4832份护理文书中法律性问题的分析及应对

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者的病情变化、各项医疗护理措施效果的连续、动态的记录;是医护人员进行诊断、治疗的参考资料;在涉及医疗纠纷时,是重要的举证资料[1].护理记录的书写质量反映医院的护理质量,也是护理人员业务水平的具体体现.<医疗事故处理条例>明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料.     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施 ,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据 ,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1] ,在新的形势下 ,如何更准确地书写护理记录单 ,更好地保护患者和护理人员的合法权益 ,是护理亟待解决的课题。从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度 ,护理记录应注意以下几个问题。1　客观记录1.1　记录观察到的病人情况　病情观察是护理工作的重要组成部分 ,护士按诊疗护理常规 ,连续地对病人进行病情观察和监护 ,为治疗护理提供依据 ,因而护理记录单上应如实…     

护理记录书写常见问题及原因分析

护理记录包括体温单、长期医嘱及执行单、临时医嘱、护理记录、手术护理记录等。《医疗事故处理条例》中第10条规定:患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等[1]。因此在医疗纠纷中,护理记录是举证倒置的法律依据。但是在临床工作中我们发现护理记录单书写存在许多问题,现总结如下。     

ICU护理记录单的设计与应用

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.     

护理文书质控中存在问题分析及对策

护理文书包括:体温单、护理记录单、病区病人病情报告以及护理病历[1],是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用.随着病人法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要.现将我院护理文书中存在的问题及对策介绍如下.     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》,第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中,只有严格按照护理程序,完成相关的护理记录,才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看,也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单,在历次检查中,发现护理记录单主要存在以下问题,针对这些问题从各方面规范护理记录,避免引起纠纷。现将经验介绍如下。1护理文书书写中存在的问题1.1缺乏客观性护理…     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据〈医疗事故处理条例〉及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施

目的提高危重护理记录的书写水平,降低护士的执业风险。方法根据《医疗事故处理条例》及江苏省卫生厅《病历书写规范》的有关规定,对在院的125份护理记录进行检查分析。结果由于及时有效的整改,125份危重护理记录单中有3份涉及医疗纠纷,并被复印,在纠纷中起到了举证的作用,保护了护士的合法权益。结论提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中，只有严格按照护理程序，完成相关的护理记录，才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看，也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单，在历次检查中，发现护理记录单主要存在以下问题，针对这些问题从各方面规范护理记录，避免引起纠纷。现将经验介绍如下。     

1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析

目的举证倒置的新形势下,在维护好患者权利的同时,要求护士依法从事护理服务,增强证据意识,重视证据管理,进一步提高护士书写重症护理记录单的水平.方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单,逐份质量考评,进行了总结分析,剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷.结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一,重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任.护士通过对病情细心地观察,认真地记录,积累了大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息.通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量,总结经验,为医疗、护理、教学、科研,提供宝贵资料.结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容.加强护士法律知识学习和书写技能的培训,提高护士业务综合素质,加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键.     

1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析

目的举证倒置的新形势下，在维护好患者权利的同时，要求护士依法从事护理服务，增强证据意识，重视证据管理，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单，逐份质量考评，进行了总结分析，剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷。结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一，重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任。护士通过对病情细心地观察，认真地记录，积累了大量完整的基础资料，为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量，总结经验，为医疗、护理、教学、科研，提供宝贵资料。结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容。加强护士法律知识学习和书写技能的培训，提高护士业务综合素质，加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键。     

实施“举证责任倒置”后对手术室护理工作的思考

2002年4月1日开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”。外科手术病人发生的医疗纠纷,对手术室护理工作具有重大影响。本文从七个方面简述了“举证责任倒置”对手术室护理工作的影响,提出应怎样正确认识“举证责任倒置”,如何改进手术室护理工作,使手术室护理工作适应举证新规则[1]。1手术室护理记录单的填写手术护理记录的书写和管理存在很多问题,如做了不记,多做少记,记录不及时等,签字制度不严谨,有些器械护士不亲自签字,而由巡回护士或实习进修护士代签。手术器械记录单是外科…     

直接记录法在护理记录中的运用体会

护理文件是护士对病人所进行的一系列护理活动的真实反映。从2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以后，护理工作也面临了新的挑战，体温单、医嘱单、护理记录单已成为病例的重要组成部分，具有一定的法律效力，是护方举证的重要资料，所以必须做到护理文书的记录证据化。     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会

目的探讨《医疗事故处理条例》实施后,改进护理记录的方法。方法依据《福建省病历书写规范》(2003年修订版),针对原来护理记录存在的问题,结合我院实际,制订了包括取消多种记录单改为单一护理记录、将所有记录直接在护理记录单上体现的制度,同时规范护理记录的书写。结果改进后的护理记录不但减轻了护士的工作量,而且提高了护理人员的法律意识,使记录内容更加全面,有利于医疗纠纷的举证和提高护理质量。结论改进后的护理记录更科学,有利于护理记录资料的保管和利用。     

新时期书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照.随着医院管理的法制化及<医疗事故处理条例>的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据,而以往的护理记录单存在一定的纠纷隐患[1],在新的形势下,如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的课题.从预防医疗纠纷和有利于医疗纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题.     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用

一般护理记录单是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义[1].临床护理工作中不但护士要花费大量的时间和精力书写护理记录,而且疏于"规范"中对护理记录书写质量的要求[2].     

护理文件管理委员会在护理管理中的应用与体会

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、护理记录单等均属护理记录书写的病历资料，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，既举证责任倒置。因此，保证病历的客观、真实、完善，对公正判定医疗纠纷意义重大，而护理记录是病历的重要组成部分，其书写质量的好坏在医疗纠纷中承担着重要的法律责任。我院通过成立护理文件管理委员会，有效的行使其职责，使护士强化了法律意识、规范意识和管理意识，从而有效的提高了护理记录的质量，确保了医患双方的合法权益。