开展家庭医生式社区健康管理主路径探索

目的探讨开展家庭医生式社区健康管理主路径的意义及可行性。方法采用经验法、专家咨询法、文献法和预试验分析深圳和一社区卫生服务工作现状与存在的问题,提出在全科诊疗基础上开展家庭医生式社区健康管理主路径的设计思路。结果家庭医生式社区健康管理可更好地对签约家庭中的重点人群进行健康管理和干预,提高公共卫生与基本医疗服务的效率。结论家庭医生式服务为社区健康管理提供了人性化、个体化的医疗服务,可作为社区健康管理的主路径之一。     

家庭医生团队应用项目管理理论对糖尿病患者开展远程健康管理的实践与思考

摘 要 “互联网+”是提升基层慢性病管理能力的有效手段,而项目管理具有集中力量办大事的优势。作为慢性病治疗和管理主力军的家庭医生团队,突破常规糖尿病管理框架,采取项目管理的形式对使用胰岛素的糖尿病患者开展远程疾病管理。本研究从计划制订、任务分解、团队分工、技术规范、知情同意、管理流程、质量控制及结果评价等方面对远程医疗管理进行全程构建与应用。经过12个月远程管理后,本社区使用胰岛素治疗的100例糖尿病患者的糖化血红蛋白、血糖控制达标率和签约服务满意率均高于管理前。家庭医生团队开展糖尿病远程健康管理,在加强质量控制和完善法规制度的基础上,具有较高的推广价值。     

社区签约人群健康档案使用情况分析

目的分析社区签约人群健康档案的使用情况,为有效利用社区居民健康档案提供科学依据。方法 2015年9-11月随机抽取贵阳市中心城区、外围城区各1个社区卫生服务中心。对两个社区卫生服务中心全科团队2014年签约服务人群的居民健康档案信息进行分析,采用建档百分比、随访完成率等指标进行描述性统计分析,相关指标的界定参考《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》。并对全科团队队长及相关工作人员进行深入访谈,了解健康档案在全科团队日常工作中的使用情况及问题。结果两个社区签约居民共3 383人,建立居民健康档案的有3 036人。其中老年人和慢性非传染性疾病(慢性病)患者1 157人,糖尿病和高血压患者人数分别为571和198人。在健康档案信息的填写中,94.0%基本信息填写完整;健康体检信息填写完整的占63.6%。达到了一年四次随访的高血压和糖尿病患者所占的比例分别为63.9%和62.6%,其中面对面随访方式为77%左右。在老年人和慢性病人群中,81.8%的人完成了一年一次的健康体检。现阶段的居民健康档案无门诊使用情况。访谈结果全科医生认为目前的居民健康档案在门诊中使用不方便、档案内容不完善、档案系统不能共享;在老年人和慢性病患者的健康管理中,居民对社区医生缺乏信任,难以做到完全面对面随访。结论目前居民健康档案没有得到合理使用,主要存在档案内容不完善、签约服务内涵需要提升等问题。     

郑州市D区实施家庭医生签约服务对慢性病人群管理影响研究

目的了解郑州市D区家庭医生签约服务与辖区慢性病人群管理现状,分析签约家庭医生后,对慢性病人群管理效果的影响。方法收集家庭医生签约服务实施前后基本医疗和基本公共卫生服务相关数据,并对850名辖区居民进行问卷调查,对比分析居民知晓率、满意度、建册率、管理率、规范管理率等指标。结果 850名辖区居民知晓率为68.23%,满意度为85.88%。签约后,孕妇孕早期建册率为93.40%;65岁以上老年人建档率为94.08%;高血压患者管理率为89.98%,规范管理率为92.19%,血压控制率为90.66%。糖尿病患者的管理率为73.34%,规范管理率为91.23%,血糖控制率为89.14%。签约服务后,健康讲座次数增长到121次;印制宣传手册增长到40 000份;制作宣传展板增长到80块。结论实施家庭医生签约服务,增加了宣传力度,明显提升了社区居民知晓率和满意度,促进了居民健康档案的建立,提升了对高血压和2型糖尿病患者的健康管理水平。     

社区卫生全科服务团队中护理人员素质要求

社区卫生全科服务团队是一种社区卫生服务新模式,由全科医师、社区护士和预防保健人员组成,以主动上门服务为主,为社区家庭成员尤其是慢性病患者提供健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务。团队中社区护士在深入社区,服务居民,促进居民的健康水平提高方面有着非常重要的作用。社区护理不同于医院的护理,因为社区护理以促进和维护健康为中心,面向整个社区人群,社区护士要有高度的自主性,并且还需同其他相关人员密切合作,单独完成各种角色的工作任务,正由于社区护理工作范围广,覆盖面大,     

北京市西城区居民对家庭医生式服务的需求情况调查

目的 了解北京市西城区居民对家庭医生式服务的需求现状,为家庭医生式服务的深入推进提供参考.方法 采用自行设计的调查问卷,采取整群随机抽样的方法对西城区2 861名居民进行调查.结果 服务需求排在前5位的依次是中医药服务,健康咨询,及时得到医疗服务,慢病管理和康复训练,对空巢、行动不便的老人提供上门服务.老年人群和慢性病人群的前5位需求与全体调查人群基本一致.82.4%的居民赞同患病后首先由全科医生进行诊治,94.9%的居民愿意继续与全科医生团队保持签约关系.结论 社区居民对家庭医生式服务接受度高,服务需求存在差异.建议遵循按需服务的工作原则,推出更满足居民需求的签约服务内容.同时继续加强全科医学人才队伍建设,逐步开展社区首诊的实践.     

建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理

为探讨全程动态综合防控管理在社区慢性病管理中的应用及成效,建立和完善慢性病防控工作体系,采取以二级综合医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站三级全程联动模式,建立"慢性病防控示范区",对高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死、肿瘤等慢性疾病开展了疾病动态综合监测、患者全程系统管理、高危人群监测及防治干预;社区健康教育及健康促进等慢性病防控综合措施;实行专科医生定期到社区进行医疗指导,医院、社区对疾病进行全程动态监测,社区医生对患者进行系统管理随访并开展健康教育等。事实证明,在社区慢性病管理中实行全程动态综合防控管理对慢性病患者控制病情有很大作用。     

社区护士参与慢性病管理工作的实践交流

慢性病管理工作是国家公共卫生项目中的重要组成部分。我社区卫生服务中心自2011年开始实施通过家庭医生团队服务模式进行慢性病管理工作,每个家庭医生团队由一名医生、一名护士、一名公共卫生人员组成。通过该项办法的实施,推进了慢性病管理工作的开展,得到辖区居民的广泛认可和配合。本文就通过近2年以家庭医生团队服务模式参与到慢性病管理工作中的社区护士角色,谈谈社区护士在参与到慢性病管理工作中的思考,并分享具体工作方法作为经验交流。     

全科团队社区老年慢性病管理现状及影响因素研究

目的 分析全科团队成员社区老年慢性病管理现状,找出全科团队成员在社区老年慢性病管理过程中存在的问题并识别其影响因素,为提升慢性病管理水平提供依据。方法 运用率、构成比、均数±标准差等指标描述性分析全科团队社区老年慢性病管理现状;运用多重线性回归和路径分析识别全科团队开展社区老年慢性病管理的影响因素及作用机制。结果 全科团队社区老年慢性病管理服务项目总体开展情况得分为(68.88±16.20)分。各维度服务项目的得分情况从高到低依次为健康教育与促进维度、慢病诊断与治疗维度、慢病护理与康复维度。多因素分析结果显示,全科团队职责分工、知识技能、岗位培训、居民健康素养、聘用类型5个指标是全科团队开展社区老年慢性病管理的主要影响因素。结论 样本地区已采取全科团队管理模式进行社区老年慢性病管理,慢性病管理情况总体处于中等水平。需从制度层面、管理层面、个体层面实行改善措施,以优化全科团队社区慢性病管理。     

以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务探索

【目的】探索以家庭为单位的"1+1+1"家庭医生双签约服务,为社区居民提供全人群、全生命周期,从健康到康复的全科医疗服务。【方法】选择有代表性的居委会,确定试点家庭,选拔优秀的家庭医生,落实签约服务,细化工作流程,提供优质的签约服务,探索"1+1+1"家庭医生双签约服务工作。【结果】以家庭为单位的"1+1+1"家庭医生双签约服务,可提升家庭医生诊疗和健康管理水平,促进分级诊疗,方便病人就医。同时,也可提高居民健康知识知晓率、健康活动参与率、就医依从性及满意度。【结论】家庭医生双签约服务试点工作,规范了家庭医生团队的医疗服务工作,推进了分级诊疗,加强了健康管理,有利于提升全人群医疗服务水平。     

医养护康一体 推动慢性病全链条全周期管理

四川省德阳市什邡市南泉镇卫生院,以“家庭医生科”为依托,以中医康复、医养结合和安宁疗护科为特色,创新慢性病管理方法,构建起覆盖预防、治疗、康复、照护及终末期关怀的慢性病全周期健康管理体系,促进慢性病“防筛治康管护保养”整体融合发展。在做法上：培育团队,成立全科家庭医生服务团队,依托上级医共体单位,构建“1+1+1”上下联动服务网,组建慢性病专科团队,高血压、糖尿病管理小组,织密互动式“服务网”;通过医共体与专科联盟,促进优质医疗资源下沉,整合镇村社区资源,充分调动社会力量共同参与,组建居民健康管理互助小组,高血压、糖尿病自我健康管理小组,整合资源,凝聚预防控制“同心圆”;打造慢病管理中心,推行慢病“一站式”管理;制定签约服务“个性包”服务;深化健康教育、普及筛查干预、精准健康管理、做实失能康复、优化医养服务、温暖安宁疗护,贯通慢性病管理“全周期”。上述做法,提高了慢性病的防治效果,降低了患者医疗费用,提升了卫生院服务能力,凸显社会效益。对于如何提升继续慢性病服务质量和管理能力,作者认为需要紧密型医共体助力基层能力提升,信息化建设提高服务效率,多部门合作形成合力,才能更好满足患者需求,提...     

开展家庭健康医生责任制工程存在的问题与对策

自2009年以来,无锡市南长区扬名街道社区卫生服务中心开展全科服务团队模式下的家庭健康医生责任制服务工作。通过对此项工作开展的现状分析,对现阶段全科服务团队模式下家庭医生制服务的概念进行了界定,明确了家庭医生制服务的工作目标和组织框架,规范了工作内容和工作方法,对存在的问题和困难提出对策与思考。在现阶段开展全科服务团队模式下的家庭医生制服务,符合社区卫生改革的需要,但在推行过程中存在家庭医生短缺、技能亟待提高、配套政策需要进一步完善等问题,应在政府主导下加大政策扶持力度,加大宣传力度,提高社区医务人员的岗位津贴,加强对家庭医生的培养和信息系统的建设,科学开展家庭医生制服务评估等。     

浅议社区公共卫生全科团队建设

全科团队模式对促进社区基本公共卫生服务的推进作用明显,对高血压、糖尿病等慢性病患者的管理起到巨大作用。在现今形式下,如何组建一支高效能的全科团队值得我们探讨。     

嘉定区华亭镇家庭医生管健康管费用工作效果评价*

为了深入推进家庭医生制服务工作,上海市嘉定区华亭镇在2012—2014年探索了家庭医生管健康管费用工作。通过开展家庭医生"一三五"服务模式,推出"三扩大二落实"举措,积极打造优秀的健康管理团队,巧用"借"之诀,提高"五个率",开展基线调查,掌握居民健康状况和服务需求。经过3年的实践,中心家庭医生服务知晓率、有效服务利用率逐年提高,高血压、糖尿病管理率和控制率逐年提高,患者医疗费用合理管控。建议:提高偏远农村地区全科医生待遇,进一步推进卫生信息化建设,通过家庭医生将基本医疗等各项服务下沉到社区,让居民能够享受到便捷的医疗服务,构建分级诊疗体系,形成有序就诊。     

家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价

目的 分析评价家庭医生团队签约服务对高血压和糖尿病患者的健康管理效果,为进一步优化相关政策提供科学依据.方法 设计问卷,调查签约和未签约患者的健康管理情况和健康管理效果,并进行对比分析.结果 家庭医生团队签约慢性病服务初步显效,签约患者的健康意识和依从性提高,血压及血糖情况得到改善,治疗费用下降,但健康管理服务质量和效果还有提升空间.结论 加强家庭医生的宣传工作,引导居民积极签约;完善家庭医生团队建设,规范家庭医生的工作,加强对慢性病患者的健康管理.     

上海市某社区慢性病综合防治一体化服务初探

目的探讨以公共卫生与基本医疗为主导的社区慢性病防治一体化服务。方法建立慢性病防治与社区卫生服务结合的机制,强调防治结合,充分利用全科团队深入社区的优势,注重健康教育,发挥中医药特色,以社区常见病干预为重点,规范社区卫生服务的工作内容。结果制订并实施社区慢性病综合防治一体化服务方案,使临床和预防慢性病防治相结合的社区卫生服务成为开展慢性病社区综合防治工作的重要服务平台。结论以公共卫生与基本医疗为主导的社区慢性病防治一体化服务,有利于慢性病社区综合防治的开展,有利于提高社区居民的健康水平。     

家庭医生慢性病健康管理服务对社区自行注射胰岛素糖尿病患者的影响*

目的观察家庭医生慢性病健康管理服务对社区自行注射胰岛素糖尿病患者的影响。方法选取2016年12月—2017年4月上钢社区卫生服务中心两个慢性病管理服务团队管理的社区注射胰岛素糖尿病患者200例,随机分为对照组(n=100)和实验组(n=100)。实验组给予针对自行注射胰岛素糖尿病患者特点的家庭医生慢性病管理服务,对照组给予一般慢性病管理服务,比较两组患者胰岛素注射、医疗废弃物管理方面知识、信念和行为以及血糖变化情况。结果⑴通过家庭医生的糖尿病慢性病管理服务,实验组患者的胰岛素储存知识、注射知识和注射行为掌握情况优于对照组(P0.05);在注射副作用方面,实验组发生率少于对照组(32.00%VS66.00%,P0.05)。⑵实验组废弃物处理知识、废弃物回收行为和废弃物分类正确率均高于对照组(P0.05)。(3)实验组空腹血糖和糖化血红蛋白达标情况显著高于对照组(P0.05)。结论家庭医生慢性病健康管理服务可以提高社区自行注射胰岛素糖尿病患者的管理水平,值得进一步推广应用。     

基于医联体的社区糖尿病全专团队管理模式 探索与实践*

摘 要：目前，我国是全世界糖尿病患者人数最多的国家，但患者血糖总体控制率不佳。慢性病管理作为家庭医生签约 服务中的重点内容之一，应开展针对性健康教育，加强“体医结合”，提高健康素养，引导居民践行“健康第一责任人”的 理念。社区患者由于受到年龄、文化程度等影响，对于时间较短的门诊和季度随访无法达到让其形成健康理念的目的。因 此，通过建立由三级医院专家、具有专科能力的全科医生、专科护士、药师组成的糖尿病“全专”团队，以及“全专”门 诊、区域医疗联合体、“线下”讲座、“线上”科普、慢性病小组活动、慢性病档案数据分析等联动模式下的赋能管理，使社 区患者的糖尿病知晓率、血糖控制率和规范管理率不断提升。     

社区慢性病规范管理与绩效评估实践

目的：社区慢性病规范化管理,高血压、糖尿病的精细化管理,完善慢性病管理的绩效评估。方法：运用慢性病管理和干预模式即高危人群筛查、门诊慢性病的随访、社区巡诊、健康管理四结合;慢性病行为及生活方式干预、心理社会干预、药物指导、健康教育四结合。结果：精细化管理高血压达标率60%,糖尿病血糖控制达标率63%;结论：有效重组全科医生团队能更加规范社区慢性病的管理,带动中心特色科室创建,通过高血压达标中心的认证。     

家庭医生责任制在社区卫生服务中作用的评价

开展社区卫生服务是卫生系列改革中的一个重要步骤,我院在开展这一项工作中通过不断探索,推行了以社区为载体,家庭为单位,人群健康为目标的家庭医生责任制。由全科医生、护士、防疫医生组成团队式服务队伍,对所辖居委会约1500户家庭的1万余人群开展家庭医生责任制服务(以?..