网膜在直肠肛管恶性肿瘤切除后盆底重建中的应用:患者选择、技术警告与临床结果

为评估网膜在直肠肛管恶性肿瘤腹会阴联合切除术或盆腔脏器联合切除术后复杂会阴部缺损重建中的作用,Hultman CS、Sherrill MA、Halvorson EG等对2000～2008年期间的70例直肠肛管癌患者(平均年龄59岁)的资料进行研究。本组患者在腹会阴联合切除术(n=57)或盆腔脏器联合切除术(n=13)后接受了一期修复(n=13)、带蒂网膜修复(n=16)、肌皮瓣修复(n=28)或网膜肌皮瓣修复(n=13)。分析结果后发现,患者的年龄、肿瘤分期、放疗率、失血量、住院时间和死亡率在"无网膜"组与"网膜"     

低位直肠癌肛提肌外腹会阴联合直肠切除术后的盆底修复

肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE切除了更多的肿瘤周围组织．从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率,进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症,因此,ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高;而对白体或异体组织修复技术而苦,每种方法均有其自身的优势和缺点．公认的最佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出,两种技术的术后并发症相似,但生物补片修复技术的住院时间明显缩短,住院花费减少,故推荐采片j生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生卒,最佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。     

股薄肌在软组织修复重建中的应用

目的探讨股薄肌肌瓣、肌皮瓣的临床解剖学结构及应用方法。方法自2007年1月至2017年6月对24例不同原因致软组织缺损患者,应用带蒂股薄肌肌瓣及肌皮瓣修复会阴软组织缺损8例;游离肌瓣移植治疗面瘫16例。结果 1例行肌皮瓣修复会阴缺损后,远端出现血运障碍,经换药3周后痊愈;1例行肌皮瓣阴道再造后,皮瓣全层出现缺血坏死,经清创肌瓣表面并游离植皮后痊愈。经电话及微信随访6周至9年,所有患者的肌皮瓣和肌瓣均成活良好,治疗效果较满意。结论股薄肌的位置表浅,血供丰富,血管神经走行固定,易于解剖,适用于会阴部软组织缺损修复及动力性面瘫的治疗,效果良好。     

改良Bacon联合带蒂大网膜填塞预防全盆腔脏器切除术后空骨盆综合征的临床疗效

回顾性分析27例行全盆腔脏器切除手术采用改良Bacon联合带蒂大网膜填塞盆腔空腔患者的临床资料, 结果表明27例患者均无空骨盆综合征的发生。该方法可充分填塞盆腔空腔, 有效降低术后空骨盆综合征的发生率, 在恢复肠道连续性的同时避免了吻合口漏。     

直肠并阴道后壁切除与重建术

目的：探索直肠并阴道后壁切除（或后盆腔清除术）后，即时修复阴道后壁，又能避免腹壁人工肛门的安全合理的术方式。方法：直肠并阴道后壁（必要时连同子宫及附件）切除后，用带血管蒂回肠片修复阴道后壁，并作结肠肛管吻合术。结果：本组５例（其中直肠癌４例，直肠阴道平滑肌肉瘤１例），无任何术后并发症。随访１９￣４１个月，至今均健在。术后２￣６个月恢复肛门自制，术后３￣１２个月恢复正常的性生活。结论：带血管蒂回肠片     

盆脏切除Ⅰ期原位肛门重建术

目的：报道ＤｕｋｅｓＣＤ期直肠癌,扩大根治,盆腔脏器切除术后,原位肛门、阴道重建,方法：６例ＣＤ期（Ｔ３Ｎ３Ｍ０）直肠癌,行直肠、子宫及附件（或膀胱、前列腺）阴道、肛门切除,原位肛门阴道重建。结果：随访１至５年,排便功能优５例,便秘１例,性功能恢复５例。１年内死亡１例,３年死亡２例,５年死亡２例。结论：直肠癌邻近脏器浸润,无明显远处转移而拒绝Ｍｉｌｅｓ术及单纯腹壁造瘘者,行盆腔脏器切除,原位肛门重建,可提高生存期内的生活质量。     

直肠癌腹会阴联合切除臀大肌束拉闭法重建原位肛门术

直肠癌腹会阴联合切除臀大肌束拉闭法重建原位肛门术丁克姜春英管仲安冯继亮山东中医药大学附属医院（济南２５００１１）我科对４例低位直肠癌患者行腹会阴联合切除臀大肌束拉闭法重建原位肛门术，术后重建肛门功能良好，提高了患者生存质量，现报道如下。１手术方法１．...     

柱状经腹会阴直肠癌切除术及其改进（附10例报告）

目的 报告柱状经腹会阴直肠癌切除术（cylindrical abdominoperineal resection）和使用人类脱细胞真皮基质（human acellular dermal matrix,HADM）进行盆底重建的初步应用结果。方法 北京朝阳医院普外科自2008年1月至2009年1月,采用柱状经腹会阴直肠癌切除术治疗10例低位直肠癌。腹部操作中不将直肠系膜从肛提肌分离。会阴操作中采用俯卧折刀位,在进入盆腔之前环周解剖出肛提肌。切除尾骨和部分骶5,切开Waldeyer筋膜进入盆腔,从后向前切断两侧肛提肌。在会阴横肌的后方切断盆底肌纤维并将直肠和肛管完整切除,标本呈圆柱状。盆底缺损使用人脱细胞真皮基质重建。结果 所有病人无直肠穿孔,病理示环周切缘阴性,术后会阴伤口I期愈合。平均随访9个月,无会阴伤口感染、裂开、膨出和疝的发生。发生无症状血清肿1例和会阴疼痛2例。结论 柱状经腹会阴直肠癌切除术可以降低Miles手术环周切缘阳性率和肠穿孔率,HADM盆底重建可以降低手术难度。     

直肠癌盆腔清扫术后带蒂回肠段修复阴道

目的探讨直肠癌行扩大的后盆腔清扫术,其全阴道切除或后侧壁切除后修复阴道的方法。方法１９９０年～１９９７年,对５例直肠癌行盆腔后清扫术,采用带蒂回肠段修复阴道,其中带蒂回肠段修复全阴道２例,带蒂回肠段,从对系膜缘剪开作阴道后侧壁修复３例。结果５例手术均获成功。随访６个月～６年,修复后的阴道宽度适当,壁较厚,弹性良好,周围瘢痕组织少。结论用带蒂回肠段作阴道修复,取材简便,回肠系膜血管弓有足够的长度可将回肠段移位至会阴部。回肠血供良好,易于愈合,是直肠癌后盆腔清扫术后阴道成形的理想方法     

直肠癌术后局部复发诊治体会

目的探讨直肠癌术后局部复发的诊断及治疗。方法回顾性分析1990年至2005年间我院收治的直肠癌Miles术后局部复发病例的诊断及治疗情况。结果复发多于术后2年内发现,复发部位多在盆腔、会阴及阴道壁,所有患者均出现会阴或骶尾部疼痛。有20例会阴触及硬结;8例阴道后壁出现结节隆起;有12例兼有肝、腹股沟淋巴结及胸椎转移。22例行盆腔会阴CT扫描,骶前可见散乱细条索影及密度增高团块影。12例经会阴局部切除,9例经骶尾做了扩大切除;另15例因晚期未能手术。结论对于直肠癌术后局部复发,早期诊断,病人全身状态允许,积极进行再手术治疗,可延长生存期。     

直肠癌阴道后壁切除后子宫肌瓣即时修复的探讨

目的探讨直肠癌阴道后壁切除后的修复方法。方法１９９１年８月～１９９６年３月对１０例直肠癌累及阴道后壁患者,采用一并切除阴道后壁,即时用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁。结果术后除１例因子宫肌瓣血供不佳失败外,其余效果满意。术后３～６个月复查,阴道后壁痊愈７例,阴道宽度为２～３指,深度为５～６ｃｍ。结论用带蒂子宫肌瓣修复阴道后壁,取材方便,手术操作简便易行,对直肠癌累及阴道后壁需一并切除者的修复优为适宜     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十三)

6．2盆腹膜重建的种类和方法6．2．1盆底隔离法如前所述，因超低位直肠／肛管癌浸润会阴直肠隔、盆侧壁及肛周扩约肌群而实施了新腹会阴局部扩大切除术，因T。期直肠癌浸润子宫阴道或膀胱前列腺部分组织而实施了盆腔脏器局部扩大切除术，因局部复发性直肠癌而实施了腹会阴联合再切除术，因各种原因对中晚期直肠癌实施了Hartmann手术，以及因技术不确定性而实施了传统腹会阴联合切除术，无论手术切除范围或术者的操作技巧如何，由于病变性质决定了这类手术只能定位于根治性（R0）与姑息性（R2）之间的程度。因此，初次切除只是获得治愈或延长生存期的第一步，接下来是盆腔放疗或局部内放射治疗，最后，尚存在局部复发的高风险，若发生，可经会阴骶尾部再次甚至多次对复发癌行局部姑息性切除。因而预先有效的盆底隔离就可避免再手术时的小肠损伤，这就是盆底重建术的主要功能和适应证之一。     

盆腔脏器联合切除术后并发症的预防

盆腔脏器联合切除术已成为根治性治疗局部晚期/复发直肠癌的重要方式,近年来随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高,患者长期预后显著改善。然而,较高的围手术期并发症发生率严重影响了患者的术后生活质量和恢复进程,目前仍是外科医生面临的主要难题。精准的手术层面和合适的术中体位有助于充分显露术野,准确辨认主要血管,降低术中出血的发生风险。生物补片、肌皮瓣和带蒂大网膜是常见的盆底重建方式,联合其中两种方式修复盆腔缺损可能进一步降低空盆腔综合征的发生率。髂血管重建能有效预防术后血栓形成和室间隔综合征。微创技术的应用和预康复措施的实施有助于减少术后并发症。笔者对盆腔脏器联合切除术后并发症的预防策略进行综述,以期为临床实践和手术推广提供一定参考。     

直肠癌的全盆腔脏器切除术

文献报道,6%～10%的直肠癌患者就诊时已局部扩散,无法常规切除犤1犦。直肠癌手术后约有10%～25%的局部复发率犤2犦。对这些患者,放疗或化疗只能暂时缓解症状,扩大手术切除范围则可能为患者提供治愈机会。1948年Brunshwig等犤3犦最先提出用全盆腔脏器切除术(totalpelvicexenteration,TPE)治疗复发宫颈癌,次年Appleby等犤4犦将该术式用于治疗直肠癌。全盆腔脏器切除术包括整块切除远侧乙状结肠、直肠、膀胱、输尿管远端、男性前列腺与精囊腺或女性子宫阴道、盆腔淋巴结、盆腹膜、肛提肌及会阴受累组织犤5犦。1981年,Wanebo等犤6犦借用骨肿…     

低位直肠癌经腹会阴切除后早期复发的分析

我院1995年1月至2005年12月共收治低位直肠癌行腹会阴切除术54例,回顾性总结分析54例低位直肠癌经腹会阴切除后早期复发临床资料。现报告如下。     

Miles手术重建盆底腹膜困难时的处理对策(附3例报告)

目的：探讨Miles手术重建盆底腹膜困难时的处理对策。方法：对Miles手术重建盆底腹膜困难的患者，根据其大网膜的解剖情况，将带血管蒂大网膜经左或右结肠旁沟放人骶前腔。利用大网膜去填塞骶前腔或修补盆底腹膜缺损。结果：3例患者分别用带蒂大网膜加气囊填塞骶前腔、带蒂大网膜单纯填塞骶前腔、带蒂大网膜修补盆底腹膜等方法。减轻了缝合盆底腹膜时的张力，使盆底腹膜得以顺利重建。结论：用带血管蒂大网膜填塞骶前腔或修补盆底腹膜缺损，可防止Miles术后并发症发生，促进患者早日康复。     

股薄肌肌皮瓣在外阴恶性肿瘤切除后外阴阴道重建中的应用

股薄肌为大腿内侧的细长肌肉，宽约3．5cm．厚约1．3～2．5cm，肌性部分长约32cm，腱性部分长约10cm。自从1952年Pickrell成功地将其应用于临床修复肛周缺损后，有许多学者将其作成单蒂或岛状肌瓣、肌皮瓣修复重建阴茎、阴囊、腹股沟、会阴、阴道、肛周、下腹、臀及坐骨区等处的软组织缺损与畸形，     

臀股沟皮瓣在会阴缺损修复中的应用

目的探讨臀股沟皮瓣在会阴肿瘤切除缺损修复中的应用价值。方法以坐骨结节内侧1.0 cm为旋转点,根据会阴肿瘤切除后遗留创面大小,沿臀股沟向侧方设计轴形皮瓣修复缺损。结果本组19例患者随访3～24个月,未出现严重并发症,仅3例出现轻微并发症,分别为切口浅层裂开、皮瓣供区脓肿及皮瓣远端淤血,均对症处理后痊愈,无再次手术病例。结论臀股沟皮瓣血供良好,可根据需要修复直肠、阴道以及会阴皮肤恶性肿瘤遗留的巨大缺损,手术瘢痕较隐蔽,美容效果良好,修复效果较满意。     

直肠癌术后局部复发的原因及预防、治疗对策

目的:探讨直肠癌术后局部复发的原因、术中预防及治疗方法。方法:回顾性分析再手术治疗的局部复发性直肠癌52例。结果:全组患者会阴及盆腔复发14例，吻合口复发31例，阴道壁复发4例，前列腺复发2例，腹壁切口种植1例。36例再行根治性手术，13例行姑息性切除手术，3例行肠造口术。根治术组和姑息术组中位生存期分别为33.5（12~80）个月和12（3~23）个月。结论:对于局部复发性直肠癌仍应积极手术，术中彻底切除病灶和正规的淋巴清扫，可以延长生存期，提高生存质量。     

低位直肠癌经前会阴切除的技术与评价

低位直肠癌由于位于人体盆腔底部邻近肛门,深在又隐蔽,在肿瘤生长过程中又往往极易侵犯女性的子宫、阴道,男性的前列腺及盆壁等组织.造成外科治疗难度大、疗效差和保肛率低.永久性的人工肛门更使患者感到沮丧和痛苦.近年来国际上开展了一种所谓"经前会阴超低位直肠前切除术"的新术式,专用于低位直肠癌的外科治疗.该术式在设计上打破了同类手术上百年来一直遵循的从腹盆腔开始分离直肠和肿瘤,最终经肛门切除肿瘤,然后采用手工吻合肠道的传统保肛模式,采用经前会阴切口的肿瘤切除和吻合器技术的肠道吻合方式.同传统的低位直肠癌手术相比,该术式具有更高的保肛率和更为满意的肛门功能,并能做到真正意义上的直肠全系膜切除(TME).