护理记录缺陷原因与干预措施

医疗文件反映病人治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非;护理文件反映了护士观察、诊疗、护理病人过程中的执业行为,以及护理工作质量具体化的记录,是衡量护士责任心,护理技术水平和工作好坏的依据.     

护理记录缺陷原因分析与护理干预

目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷,分析原因,主动干预,杜绝因护理工作而引发医疗纠纷.方法进行护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为.结果护士的法律法规和自我保护意识增强,诊疗护理常规落实,护理基本功、规范化记录水平提升,体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量.结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷.     

护理记录缺陷分析与干预措施

目的提高护理记录书写质量,减少护理记录缺陷。方法普法及护理记录书写规范教育培训,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理的行为,运用护理记录讲评的方法,并与护理记录缺陷结合相关的法律法规标准进行逐一讲评。结果护士的法律法规和自我保护意识增强,护理记录基本功、规范化记录水平提升,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整,提高了医疗质量。结论护理记录讲评能有效降低护理记录缺陷。     

护理记录的缺陷分析与干预措施

护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。     

300份护理记录缺陷原因分析及干预措施

护理记录是由国家注册护士根据医嘱和病情从人院到出院护理过程的客观记录，是评估病人健康状况，制定护理计划，监督检查护理质量，进行护理科研教育的重要资料。护理记录作为病历的重要组成部分，病人有权对护理记录复印，即可以作为护患双方举证的法律依据，为了减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对300份护理记录的缺陷原因分析，提出干预措施。     

护理记录缺陷分析与干预措施

由卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》从2002年9月1日正式施行。其中涉及护理工作的条款有多项，特别是对护理记录的书写做出了较具体的要求。《医疗事故处理条例》又规定，患者有权复印客观病历资料，其中包括护理记录单。这就给护士提出了较高的要求，必须客观、真实、准确、及时、完整地记录患者疾病发生发展与诊疗护理的全过程，以确保医患双方的合法权益，     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的为了提高护理书写病历的质量,减少病历缺陷引起的相关法律问题,对干预对策进行探讨。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过分析后发现护理记录缺陷有197处,主要表现为：记录没有体现因人施护和因需施护占2183％,病情记录不及时、不准确占1574％,医护记录时间不统一、内容不相符占18．37％,医、护记录不相符占14．72％,缺乏连续性占660％,涂改现象占22．84％。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质童控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

危重病人护理记录缺陷分析及干预策略

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷,分析原因,主动干预,提高护理记录质量.方法:对471份危重病人护理记录单逐项检查,将其缺陷进行统计分析.结果:查出缺陷269处,表现为生命体征与体温单不符;漏记;记录不连贯、不完整、未体现专科特点;记录时间与执行时间不符;主观记录等.确立其原因,提出针对性的干预策略.结论:加强护士职业道德、法律知识教育和专业知识、技能培训,增进医、护、患沟通,合理调配人力,全程质量控制,确保护理记录质量,防止护理纠纷.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

精神科护理记录书写缺陷分析及干预措施

目的：分析精神科护理记录书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法：采用整群抽样法抽取我院2007年1至12月出院护理病历1050份，共计17850次护理记录，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果：发现680处护理记录存在缺陷，其中护理记录不全180处、出院指导缺乏针对性120处，真实性存在缺陷80处、护理措施记录不全120处、首次护理记录不全90处、记录连续性差50处、其它记录缺陷40处。结论：必须加强精神专科知识以及法律法规的培训，加大质量控制力度，提高护理文书书写质量。     

归档护理病案存在缺陷分析与干预措施

目的分析归档护理病历存在缺陷,探讨提高护理病历质量的方法。方法检查我院5个科室7个护理单元归档的病案3286份的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果体温单存在的缺陷共计207件次,护理记录单存在的缺陷320件次,医嘱单存在的缺陷数176件次。结论应重视病历的规范化书写,以保障医疗护理活动中,患者和护士双方的合法权益。     

护理记录缺陷及原因分析

护理记录是指护理人员在进行医疗护理活动中，对患者生命体征、执行各项医疗措施以及落实护理措施情况的记录。随着护理学科的发展，从功能制护理到护理程序的引入和临床应用，护理记录也经历了近20余年的研讨和探索。2002年起，国家卫生部颁发了《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》等法规，对护理记录的书写提出了新的要求。如何使护理记录全面反映护理过程的内容，又能注入法律意识，适应新形势的要求，保护护患双方的合法利益，是护理管理的一大课题。     

护理记录的缺陷分析与应对措施

目的提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法随机抽取住院病历290份，对其存在的问题进行总结．归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷；及时性缺陷，完整性缺陷。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质量控制管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

产科护理记录书写缺陷分析与对策

抽取产科病历200份,按时间先后分为学习前及学习后各100份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较产科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P<0.05)。提示加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

护理记录缺陷的原因分析及对策

对现阶段护理记录缺陷产生的原因进行分析，提出需提高护士法律意识，认真抓好护士的综合素质和专业知识的培训，强化护理记录质量监控，以确保护理安全管理和医疗质量。     

护理记录缺陷分析及干预对策

目的 为了提高护理质量。方法 采用随机抽查500份护理记录的分析方法。结果 发现有种种缺陷118份（26．3％），共178例次。结论 以卫生部颁布的标准为准则，分析缺陷产生的原因，最后以人为本采取加强护士的法律知识学习，业务技术提升，质控队伍建设和医护、护护、护患关系沟通等措施，达到最大限度地减少护理缺陷，全面提高护理质量。     

护理记录缺陷分析及管理对策

自[医疗事故处理条理]颁布实施三年来，不乏因护理记录缺陷而引发的纠纷存在。为及时总结教训，积累经验，纠正造成护理记录缺陷的主客关因素，笔者集合书写规范，针对记录缺陷，在认真分析的同时，总结提出管理对策，以供同行借鉴。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的通过对护理记录中存在的缺陷进行分析,提出干预对策。方法随机抽查了全院归档病历320份和现病历160份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷有298处,主要表现为病情记录不及时、不准确占20.47%;护理措施内容简单、重点不突出占17.79%;缺乏连续性占23.49%;出院指导缺乏针对性占15.77%;医、护记录不相符占11.41%;缺乏客观性占8.72%;涂改占2.35%。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。     

护理记录缺陷分析及干预对策

对2007年1月至2008年2月抽查本院10个临床科室的2800份在架病历,发现有325份病历中存在