如何提高护理计划中预期目标制定的准确性

预期目标是服务对象期望接受护理干预后 ,其行为、功能、认知及情感改变的结果。制定预期目标 (下称目标 )是护理计划中的一项重要内容。目标为制定护理措施提供方向 ;为结果评价提供标准 ;是所得到期望的护理结果。目标制定的好坏直接影响护理措施的制定和对护理计划中所确定的护理诊断或问题的评价。本院于 1996年 5月至 1998年 10月抽查 84例重危病人病历进行分析 ,报告如下。1　资料与方法采用随机抽样方法 ,抽出院的重危病人病历 84份 ,抽查者为医院护理部组织的护理病历质量控制人员 ,抽出的质控人员均外出学习、系统培训过相关的知识…     

护理记录存在的问题分析及对策

我院护理部对护理记录实行三级质控,质控方式一是每位护士长对所在病房的护理病历进行质控,二是由护理部每月抽调护士长对病房病历书写质量进行检查,三是每季度对出院病历进行抽查。笔者将临床常见的护理病历书写中存在的问题作以总结(?)分析如下     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是开展整体护理工作过程中 ,护士对病人进行的全面健康评估 ,列出护理诊断或护理问题 ,制定护理目标、护理措施 ,以便各级护士有计划的实施。护理病历书写的是否规范 ,不仅能客观地反映病人的实际情况 ,还能反映出护士的理论水平和专业能力 [1 ] 。为此我们对我院六个病区 1998— 1999年间的护理病历进行检查分析并提出管理对策。1　存在问题1入院评估记录不详细 ,资料收集不全面 ,填写中带有主观印象。2评估记录不能恰当地描述病人的心理状态。3专科病症一栏缺少通过护理手段查找的支持护理诊断的阳性体征 ,有些病历是抄写医生的查…     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,一旦发生医疗纠纷或事故时具有法律依据的作用。本文随机抽查本院2006年12月至2008年12月出院病历780份,分析报告如下。     

纠正护理病历中预期目标制定的错误

为了提高护理计划中预期目标制定的符合率,对288份出院病历中的2030条预期目标进行调查分析.明确错误的原因,采取针对性的措施,使预期目标制定的错误率明显下降,从原来的51.3%降至9.1%.作者着重介绍了制定预期目标的做法和体会.     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份(共计3000份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

护理药疗中存在的问题分析与对策

药物治疗是医疗工作中不可缺少的重要组成部分 ,也是疾病治疗的重要手段之一 ,作为身居临床一线的护理工作者 ,在用药工作中担当着重要的角色 ,起着决定性作用。药物治疗中存在问题分析1、慎独精神缺乏。所谓慎独 :即独处无人时 ,自己的行为也要谨慎不苟。临床工作中 ,少部份护士 ,由于慎独精神缺乏 ,自控意识薄弱 ,自律性差 ,对质控监督依赖性大 ,职业良心未能在潜意识中建立 ,因此在非行政班内高质量完成药物治疗自觉性不够 ,不按要求完成药疗工作 ,影响了药物治疗质量的连续性。甚至有极个别护士 ,有意不按医嘱剂量用药 ,病人实际用药剂…     

护理病历记录存在的问题及对策

护理病历是证实护理经过的记录 ,是传达护理信息的工具 ,是护理数据的来源。 1999年 7月开展整体护理以来 ,共记录护理病历 30 0余份。 2a来 ,随着整体护理措施的逐步完善 ,护理记录也日趋完整化。但在记录当中却存在着一些问题 ,针对存在的问题 ,提出对策总结如下 :1　资料与方法收集 1999年 7月～ 2 0 0 1年 6月住院患者护理病历 30 0份 ,仔细分析护理记录 ,总结记录内容中存在的问题并提出对策。2　存在的问题2 .1　信息收集不完整　患者的现病史描写有时缺乏根据。2 .2　护理记录的内容太笼统　未把具体观察到的评估内容、具体护理措施…     

对计划护理中存在问题的分析

在开展责任制护理的过程中,正确的书写护理病历是责任制护理的中心环节。为提高护理人员掌握正确的计划护理,促进责任制护理内涵建设,现将我院1992年1月～6月归档病历519份检查结果分析如下。 1 护理概念不清 护理问题是通过责任护士对病人的全面了解。通过谈心,护理检查阅读病吏,准确地收集资料,然后进行分析、归类、总结出病人现存或潜存的健康问题。     

手术中安全计划护理

传统的手术护理方式护士只注重遵照手术通知单中手术名称及术中安排承担工作内容,缺乏主动准备、计划配合,缺乏根据手术类别和患者个体     

神经内科护理病历108份存在问题分析及对策

高质量的护理病历,是一个科室乃至全院实施整体护理水平的一种体现,为了查找我科在书写病历中存在的问题,笔者随机抽查了2007～2008年全科108份护理病历,现就其抽查中存在的问题进行分析并提出相应的对策。1存在问题1．1缺乏真实性表现为没有认真地收集病史,没有深入病房详细地询问病史及查体,个别护士甚至照抄医师病历或凭书本知识,主观地生搬硬套,凭想象书写,以致记录的内容缺乏真实性。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者住院期间护士运用护理程序及医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。在《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录,因此,护理记录不仅反映护理的质量,同时也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供一个重要的法律依据。我院护理部根据病历书     

护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

护理病历质量存在的问题分析及改进对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它体现了病人的情况和护理过程的真实性；是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料；也是处理医疗纠纷的法律依据。所以护理病历书写质量的好坏，不仅反映了护士临床护理能力的高低，也反映了医院服务质量及规范化管理的水平。     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

新参加工作护士书写护理病历存在问题与分析探讨

护理记录是一种具有价值的医疗资料,具有一定的法律效应,规范化的护理记录可以确切的反映病人的健康情况,还可以作为法律证据,所以护理记录的正确书写尤为重要。     

护理病历与举证责任倒置相关性的探讨及存在问题的对策

护理病历是病历的一部分，它是患者病情变化的记录，是护士通过病情观察、实施治疗、护理活动等获得的有关资料，并通过这些记录可以从中寻觅疾病变化的规律，是科研文献档案，它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值，也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判断法律责任的事实依据。随着《医疗事故处理条例》、“举证倒置”等相关法律法规的实施，对医院的管理及医护质量提出了更高的要求，促使医疗机构思考如何规范自身的医疗行为，以符合法律法规和行业标准，以及如何在出现医疗纠纷时，提供最有利证据。     

儿科护理病历书写存在的问题及对策

随着护理学科的迅速发展,国家法律制度的完善,对护理病历的要求也越来越高.因此,进一步提高护士病历书写的能力也势在必行.笔者对近3个月书写的100份儿科护理病历进行了质量评估,并加以分析,以提高病历书写质量.现报告如下.