探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制

探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制办法.方法:对病种费用结算标准与随机抽取的样本病例进行费用比较分析,同时对胆囊摘除术(腹腔镜)进行了成本--费用分析.结果:样本实际费用比标准费用高,其中药品费和手术材料费在超支费用构成中占到总超支费用的42%～84%.胆囊摘除术(腹腔镜)的成本高于医保标准支付费用.讨论:医方应加强药品材料的管控,同时对医保病种实行临床路径管理.保方应注意单病种选择的合理性及病种费用制定的适宜性.     

上海市医生对医疗联合体内医疗保险支付方式的态度调查

背景: 了解上海市医疗机构医生对医疗联合体内不同医疗保险支付方式的态度。 方法: 采用问卷调查方法对3个级别医疗机构各50名医生进行调查。通过Excel 输入数据,采用Spss 13.0进行统计分析。 结果: 三级医院医生对按项目支付方式的认可程度最高（90％）。二级医院医生对按病种分类支付方式的认可程度最高（78％）。社区卫生中心医生对按人头支付方式认可程度最高（84％）。 结论: 3个级别医疗机构医生对不同医保支付方式认可程度不同,据此建议在医疗联合体内实行混合医保支付模式,并引入第三方支付主体作为监督方。     

美国医疗机构分类及医疗保险浅探

笔者曾有幸参加了江苏省卫生厅组织的医疗机构分类管理高级研修团赴美考察学习，现仅就这次考察内容回顾思考如下。     

国际疾病分类与医疗保险病种付费的关系

目的探讨国际疾病分类与医疗保险病种付费的关系。方法通过探讨单病种付费、DRGs付费方式,以及国际疾病分类和手术分类在该两种付费方式中的作用,分析国际疾病分类与医保病种付费的关系。结果国际疾病分类在医疗保险按病种付费中起着重要作用,是单病种付费、DRGs付费的基础和依据,编码的准确与否影响着实际付费的多少,疾病分类人员的作用越来越重要。结论疾病分类人员应遵守疾病分类规则,加强编码知识的学习和不断提高编码技能,从而提高编码准确性,为医院争取合理的医保偿付。     

社会医疗保险对老年人主观贫困的影响分析

目的：探究社会医疗保险对老年人主观贫困的减缓效应。方法：采用倾向得分匹配法对2018年中国老年健康影响因素追踪调查数据进行分析。结果：采用倾向得分匹配法前,与未参保老人相比,参保老人主观贫困发生率下降6.45%(P>0.05);采用倾向得分匹配法后,与未参保老人相比,参保老人主观贫困发生率下降26.88%(P<0.05)。结论：社会医疗保险不仅仅发挥基本的社会保障作用,对老年人主观贫困也具有显著的减缓效应;政府应继续完善和优化社会医疗保险政策,使其充分发挥减缓主观贫困的作用。     

对我国城镇医疗保险制度改革的社会伦理思考

对计划经济下实行四十多年的城镇医疗保险制度存在的种种弊端进行了分析,提出改革已势在必行.然而,城镇医疗保险制度改革又面临许多社会伦理问题需要解决,文章指出了改革应当遵循恰当的伦理原则,才能保证改革的顺利进行.     

多方面分析患者病种让外科医生及时救死扶伤

随着交通的日益便捷,生活的水平提高,人们的患病率和病种也在不断的提高和增多。作为外科急诊手术医师,掌握患者病情,了解患者病种,对提高患者的存活率有很大的帮助。所以我院急诊外科医生整理了近三年的手术患者病种的疾病分类并进行了分析,提高了急诊医师的技术水平。     

按病种付费的隐忧

窃以为不要让病人与医院去打交道,而是让病人把自负部分交给医疗保险机构。     

个人社会经济状况对武汉市居民参加社会医疗保险的影响的研究

社会医疗保险参保者不同的经济状况直接影响其对于社会医疗保险制度的评价及认同；而该制度的内容设计也直接影响前者的切身利益，反映制度本身的价值导向。笔者通过调查，着重分析个人社会经济状况对武汉市居民参加社会医疗保险的影响，以期对社会医疗保险制度建设提出有益的建议。     

基于临床路径的五病种住院费用分析

目的了解乌鲁木齐市某三甲医院五种实行临床路径的病种住院费用的影响因素,探索其医疗费用的控制措施,为医疗机构和政府相关部门提供参考。方法对2009年-2010年该院已实行临床路径的五种病种住院费用进行多元回归统计学分析。结果慢性阻塞性肺疾病住院费用的影响因素包含住院天数、药品费比例、入院时情况、出院转归、检查费比例和性别,P〈0.05;腹股沟疝费用的影响因素有年龄、药品费比例、手术方式、手术费比例和住院天数,P〈0.05;自然临产阴道分娩费用的影响因素有住院天数、药品费比例、入院时情况与产程,P〈0.05;计划性剖宫产费用的影响因素有住院天数、药品费比例与入院时情况,P〈0.05;老年性白内障费用的影响因素有住院天数、材料种类、材料费比例、付款方式与性别,P〈0.05。结论影响病种住院费用的因素很多,而同一病种不同病例间存在很大差异,制定病种限价标准时应充分考虑到每个病种的疾病分型以及其他对费用产生影响的因素。     

有关医疗保险的病历书写质量检查要点

随着我国经济体制和医疗体制的改革,传统的就医模式正在改变,医院作为提供医疗服务的市场单位,正在从卖方市场向买方市场转变。而参加医疗保险的人员日益增多,因此,将有关医疗保险的医疗记录纳入病历质量检查中,不仅是医疗工作的需要,也是争取医院合法利益,提高医院两个效益的重要保障。医疗保险病人的病历检查主要围绕病案首页、住院志、病程记录、知情同意书、医嘱、体温单以及针对医疗保险规定,检查病历书写的准确性、完整性、合理性和连续性。     

完善我国医疗保险制度的探讨

目的通过对当前我国医疗保险状况现有数据的描述性分析,对如何完善我国医疗保险制度进行探讨。方法对2003年以来,我国医疗保险状况的宏观数据进行分析。结果经过多年发展,我国的医疗保险事业有了巨大进步,新型农村合作医疗基本覆盖了广大农村,而城镇居民基本医疗保险的覆盖面仍然有待提高,同时作为基本医疗保险的补充,商业医疗保险和医疗救助目前仍有发展的空间。结论提高基本医疗保险的覆盖面,鼓励商业保险参与到医疗保险中,进一步完善基本医疗保险,同时加强国家对大病和慢病患者的保障力度,将体检费用纳入医保范畴。     

医疗保险与医学伦理

城镇职工基本医疗保险政策实施以来,医疗卫生领域发生了潜移默化的变化.医疗保险政策从经济学角度影响了医疗行为,但影响医疗行为的众多因素中,医学伦理是必不可少的.用医学伦理规范医院的医疗行为,对我国医疗保险事业的顺畅发展意义重大.     

混合型医疗保险制度及其实施的探讨

随着我国开放的逐步浓入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。文章结混合型医疗保险模式的内容及其实施进行了探讨。     

使用原始病案审核医疗保险费用弊端初探

医疗保险机构使用原始病案审核医疗保险费用是唯一的方法,所存在的弊端也逐渐暴露出来：病案使用频率高,存在诸多不安全因素;病案使用量大,归档容易出差错;患者信息容易外泄;病案使用周期长,影响临床医疗、科研和患者本人使用。建议：加强对医疗保险使用病案的管理,严格把好病案借阅关;要求临床医师规范书写病案;在实际工作中积极做好与上级医保部门的沟通协调工作,让医保管理部门了解医院;教育临床医师不做多余的检查和治疗,不开大处方,合理用药。逐渐使医疗保险机构相信医院,改为抽查审核或使用病案复印件审核医疗保险费用,还可以通过医院网络实现医疗保险费用审核或自查。     

病案管理与医疗保险

随着社会和社会保险业的发展,病案管理与保险业的关系越来越密切,病案中病人的基本资料必须详实,病案管理制度必须要健全,病案管理人员必须要提高综合素质,给社会保险业提供准确科学的数据,促进社会保险业的健康发展。同时根据保险的需要,努力健全和加强病案管理,做到互相促进,共同提高。     

医疗保险病案书写质量的缺陷与防范

目的了解医保病历书写质量现状,探讨医保病案质量控制的重点。方法检查并分析某三甲医院2006年-2008年医保拒付病案。结果医保拒付病案普遍存在因书写不规范而引起拒付的问题。平均缺陷率为50.5%。结论通过加强病历书写知识和医保制度培训,可以提高医师对医保制度的认识和病历书写的专业水平。     

军队家属优惠医疗与地方医保接轨实现

对目前军队优惠家属无法既享受军队优惠,又同时能享受地方医保待遇的问题进行了探讨,创造性地提出了一个基于政策又符合实际情况的解决方案,并予以实现,为国内类似研究起到了一定的示范性作用。     

杭州市城镇基本医疗保险运行分析

目的 对杭州市2003年1月1日起实施的《杭州市城镇基本医疗保险办法》进行分析。方法 结合现状，从参保意识、参保范围、定点医、药服务、三“改”联动、困难职工参保以及门诊费用管理等方面分析目前存在的问题。结果 提出加大宣传、稳步扩面、加强医疗保险管理。结论 建立社会医疗救助制度、建立多形式补充医疗保险等方式是完善医疗保险制度改革的方法。     

BI在医疗保险统计中的应用

为了提高医院管理效率,在不干扰业务数据库正常运行的前提下,快速获得相关统计数据而采用数据建模的方法,以微软商务智能（business intelligence,BI）作为技术平台,构建了医保（社会医疗保险）数据仓库实例,并通过微软SharePoint server展示平台,为医院提供多层次、多角度的医保数据.BI平台的数据仓库、数据挖掘、数据分析,为医保相关业务提供了翔实的决策依据,做到更及时、更有效、更合理地配置医疗资源.