段)；内支架治疗9段全部成功。观察6个月以上疗效满意率为88．46％(46／52段)。结论 根据血管闭塞性病变的性质和程度不同，采用不同的血管内治疗方法。局部溶栓是治疗血栓性闭塞的基本方法。提出血栓性闭塞开通后保留导管抗凝溶栓治疗2—3天的新观点。     

颈总动脉溶栓治疗急性脑梗塞

目的：评价应用尿激酶颈总动脉内溶栓治疗急性脑梗塞的有效性和安全性。方法：20例急性脑梗塞患者应用国产尿激酶20万U溶于20ml生理盐水中，采用颈总动脉内推注方式，5min推完．分别现察溶栓前．溶栓后2h、24h、3d、7d、14d时间点，应用欧洲卒中量表（ESS）对神经功能恢复情况进行评价。结果：75％（15例）患者ESS分值在溶栓后24h迅速增加．截止溶栓后14d，ESS分值仅1例无变化，1例下降。其中，时间窗小于6h者ESS分值增加速度明显高于12h。本组非症状性脑出血1例，占5％，再瘫1例．结论：本研究提示颈总动脉注射尿激酶治疗急性脑梗塞有效。如能严格掌握溶栓时间窗及适应症，可提高疗效及安全性。     

早期溶栓对急性心肌梗死的ST段改变QT离散度的影响

目的:探讨早期溶栓对急性心肌梗死(AMI)ST呈“墓碑形”改变的QT离散度(QTd)的影响及临床意义。方法:对40例ST呈“墓碑形”改变的AMI患者的临床资料进行回顾性分析，依接受溶栓治疗与否分为两组：接受溶栓组26例，未进行溶栓组14例，分析两组的临床资料，测量治疗前与治疗后6h两组的QTd、严重心律失常发生率，作分析。观察溶栓前后再通组(10例)与未通组(16例)的QTd，作统计学处理。结果:溶栓组的临床资料与非溶栓组大多没有显著差异性，而病死率低于非溶栓组。治疗6h内溶栓组与非溶栓组严重心律失常的发生率、QTd及溶栓后3h内再通组与未通组Qrid均有显著差异性。结论:成功的早期溶栓治疗使QTd缩短，减少严重心律失常的发生，使“墓碑形”ST改变AMI病死率降低。     

颈动脉穿刺溶栓治疗脑梗死的护理

脑梗死是当前严重危害人类生命与健康的常见病，是中老年人致死、致残的主要原因，颈动脉穿刺溶栓治疗是有效降低脑梗死病人的病死率、致残率和复发率的有效治疗方法，将溶栓药物(尿激酶、东菱克栓酶)注入颈动脉，直接进入脑循环而起到溶栓作用，在发病6h内穿刺溶栓效果最好。     

急性脑栓塞溶栓治疗的临床观察

目的探讨急性脑栓塞溶栓治疗的临床疗效。方法217例患者均于入院2h内明确诊断后196例即进行溶栓治疗，另23例进行普通治疗，并进行临床疗效观察。结果经溶栓治疗后有198例疗效明显，可以认为溶栓成功，其大脑中动脉的血流速度治疗后提高了41．29％。结论运用溶栓治疗脑栓塞的效果比目前运用的其他疗法效果更好。     

急性心肌梗死发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响

目的：研究急性心肌梗死（AMI）发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响，方法：174例AMI静脉溶栓治疗患，根据发病后不同时间溶栓分别进行统计。结果：发病6小时前后血管再通率（75．5％对7．1％），病死率（3．6％对14．7％），差异有显性意义（P＜0．05）。年龄血管再通率无影响（P＞0．05）；而65岁后较65岁前病率增加（P＜0．05）。结论：AMI发病6h内，65岁以下溶栓治疗，血管再通效果最好，病死率低。     

介入治疗脑梗死60例临床观察

目的:探讨介入溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及其安全性。方法:60例起病在24 h内的急性脑梗死患者接受动脉溶栓治疗,血管内造影证实血管开通情况,并在治疗前后采取欧洲卒中量表(ESS)评价神经功能的恢复情况。结果:阻塞血管完全再通率65%(39/60),部分再通率25%(15/60),未开通10%(6/60);介入溶栓后患者ESS评分明显增加;颅内脑出血发生率为6.67%,无1例死于实质性出血。结论:介入性溶栓是治疗急性脑梗死的一种安全有效的方法。     

静脉溶栓治疗急性脑梗死17例报告

目的：评价尿激酶对急性脑梗死静脉溶栓治疗的疗效及安全性。方法：17例急性脑梗死患者用尿激酶100-150万U溶于生理盐水150ml中，30分钟内滴完。24小时后用肝索静脉滴往3天，并同时口服华法令抗凝治疗一个月。于溶栓治疗前及治疗后的24h、48h、7天、14天对神经功能缺损程度评分。根据神经功能缺损积分值减少比和患者总的生话能力状态病残的程度评定疗效。结果：17例溶栓治疗有效率，于24小时为58．8％，48小时为70．6％，7天为76.5％，14天为88．2％。其中5例发病3小时内接受溶栓治疗者效果明显优于其余12例于3-6小时内接受溶栓治疗者。结论：急性脑梗死患者及早进行溶栓治疗，效果较为明显。     

尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死并发脑出血分析

目的：探讨尿激酶治疗急性脑梗死并发脑出血的发生率和原因。方法：78例入选的急性脑梗死患者，应用尿激酶治疗，于24h内复查头颅CT或MRI，溶栓前后按欧洲脑卒中神经功能缺损评分标准评分。结果：尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的主要并发症是脑出血，且几乎发生于溶栓后24h内，其原因与栓子溶解后血液渗出，继发性纤溶亢进，凝血功能障碍，血管再通后灌注损伤等有关。另外动脉内溶栓可能是降低颅内出血发生率的有效方法。结论：尿激酶静脉溶栓治疗脑梗死是有效的，但可导致脑出血。     

急性心肌梗死患者应用静脉溶栓治疗观察

目的：探讨急性心肌梗死患者应用静脉溶栓治疗的效果。方法60例急性心肌梗死患者于发病6h内入院接受静脉溶栓治疗。结果38例患者溶栓成功，占63．33％，22例患者溶栓失败，占36．67％；随访6个月后，患者的LVEF和6min步行距离明显优于治疗前（P＜0．01）。溶栓成功的38例患者无再次梗死发生，静脉溶栓失败的22例患者转为介入治疗后病情好转出院。结论急性心肌梗死患者进行静脉溶栓治疗，具有疗效确切、安全可靠、复发率低的特点，值得临床推广应用。     

静脉溶栓或PTCA治疗对AMI患者QT间期离散度的影响

目的 对比急性心肌梗死(AMI)患者接受静脉溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗后不同时期对QT间期离散度(QTd)和室性心律失常(VA)恶性程度的影响.方法 回顾性对比分析83例AMI患者(均为成功开通梗死相关动脉病例)临床资料,溶栓组(45例)接受尿激酶静脉溶栓治疗,PTCA组(38例)接受PTCA治疗,分别于治疗前和治疗后30 min、12 h、1周行常规12导联心电图,计算QTd.结果 两组治疗后12 h与治疗前、治疗后1周比较QTd均显著减小(P<0.05).治疗前与治疗后30 min溶栓组QTd无明显差异,PTCA组QTd显著减小(P<0.05),治疗后30 min两组QTd差异有统计学意义,PTCA组优于溶栓组.结论 成功静脉溶栓及PTCA治疗均能缩短AMI患者QTd,但PTCA组于治疗后30 min优于溶栓组,因QTd与心律失常的发生成正相关,故表明PTCA疗效更佳.     

急性脑梗死超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗效果与安全性分析

目的对比分析急性脑梗死(ACI)患者在6h内超选择性动脉内溶栓与静脉内溶栓的治疗效果和安全性。方法随机将72例ACI患者分为动脉溶栓组和静脉溶栓组,其中动脉溶栓组25例,静脉溶栓组47例,分别在溶栓前、溶栓之后不同时间点采用欧洲卒中量表(ESS)进行评分,同时3d后行头颅MRI+MRA检查了解颅内血管再通情况。结果两组在溶栓后4h的ESS评分差异有统计学意义(P<0.05),8h、24h、72h、1周、2周、1个月ESS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);3d后复查头颅MRA血管再通率动脉组优于静脉组,且凝血酶和凝血酶原的时间动脉组明显比静脉组短,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。动脉组患者出血并发症发生率和死亡率均低于静脉组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论不管患者接受动脉内还是静脉内溶栓,对ACI的治疗都是有效的。但超选择性动脉内溶栓凝血指标(凝血酶时间及凝血酶原时间)和血管再通率均优于静脉溶栓。     

急性心肌梗死溶栓失败后的处理原则

急性心肌梗死 (ＡＭＩ)早期再灌注治疗的目标是及早达到和维持心肌组织的正常血流灌注。直接经皮冠脉介入 (ＰＣＩ)可能是达到上述目标的最好方法 ,但只能用于少数病人 ,且有其自身的局限性。溶栓仍然是目前最常用的再灌注疗法[1] ,可疗效不能令人满意。ＡＭＩ后再灌注越早病人获益越大。但无论在ＣＣＵ还是导管室 ,最为头痛的就是溶栓失败及“无再灌流 (ｎｏ ｒｅｆｌｏｗ)”现象。这里的再灌注是指组织水平的血运重建 ,可通过影像学或心电图的完全正常化来评价。1　溶栓不成功的可能机制ＡＭＩ溶栓失败的确切机制尚不清楚 ,与ＡＭＩ溶栓失…     

严格控制血压,降低心血管病致死率和致残率--简评美国国家高血压预防、评估和治疗联合委员会第七次报告和欧洲高血压治疗指南

20 0 3年 5月 2 1日美国医学会杂志 (JAMA)发表了国家高血压预防、评估和治疗联合委员会(JNC)第七次报告[1 ] 。6月 1 5日 ,欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会联合发表了 2 0 0 3欧洲高血压治疗指南[2 ] 。这两个针对高血压的临床处理指南的发表反映了近年来国际上高血压研究的最新成就 ,将对今后一个时期内高血压防治的研究和实践产生显著影响。美国和欧洲在如此相近的时间内发表内容差异明显的指南 ,亦反映了欧美在高血压临床实践中的不同观点。现简要评述如下。一、JNC第七次报告与欧洲高血压治疗指南的比较1 .主持制订的部门不同 :JN…