基于“三方四体”的医疗保险费用控制策略研究

目的:我国医疗保险制度不断完善和发展,但医疗费用的过快增长仍是我国面临的一个难点问题.医疗保险费用的增长除了受疾病模式、经济发展客观需要等合理因素影响外,其它不合理支出是造成费用增长的另一重要原因.方法:对目前我国医疗保险医疗费用快速增长的现象从“三方四体”方面进行了深入的原因分析.结果:提出供方、需方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略,如建议医疗保险费用的控制在以公益性为前提下,政府职能与商业保险相结合、完善费用控制的各个环节等.结论:医疗保险费用的合理控制对社会的稳定、持续发展有着非常重要的作用,需要社会各界的共同努力.     

社会医疗保险费用约束机制的构建——基于费用支出增长过快背景的分析

社会医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，离不开行之有效的医疗保险费用的约束机制。费用控制一直是我国社会医疗保险制度所面临的一大挑战，在缺乏有效的费用支出约束机制的情况下，社会医疗保险费用急剧攀升。基于这一背景，文章集中分析了导致社会医疗保险费用不合理增长的原因，以寻求构建有效的社会保险费用支出的约束机制。     

医疗保险费用影响因素及控制对策

目的:确定医疗保险费用影响因素,提出医疗保险费用控制对策。方法:通过文献研究和专家咨询,并运用镇江市数据,统计分析医疗保险费用控制影响因素。结果:医疗保险可报费用、药品费用、参保人群的年龄结构以及参保人员就医的医院级别是影响医疗保险费用的主要因素。结论:要有效控制医疗保险费用,需要针对主要影响因素,从完善医疗保险支付制度、控制医疗费用、开展健康宣传和健康教育活动、引导参保人群合理就医等方面采取措施。     

医疗保险定点医院综合测评模式初探

控制医疗费用的不合理增长是各国政府所普遍关注的重要问题，其中医疗保险费用的控制被称为“世界性难题”。作者认为，医疗保险费用之所以难控制，关键在于缺乏一套对定点医院进行综合测评的科学体系。如果建立一套对定点医院进行综合测评的科学体系，是无论监管部门在综合测评的结果的基础上采用分级分类管理体制或是首位奖励及末位责任体制，医疗服务提供者都将心悦诚服地接受管理并主动规范自己的医疗行为。现就湖南省医疗保险基金管理服务中心研制并推出医疗保险定点医院综合测评公式探讨如下。     

上海医疗保险费用宏观影响因素研究

目的:确定医疗保险费用宏观影响因素,提出医疗保险费用控制的宏观对策。方法:运用主成分分析法,筛选影响上海医疗保险费用的关键宏观影响因素。结果:从宏观角度分析,经济增长和技术进步是影响医疗保险费用的主要因素。结论:加大政府公共卫生财政投入,发展成本下降型医疗技术进步,加强医疗卫生事业的信息化建设,同时加强政府监督。     

城镇职工基本医疗保险费用控制创新机制

针对我国医疗保险费用增长过快、患者负担加重和医疗保险机构压力增大的现状展开研究,为推动医药卫生体制改革和医疗保险制度的健康发展服务。分析了医疗保险费用控制存在的问题和影响因素,研究了发达国家医疗保险费用控制经验借鉴,从医疗服务需求方、医疗服务供给方、医疗保险机构和政府相关部门等4个参与主体方面提出了基本医疗保险费用控制创新机制。作为一种组合策略,应用可以根据实际情况适当调整,以便使医疗保险费用得到更合理有效的控制。     

总量控制下的按项目付费与三方分担——上海医疗保险支付方式的现实选择

医疗保险费用的支付是医疗保险的基本职能之一。医疗保险费用支付方式的选择对于医疗保险的政策具有多方面的影响,涉及到保险方、医疗服务的需方和供方之间的利益关系,体现了医疗保险政策的价值取向。适宜的支付方式可以有效地调节医疗服务供需双方的行为,控制医疗费用的不合理增长,维持医疗保险基金的平衡,促进卫生资源的合理配置和利用。任何一种支付方式都有其本身的优点与缺陷,探索一种适宜的支付方式是世界各国医疗保险界面临的一个重大课题。近年来,随着我国医疗制度改革的推进,全国各地出现了各种不同的医疗保险支付方式,如…     

完善医保费用结算的设想

社会医疗保险的根本目的是在保障城镇职工和居民基本医疗需求的前提下，遏制医疗费用的不合理增长。医保费用的偿付办法是否合理，直接影响医保基金的收支平衡，影响医保基金的风险承受能力，影响医疗机构医疗服务的提供。因此，完善医保费用结算办法十分必要。     

医疗保险费用影响因素的路径分析

目的 研究影响医疗保险费用的关键因素及其传导路径,进而实现对医疗保险费用的有效控制.方法 按照系统抽样的方法从2008年天津市医疗保险结算中心医保数据库中提取10%参保人员医疗费用及医疗保险报销的相关信息,数据导入SPSS 17.0中,应用AMOS 17.0构建路径模型,并验证各因素之间的因果关系及关系大小.结果 住院天数、个人负担比例、医院类别、病种、药品费用、其他临床特征、患者社会经济特征均会对医疗保险费用产生影响.结论 医疗保险费用的控制是一个系统工程,需要政府、医疗保险机构、医疗机构、医药生产和流通企业等协同努力,采取综合性措施.     

从规避道德风险人手遏制医疗费用的不合理增长

分析医疗费用增长的合理因素和不合理因素,提出制度改革是遏制不合理费用增长的根本之路,而道德风险则贯穿于费用增长的不合理因素中,是过度医疗服务和医疗消费的主导诱因.在国家体制改革新医改的推进期,医疗保险经办机构应积极探索对过度医疗服务的约束机制,抑制住医疗费用不合理增长的趋势.     

运用鱼骨图模型分析社区卫生服务中心医疗费用不合理增长的原因及对策研究*

目的运用鱼骨图模型分析社区卫生服务中心医疗费用不合理增长的原因,并提出对策与建议。方法运用鱼骨图理论模型,从文化背景、外部环境、制度体系、管理能力以及服务的提供方和需要方6个方面分析医疗费用不合理增长的原因。结果医疗保险费用的不合理增长不是一个单因素问题,文化背景方面主要是行政管理者都认为医疗费用是医院的收入,长期形成的收入越多越好的文化理念;外部环境主要是医患关系紧张,为避免因误诊带来的纠纷,从而发生了过度诊疗行为;制度体系方面主要是医疗保险费用核定采取"历史模型"的方式,各级医疗机构每年希望超一部分,为明年预算做铺垫;服务提供者问题主要是处方权医生的个人趋利行为;服务对象主要是由于医保对服务对象没有限制性。结论医疗保险费用的不合理增长是一个多因素的问题,控制医疗费用的不合理增长需要完善顶层设计,解决制度体系问题;提高医生待遇,杜绝医生的趋利行为;改变患者的就医行为,建立良好有效的医疗秩序;同时借鉴和落实国外家庭医生管理医疗保险费用的模式,将签约权和基金使用权有机结合,通过强制社区首诊、全科与专科的双向转诊等举措,由家庭医生管理疾病和控制费用。     

胆囊切除术病人住院费用及相关因素分析

医疗保险制度对病人医疗费用开支进行了严格的控制，并且建立了相应的监管制度，这对医疗机构控制医疗费用不合理增长提出了更高的要求。为此，医疗机构应该从整体利益出发，建立有效的医疗费用增长制约机制。本文以临床常见、易诊断、治疗方案较明确的单病种——胆囊结石伴胆囊炎为例，研究该疾病手术病人住院费用及其影响因素，揭示合理调整住院费用的潜力和可行性，为控制医疗费用的不合理增长提供依据。     

职工医疗制度改革的思考

我国职工医疗制度已不适应市场经济体制，职工医疗制度缺乏有效的制约机制，浪费现象严重；职工医疗经费缺乏合理筹措机制；现行职工医疗制度社会化程度低。因此，职工医疗制度改革已成为当前一项十分紧迫的任务。为此，提出建立职工社会医疗保险制度，建立完善的医疗保险费用筹措机制，改革医疗费结付方式，实行社会化管理，健全统一的医疗保险管理机构。     

医疗保险与医疗扶贫浅议

医疗保险是一种社会保障制度，它讲究医疗保险费用的分担、使用与合理补偿。尤其对我国这样一个人口大国来说，从温饱走向小康，每一步都离不开如何妥善解决好事关人民生老病死的医疗保险制度及其发展健全。面对贫困人群及贫困地区来说，更是一个大问题。因而对医疗保险及...     

医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长

当前，医疗费用的上涨，医疗费用的控制是医疗保险改革中的一个难题。医疗机构如何实施有效的管理，合理控制医疗费用的增长，争取经济效益和社会效益的共同发展，是医院医疗保险管理中的重要部分。     

德国医疗保险费用约束机制启示与借鉴

本文从四个方面分析了德国医疗保险费用的约束措施,介绍了我国医疗保险费用快速增长的基本情况,建议在结合我国国情基础上,借鉴德国成功经验,从控制药品价格增长,完善医保支付模式,增加医保定点医院等几个方面来完善我国社会医疗保险费用约束机制。     

浅析医疗保险中的过度医疗

基本医疗保险中医疗机构的过度医疗导致了医疗保险费用的增长.文章分析了过度医疗产生的原因是缺乏弹性的医疗需求、政府对医疗机构的补偿不足、医疗价格与医疗服务价值相背离、医疗资源配置不平衡和医疗保险机构费用结算方式的缺陷等.指出加强医务人员职业自律性,完善各项制度是控制过度医疗的有效措施.     

医疗保险与医院改革第四讲医疗保险费用的偿付

医疗保险制度运行中筹资与偿付是两个主要环节,其一般原则,前者是“以需定筹”,后者是以“以收定支”医疗费用的支付直接影响医疗保险过程中各方面的经济利益,涉及医疗保险对疾病的经济风险的承担能力,医疗服务提供者的合理补偿,以及医疗保险费用的有效控制等。 研究医疗保险偿付制度与方式,需要解决两方面问题:一是被保险人享受的医疗服务所发生的费用,哪些应由被保险人支付,哪些应由保险人支付;二是保险人和被保险人各用什么方式进行支付。1 医疗保险费用偿付方式的作用 被保险人发生的医疗服务费用一般     

浅谈医疗改革中职业病患者的医疗保险问题

随着我国社会主义市场经济体制逐渐完善，深化卫生改革以适应市场经济的发展，是摆在各地卫生部门一项重要任务，其中医疗保险制度的改革势在必行。“中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定”中，明确指出：“建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面……保险费用由国家、用人单位和职工个人三方面合理负担。”这项改革完全改变了过去国家职工公费医疗费完全由国家包下来的旧制度，它可以有效地控制医疗费不合理的增长和浪费，对促进建设有中国特色的社会主义卫生事业的发展具有重要的意义。本人认为，中央关于医疗…     

总量控制与个人付费相结合的费用控制机制的探索

为为控制医疗费用不合理增长,确保医疗保险费用的收支平衡,建立和完善有中国特色的职工医疗保障制度,镇江市在５年医改实践中,探索形成了一套总量控制与个人自付相结合的医疗费用控制机制。为此,我们对这一机制的形成以及通过这一机制所产生的作用进行了总结和分析,旨在为我国正在进行的城镇职工医疗保险制度改革提供有效的借鉴。