网络环境下全程病案质量的监控与规范

目的随着人们对健康和法律意识不断增强,对住院病历真实性、完整性、科学性提出了更高的要求。为加强我院病案质量管理,规范病历的书写,提高电子病案质量,防范医疗纠纷,对网络环境下病案全程进行基础、环节、终末质量进行监控与规范。方法病人入院后规范各级医师病历书写标准,严格按照2002年9月国家卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》实施,提高医务人员业务素质。结果医师严格把关,规范疾病诊断和手术操作名称。结论通过对病历质量全程监控与规范,提高全院病案质量。     

对盐城市2004年度部分医院死亡病案中存在的问题分析

目的了解盐城市范围内部分医院死亡病历中存在的问题,加强对死亡病历质量的管理,提高病历书写质量。方法根据第四版《病历书写规范》中的住院病历质量评定标准,对盐城市范围内二级以上综合性医院、部分市直医院和市区部分企业、民营医院的2004年度全部死亡病历的质量进行检查,并对检查结果进行统计和分析。结果在检查的543份死亡病历中,经过评审,甲级病历521份,甲级率为96%;乙级病历22份,乙级率为4%;无丙级病历。结论大部分病历都能按照第四版《病历书写规范》的要求书写,但仍有不少病历存在有:抢救记录过于简单、疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、病案首页填写错误和上级医师不认真修改病历等主要问题。     

聘用医师书写的病历缺陷分析与对策

目的 分析聘用医师病历书写质量现状,探讨管理对策,规避医疗纠纷的发生。方法 回顾对聘用医师2013 年10月至2014 年3 月独立完成的1799 份终末归档病案质依据《病历书写基本规范》及总部病历评分标准进行质控统计、分析存在的缺陷问题。结果 甲级病案1656 份,占92.05%;乙级病案143 份,占7.94%;无丙级病案出现。存在缺陷病案369 份,缺陷项达35 项,外科系统明显高于内科系统。结论 加强病历书写规范与法律知识的学习,提高聘用医师准入门槛,实行岗前培训与末位淘汰制,用奖惩机制激活聘用医师的内在动力,提高病历书写质量。     

新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨

目的探讨临床医师病历书写技能培养，提高病历书写质量方法。方法实行新毕业医师轮流到病案室培训，学习与病历相关的法律法规，病历书写规范、住院病历质量评分标准、国际疾病分类、病案首页填写说明等。结果增强了医师病历质量意识和法律意识，掌握国际疾病分类对疾病诊断的规则、病案首页填写要求。结论新毕业医师轮训是完善质量管理，促进病历质量持续改进的有效途径。     

输血病案书写中的缺陷及对策

目的探讨规范的输血病历书写及其相应的管理措施;方法分析输血病案中存在的缺陷及原因;结果输血病案质量在完整性和规范性等方面存在缺陷,这同医务人员对病案质量重视不够及医院病案质量管理监管力度不到位有关;结论加强对医师的法律培训和病历书写培训,加大病案质量控制,制定相应的病历书写规范可以提高输血病案的质量。     

医疗保险病案书写质量的缺陷与防范

目的了解医保病历书写质量现状,探讨医保病案质量控制的重点。方法检查并分析某三甲医院2006年-2008年医保拒付病案。结果医保拒付病案普遍存在因书写不规范而引起拒付的问题。平均缺陷率为50.5%。结论通过加强病历书写知识和医保制度培训,可以提高医师对医保制度的认识和病历书写的专业水平。     

关于定期开展优秀病案评选的探讨

目的在严格规范书写病历的基础上,激发医师书写病历的积极性,以提高病案的内涵质量。方法每月开展一次优秀病案评选,实行科室推荐和专家评定相结合的方法。结论定期开展优秀病案评选,提高了科室和医师的责任意识和精品意识,为科室和医师提供了展示病案质量的平台,增强了医院和科室建设的生机和活力。     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

基层医师非规范化书写病历的常见原因及防范

目的通过对基层医院病历书写的现状进行分析,从病案管理的角度加以控制及防范医疗纠纷,有效提高医疗质量,保障医疗安全。方法对考核病历中存在的书写问题进行归纳总结,找出常见问题及解决方法。结果加强病案质量监控对防范医疗纠纷切实可行。结论加强基层医院医师病历的质量管理,完善《病历书写基本规范》,可以有效防范医疗纠纷。     

以病案为基础的教学法在病案教学中的应用

病历书写规范化培训是新毕业医师临床见习期间学习的常规形式之一。它能有效的促进新毕业医师对书写病历能力的认识。如何在临床见习这一关键阶段有效地提高新毕业医师规范病历书写能力至关重要。作者对传统的会议室岗前培训方式进行了改革性尝试,采用了以病案为基础的教学模式,用具体病案来引导新毕业医师进行终末病案质量检查、讨论,更有助于培养病历书写能力,从而提高病案书写质量,收到了良好的教学效果。     

死亡病案质量分析

目的了解死亡病案质量问题。方法对240份死亡病案质量进行回顾性调查分析。结果 240份死亡病案中出现质量缺陷为：抢救或死亡记录内容有缺陷占52.08%,死亡讨论过于简单占12.92%,死亡时间不一致占8.75%,无最后诊断占10.42%,重要检查结果无记录或无分析占13.33%,应有而无患者授权委托书或签名者非被委托人占10.42%。结论加强对死亡病历的书写,重视是根本,措施是关键,落实、监督是保证。所有的医务人员应该认真按规范书写各种医疗文件。     

住院病案管理科培训内容和方法的探讨

制定新建三级甲等医院住院病案管理科医护人员培训方案,采用不同岗位培训计划、规范服务流程、模拟综合练习和实际操作考核等形式,以提高住院办理窗口质量的规范性和准确性,杜绝病案编码的出错率。同时提升医务人员专业素质,提高工作效率,树立新建医院的良好品牌的服务形象。     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

加强培训是确保病案质量的有效措施

目的规范病历书写,提高病案质量。方法对病历书写中存在的缺陷及原因进行分析。结果不规范的书写导致病历资料不完整,直接影响了病案的质量,一但发生医疗纠纷,将对医院的举证不利造成巨大的经济损失。结论强化岗前培训,提高医务人员的法律意识和责任心,将培训和质量监督相结合,以促进病历书写水平的提高。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

临床用血相关记录缺陷分析及管理

目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录（43.1%）,其次分别是临床输血治疗知情同意书（36.7%）、病案首页（21.8%）、医嘱（28.0%）,输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。     

重视学生病历书写训练 提高儿科病历书写质量

书写系统而完整的病历是临床医师必须掌握的一项基本技能。本文从主诉、现病史、个人史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断和治疗计划等方面,对见习医学生在儿科病历书写时存在的主要问题进行了分析,并提出了提高见习医学生儿科病历书写质量的方法,即强调病历书写的重要性、将病历书写成绩作为见习成绩的组成部分、系统讲授儿科病历的特点、采用床边教学以提高见习医学生问诊和体格检查能力、开展病历讲评等。     

2016-2018年河北医科大学第四医院输血病历质量调查分析

目的 调查医院输血病历中存在的问题,分析不合理因素,提高输血病历质量,为安全输血提供保障。 方法 根据《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》的相关要求,制定临床输血病历评价标准,随机抽取有输血的临床科室输血病历1 183份,从输血前检测、输血知情同意书、输血适应症评估、病程记录、输血过程管理、输血不良反应上报及大量输血回报进行评价。 结果 抽查病历1 183份,其中缺陷病历203份,占17.16%。2016-2018年不合格病历明显下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。2016年的输血缺陷病历各检查项占比均较多,缺陷病例比例也较高,随着输血病历检查深入,缺陷病历不合格项逐年减少,缺陷病例比例也逐渐减少,差异有统计学意义（P＜0.05）,到2018年不合格项主要集中在输血适应症评估上（3.96%）。抽查病历中含有非手术科室病历537份,其中缺陷病历55份,占10.24%。手术科室病历646份,其中缺陷病历数148份,占22.91%。2016年、2017年手术科室与非手术科室合格病历比例的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 通过对输血病历的检查,使全院的输血病历得到提高,但依旧存在一定的问题,应加强临床医生的培训,进一步提高输血病历的质量。     

病案首页书写中的缺陷与干预措施

为了提高医院病案首页书写的规范化，本文通过抽查2010—2011年以来1689份病案，对病案首页按差错类型进行统计、分析，发现有缺陷的病案首页共计96例，病案首页缺陷率为5．68％，其中，患者基本信息和医疗信息两类问题的缺陷比较严重，针对不同缺陷，本文从人员培训、奖惩制度和计算机系统等四个方面提出了相应的干预措施。