117. Die cancerologisch korrekte Operation des Nephroblastoms

ZusammenfaBung Folgende Methodik ist geeignet, die Radikalität und GefäBsicherheit der transperitonealen Operation des Nephroblastoms mehrfach zu erhöhen und zugleich die Nachbestrahlung x zu erübrigen. a) Primäre Freilegung des renalen GefäBkreuzes, der V. cava und d. Aorta mittels Incision der Plica duodeno jejunalis samt Mobilisierung des Duodenums nach rechts, des Mesocolons nach links. b) Primäre Ligatur der A. renalis vor der V. renalis, beiderseits unproblematisch. c) Systematische retroperitoneale en bloc-LymphdiBektion von der A. mesenterica superior bis zur Aortengabelung, seitlich bis zum Zwerchfell, probatorisch an den Adnexen. d) Nachfolgende laterocolische Auslösung der linkBeitigen Tumorniere, mediocolisch der rechtBeitigen nach Mobilisierung des Coecums.     

Akute Extremitätenischämie aus allgemeinchirurgischer Sicht

Zusammenfassung Die Diagnose akute Extremitätenischämie kann durch Anamnese, Inspektion und Palpation der Extremität gestellt werden. Die initiale Therapie besteht in der Bolus-Gabe und anschließenden kontinuierlichen Behandlung mit unfraktioniertem Heparin. Bei Patienten mit fortgeschrittener Ischämie und vitaler Bedrohung der Extremität (TASC IIb/III) und wahrscheinlicher arterieller Embolie besteht die Notfalltherapie in der Embolektomie mit dem Fogarty-Katheter als etabliertes Standardverfahren mit anschließender intraoperativer Angiographie. Patienten mit fehlenden Leistenpulsen und wahrscheinlicher arterieller Thrombose, bekannter pAVK-Symptomatik, vorbestehenden Gefäßeingriffen und relevanter Ischämie sollten zunächst durch eine Notfall-Angiographie abgeklärt und anschließend ohne Zeitverzögerung thrombektomiert werden. Nach erneuter intraoperativer Angiographie sind ggf. weitere endovaskuläre oder operative Gefäßeingriffe erforderlich. Bei akuter Ischämie ohne vitale Bedrohung der Extremität (TASC IIa) sollte u.E. nach angiographischer Abklärung des Gefäßstatus weiterhin die primäre Thrombektomie mit intraoperativer Re-Angiographie durchgeführt werden mit evtl. gegebener Indikation zum direkt anschließenden Gefäßrekonstruierenden Eingriff oder zur intraoperativen endovaskulären Therapie. Als alternative Therapieoption kann in Einzelfällen die Angiographie-kontrollierte Katheter-gesteuerte lokale Thrombolyse mit dem Ziel der Revaskularisation bzw. der möglichen Demaskierung ursächlicher Gefäßstenosen mit anschließender interventioneller oder sekundär operativer Therapie versucht werden. Im weiteren Verlauf muss die mögliche Entwicklung eines Kompartmentsyndroms beachtet und ggf. eine Fasziotomie vorgenommen werden. Bei Patienten mit schwerster Extremitätenischämie, Muskelnekrosen und begleitendem Organversagen kann im Einzelfall nach einem Thrombektomieversuch die primäre Amputation indiziert sein.     

Einschätzung der Volumenreagibilität beim beatmeten Patienten

Zusammenfassung Beurteilung und Steuerung des intravasalen Volumenstatus sind bei kritisch kranken Patienten sowohl intraoperativ als auch auf der Intensivstation von großer Bedeutung. Eine Hypovolämie, resultierend aus Blutungen oder Flüssigkeitsverschiebungen im Rahmen von systemischen Entzündungsprozessen ist häufig ursächlich für Kreislaufinstabilität und Hypotension. Dieses intravasale Flüssigkeitsdefizit führt zu einer Verminderung des zentralen Blutvolumens, bestehend aus dem zirkulierenden Blutvolumen der Lungenstrombahn und der Herzhöhlen. Aufgrund der reduzierten biventrikulären enddiastolischen Füllung resultiert eine geringere myokardiale Vordehnung beider Ventrikel. Gemäß des Frank-Starling-Mechanismus führt dies zu einer Reduktion der Schlagvolumina beider Ventrikel. Kann dies nicht durch eine Frequenzsteigerung kompensiert werden, fallen Herzzeitvolumen und arterieller Blutdruck konsekutiv ab. Bei bestehender Hypotension sind differenzialdiagnostisch jedoch auch ein mangelnder peripherer Gefäßtonus und damit eine Verminderung der kardialen Nachlast als auch eine myokardiale Kontraktionsminderung, z. B. im Rahmen einer Myokardischämie bzw. eines Infarktes, ursächlich in Betracht zu ziehen. Negative Effekte einer forcierten Volumengabe bzw. einer Volumenüberladung bei vermuteter Hypovolämie—nicht nur bei bereits kardial vorgeschädigten Patienten—sind neben einer möglichen Einschränkung des pulmonalen Gasaustausches durch Entstehung eines Lungenödems eine myokardiale Gefügedilatation mit konsekutivem Pumpversagen. Neben der klassischen Überwachung der kardialen Vorlast im Sinne einer Bestimmung der kardialen Füllungsvolumina kommt daher v. a. der funktionellen Einschätzung der Volumenreagibilität entscheidende Bedeutung zu. Verschiedene herkömmliche Parameter des makrohämodynamischen Monitorings, wie die Erfassung der kardialen Füllungsdrücke zentraler Venendruck (ZVD) und pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP), die echokardiographische Quantifizierung der linksventrikulären enddiastolischen Fläche (LVEDA) oder die Bestimmung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) bzw. des globalen enddiastolischen Volumens (GEDV) mittels Thermodilution, werden zur Abschätzung der kardialen Vorlast klinisch herangezogen. Weiter wurden in jüngster Vergangenheit dynamische Parameter, wie die linksventrikuläre Schlagvolumenvariation (SVV), welche die spezifischen Interaktionen des pulmonalen und des kardiovaskulären Systems unter mechanischer Beatmung quantifizieren, speziell zur Überwachung der Volumenreagibilität bzw. zur funktionellen Überwachung der Vorlast propagiert. Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, diese verschiedenen Konzepte des Vorlastmonitorings anhand der physiologischen makrohämodynamischen Grundlagen differenziert zu beleuchten und ihre individuelle klinische Wertigkeit auf dem Boden aktueller Erkenntnisse darzustellen.     

120. Problematische Osteosynthesen an der oberen Extremit?t

Zusammenfassung Humerusschaftfrakturen stellen nach wie vor eine Domäne der konservativen Behandlung dar. Bestimmte Verletzungen erfordern jedoch eine operative Therapie — offene Frakturen, Frakturen mit Gefäßbeteiligung, Nervenverletzung oder Weichteilinterposition und pathologische Frakturen. Dabei stellt die Osteosynthese mit der breiten AO-Platte die Therapie der Wahl dar. — Bei Unterarmschaftfrakturen lassen sich anatomische Reposition und Retention meist nur operativ erreichen. Für eine interne Fixation sind schmale AO-Platten oder kleine DC-Platten angezeigt.     

156. Zur Behandlung des neurovaskulären KompreBionByndroms der oberen Thoraxapertur

ZusammenfaBung An Hand von 673 Patienten (794 Extremitäten) mit einem operativ behandelten neuro-vasculären KompreBionByndrom der oberen Thoraxapertur und seinen Komplikationen wird aufgezeigt, daB als operative Behandlungsmethoden nur noch die supraclaviculäre Halsrippenresektion bzw. die Resektion der 1. Rippe zur Anwendung kommen sollten. Zugangsweg der Wahl sollte bei der Resektion der 1. Rippe der transaxilläre sein, weil er kosmetisch am günstigsten ist, gleichzeitig eine eventuell erforderliche thorakale Sympathectomie ermöglicht und bei lokalen vasculären Komplikationen eine Rekonstruktion der durch die KompreBion geschädigten GefäBe durchführbar ist.     

Zertifizierung von Gefäßzentren — erste Erfahrungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

ZusammenfassungHintergrund  Die Fortschritte der Gefäßmedizin im Bereich der konventionellen Gefäßchirurgie, der endovaskulären Verfahren und der konservativen Therapie erfordern aus medizinischen und ökonomischen Gründen eine enge interdisziplinäre Kooperation. Der Begriff Gefäßzentrum signalisiert gegenüber Patienten und Zuweisern eine maximale fachliche und organisatorische Kompetenz. Zur Sicherstellung der inhaltlichen und strukturellen Qualität hat die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie einen Kriterienkatalog zur Zertifizierung interdisziplinärer Gefäßzentren erarbeitet. Essenziell sind dabei die jederzeit verfügbare Notfalltherapie, Interdisziplinarität sowie adäquate Fall- und Leistungszahlen.Material und Methoden  Seit 2002 wurden 60 schriftliche Anträge eingereicht. 45 Gefäßzentren wurden nach Audit durch die Kommission Qualitätssicherung vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie für 3 Jahre zertifiziert, 11 Zentren wurden abgelehnt (19,3%), 4 Anträge werden bearbeitet. Die Analyse stützt sich auf 44 bundesdeutsche zertifizierte Gefäßzentren.Ergebnisse  Jährlich werden in einem Gefäßzentrum im Median 1165 Patienten stationär (davon 11,5% als Notfall) und 2234 Patienten ambulant behandelt. In 60% der Fälle liegt eine arterielle Gefäßerkrankung vor. Gefäßchirurgie und Radiologie sind in allen Zentren vertreten, die Angiologie ist in 10/44 Zentren durch Kooperationspartner aus dem niedergelassenen Bereich repräsentiert. In einem Gefäßzentrum sind durchschnittlich 4,3 Gefäßchirurgen und 1,2 Angiologen tätig. Die Gefäßchirurgie ist in 28 Zentren selbsständig und in 16 Kliniken in die Allgemeinchirurgie integriert. Die Angiologie ist in 9 Zentren als eigenständige Abteilung oder Sektion vertreten, ansonsten in die Innere Medizin integriert. Radiologische Diagnostik und Ultraschalldiagnostik sind in allen Zentren verwirklicht (CT, Angiographie in 100%, MRT in 95%, Duplexsonographie in 100%). Jährlich werden in einem Gefäßzentrum im Median 473 (207–1320) arterielle Gefäßoperationen und 243 (5–871) Interventionen vorgenommen. Hinzu kommen: Varizenchirurgie (n=207), Shuntanlagen/ Revisionen (n=40), Minor- (n=61) und Majoramputationen (n=42). Eine konservative Therapie wird in 392 (145–3606) Fällen pro Jahr durchgeführt (periphere AVK, diabetischer Fuss, Phlebothrombose, chronisch-venöse Insuffizienz).Schlussfolgerungen  Die Zertifizierung von Gefäßzentren ermöglicht die Sicherstellung der inhaltlichen und strukturellen Qualität interdisziplinärer Gefäßzentren.     

207. Gefäßersatz im Venensystem

Zusammenfassung Mit dem Staub'schen Schafmodell - einer chronischen Lungenlymphfistel-Präparation - untersuchten wir die Effekte eines nicht-letalen septischen Schocks auf die pulmonale Mikrozirkulation. Wir fanden eine biphasische Reaktion, eine primäre pulmonale Hypertoniephase gefolgt von einer späteren Permeabilitätsphase, die durch verstärkte transcapilläre Proteinextravasation charakterisiert war. Initial kam es zu einem massiven Anstieg von Thromboxane B2 und einem Abfall der Leukocytenzahl. Die sekundäre Permeabilitätsphase scheint durch die Aktivierung von Leukocyten bedingt zu sein.     

123. Akute Gliedmassenischämie durch begleitende Gefässverletzung bei stammnahen Schaftfrakturen mit Weichteilschaden

Zusammenfassung Bei kombinierten Knochen-Gefäss-Verletzungen der stammnahen Extremitätenabschnitte besteht nicht nur die Gefahr eines Gliedmassenverlustes, sondern sogar eine vitale Gefährdung. Die operative Versorgung muss so rasch wie möglich erfolgen. Dabei hat die Frakturstabilisierung Vorrang vor der Gefässrekonstruktion. Es wird über 39 Knochen-Gefäss-Verletzungen berichtet. Der wichtigste Einzelfaktor zur Verbesserung der Prognose ist die Verkürzung des Zeitintervalls zwischen Unfall und Wiederherstellung der Gefässstrombahn. Dies lässt sich erreichen durch Vermeidung aufwendiger Diagnostik, schnelle Frakturstabilisierung durch Fixateur externe, temporären Gefässanschluss durch intraluminären Shunt und ggf. durch simultanes Operieren. Wesentlich ist die Verhütung eines postischämischen Kompartment-Syndroms durch frühzeitige Fascienspaltung.     

216. Operationsausmass und Prognose beim Hämangiopericytom

Zusammenfassung Das Hämangiopericytom ist ein sehr seltener Gefässtumor, der von den Pericyten ausgeht und deshalb im gesamten Organismus auftreten kann. Pathohistologisch ist eine sichere Aussage über die Dignität nicht möglich. Mindestens 50% der Patienten haben einen malignen Verlauf. Bei 12 Patienten in unserer Klinik mit histologisch malignem Hämangiopericytom hatten nur diejenigen eine Überlebenszeit von mehr als 2 Jahren, bei denen der Tumor radikal im Gesunden entfernt werden konnte. Wir folgern aus unseren Erfahrungen, dass dieser Tumor immer als potentiell maligne angesehen und dementsprechend operiert werden muss.     

Lebensqualität nach Behandlung eines Bauchaortenaneurysma

ZusammenfassungFragestellung Die Analyse der klinischen Ergebnisse allein reicht heutzutage nicht mehr aus, um einen Behandlungserfolg zu beurteilen. Immer wichtiger wird die Frage, in welchem Ausmaß die Wahl zwischen konkurrierenden therapeutischen Verfahren die Patientenzufriedenheit in körperlicher, psychomentaler und sozialer Hinsicht beeinflusst.Ziel Ziel dieser prospektiven Studie war es die Langzeitbewertung zweier Operationsverfahren beim Bauchaortenaneurysma und die davon ausgehenden Auswirkungen auf die Lebensqualität zu untersuchen.Methode 40 Patienten, 20 Patienten nach konventioneller und 20 Patienten nach endovaskulärer Ausschaltung (EVAR) des Bauchaortenaneurysmas, die in unserer Klinik in einem Zeitraum vom 01.06.1996 bis zum 31.12.1998 operiert worden waren, wurden präoperativ sowie 3 Tage, 3 Monate und 6 Jahre postoperativ anonym befragt. Der Fragenkatalog umfasste 21 Fragen bezogen auf ihre Lebensqualität und wurde in Anlehnung an den SF-36-Survey-Fragebogen speziell für Aneurysmapatienten modifiziert. Bewertet wurde unter anderem auch die Wirkung der engmaschigen Nachuntersuchungen und der nötigen Reinterventionen als Einflussfaktoren auf die Lebensqualität.Ergebnisse Nach einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit von 53 ± 20 Monaten (EVAR) bzw. 62 ± 18 Monaten (konventionell) waren 6 Patienten (EVAR) bzw. 3 (konventionell) verstorben. Kein Patient starb an einer Aneurysmaruptur. Bei 4 Patienten der EVAR-Gruppe (20%) war eine erneute Intervention erforderlich. Direkt postoperativ waren die endovaskulär therapierten Patienten in besserer gesundheitlicher Verfassung. Schmerzen, Narbenbeschwerden, Verdauungsprobleme und Bettlägerigkeit traten signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienen auf. Nach einem Zeitraum von 6 Jahren waren die Angst sich frei zu bewegen, die Schmerzen, die Verdauungsbeschwerden, die Narbenbeschwerden sowie die Beeinträchtigungen der Sexualfunktion signifikant häufiger bei den konventionell operierten Patienten, während die körperliche Belastbarkeit, die Stimmungslage und die Ausübung sozialer Aktivitäten bei beiden Gruppen vergleichbar waren. 92% der Befragten der EVAR-Gruppe (vs. 78% konventionell) hatten das Gefühl das Aneurysma sei beseitigt und würden sich wieder für diese Methode entscheiden (vs. 65% konventionell). Nur ein Patient fühlte sich durch die Kontrolluntersuchung belastet.Zusammenfassung Auch 6 Jahre nach Ausschaltung des Aneurysmas zeigt sich von Seiten des Patienten eine größere Akzeptanz des endovaskulären gegenüber dem konventionellen Vorgehen.