影响护理记录质量的人力因素分析

目的：了解不同职称护理人员与护理记录质量的相关性讨论。方法：运用自行设计的相关体现护理记录质量的评分表，对2746例住院患者一般护理记录进行评分。结果：不同职称护理人员对护理记录质量的影响有统计学意义（P〈0．01）。结论：主管护理师书写的护理记录与护理师、护士书写的护理记录有差异性，护理管理者应强化提高护理师、护士书写护理记录的质量，以适应新形势下对护理记录的要求。     

临床护理人员对护理记录认知调查

目的：通过了解临床护理人员对护理记录认知情况，为管理者提出管理措施提供理论依据。方法：就书写护理记录应具备的相关知识对141名临床护理人员进行了调查问卷。结果：不同学历、不同职称的护理人员对护理记录的认知情况不尽相同，从而为管理者制定相应的管理措施提供理论依据。结论：应加强临床护理人员专业知识学习和护理记录书写的培训与学习，完善护理教育体系。     

急诊科护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，护理记录已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为正确、及时、有效、安全的主要依据。由于急诊科护士工作繁忙，特别是患者危急。需要护士做出紧急处理，故常根据回忆补充记录，发生遗漏项目或记载错误，这种护理记录缺乏原始性和真实性，成为缺陷记录，失去了举证的价值。因此，护理人员必须增强法律意识，规范护理行为，防止医疗事故发生。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

整体护理记录的重要意义和实施办法

整体护理记录能否一丝不苟地实施，关键取决于护士对整体护理记录的意义能否把握。整体护理开展之初，有的护理人员往往只是感觉增加了记录，更加繁琐了。而因为护士本身的工作量就很繁重，因而对“增加负担”有抵触情绪。因此，不从根本上认识整体护理记录的真正意义，就无法推动整体护理记录的实施。     

改进护理文书工作。把时间还给病人

护理书是医疗件的重要组成部分，但是护理人员的工作，不是单一以护理书记录为主体，不应把较多的时间花在护理书的书写记录上。在现代护理发展的新形势下，医院护理工作的指导思想是“以病人为中心，护士把时间还给病人”。这就要求我们护理人员要处理好书书写与临床实践服务之间的各种关系。     

护理记录中存在的法律问题及管理对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，护理记录是完整病案资料的重要组成部分，各个医院都开始重视护理记录书写质量。通过对600分护理记录单的分析，存在着一定的法律问题，不利于医院的护理安全，有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性，护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识，严格按护理文件书写规范去执行，杜绝护理纠纷的发生。     

影响基层医院护理记录的相关因素及应对措施

新的医疗事故处理条例中明确规定，医疗机构这一特殊行业如发生医患纠纷，举证责任由医院提供，即“举证责任倒置”。所以，要求护理人员进行护理活动要有护理记录。护理记录作为法律依据与病历一起存档，给基层医院护理人员的工作提出了一个新的要求。真实、准确、完整、及时的护理记录是护士自我保护的重要举措。     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它作为处理医患纠纷的法律依据。护理记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验，还可以看出工作责任心及书写水平。但在实际工作中由于各种原因，护理人员在书写护理记录时存在不少问题，反映了护理工作的不足，不利于举证倒置。现将我在2003年～2004年工作中存在的问题及对策介绍如下：     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

通过对护理记录书写中存在问题的客观分析，提出相应对策。认为强化护理人员法律意识，加强护理人员综合素质的培养，增加护士配置，加大质量监控力度，可有效提高护理记录书写质量，保证护患双方的权益。     

护理记录缺陷分析与对策

目的：分析护理记录中存在的缺陷并提出对策。方法：根据护理病历质量评价标准，对2006年出院病案进行终末质量检查，发现护理记录缺陷2051处，并对存在的缺陷问题进行总结、归类和分析。结果：护理记录缺陷问题有记录不完整、记录不准确、记录不真实等等。结论：加强护理人员的业务学习、法律法规的学习、加强护理记录规范化书写的培训及护理记录质量管理是提高护理记录质量的保证。     

护理文书缺陷分析及预防措施

护理文书是医疗文件中的重要组成部分，是护理人员记录患者治疗护理内容的详细资料，是重要的法律依据。护理文书包括体温单、手术护理记录、护理病历等，部分护理文书中存在缺陷。现将护理文书缺陷及预防措施报告如下。     

护理记录中潜在的法律责任问题及防范对策

根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析，指出护理记录中存在着记录不能反映病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评，强化法律意识等对策。     

护理记录书写缺陷问题分析及规范化措施

护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是护士对患者病情、各项护理治疗活动内容、护理效果的真实客观记录；它记录了患者接受治疗及护理的全过程，是病历的重要组成部分，从客观上规范着护理治疗活动。护理记录必须具有科学性、客观性、真实性、准确性、连续性、完整性及规范性。现对当前护理记录书写缺陷问题及规范化措施报告如下。     

精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载，具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后，明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料，因此，这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

护理记录单在临床中的应用研究

护理记录单是护十根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，记录了病人病情动态变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情况，记录全面、真实、及时、具有连续性和系统性。但是，现阶段护理人员缺编，临床护理工作量大，新护士、低年资护士临床经验少且缺乏书写能力，并且人们对护理工作的要求不断提高，书写护理记录单增加了工作量，给护理工作增加了压力，为了引起护理人员对护理记录单的重视，针对护理记录单在临床应用中的实际意义，在医疗实践中所起的作用进行凋查研究。现将结果报告如下。     

护理记录书写中现存举证缺陷与对策

我们通过对护理记录书写中存在的举证缺陷进行分析，探讨对策，以达到提高护理记录书写质量，提高护理人员的责任感和举证意识。     

焦点记录法在CCU护理记录中的应用

护理记录是护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，由于它是最原始的文字记录，故成为病案中最重要的组成部分之一。为了使护理记录更适应病案资料的要求，记录方法更方便简捷，内容更完整具体，我院CCU病房自2003年2月起将焦点记录法应用于护理记录中，取得了良好的效果。     

护理电子病历的临床应用

护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理人院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。