我国医保基金监管的核心问题分析——基于社会网络分析法

目的:探讨我国医保基金监管存在的核心问题,为完善医保基金监管提供依据。方法:运用社会网络分析法对检索的文献进行计量分析,找出我国医保基金监管的核心问题。结果:我国医保基金监管存在繁重的监管压力与短缺的人力资源不匹配、监管主体职责划分不清、法律体系不完善、信息化建设滞后、医疗机构存在诱导需求、监管人员专业素养不高等核心问题。结论:完善医疗保障制度需加强医保基金监管法律体系建设,加大监管人力资源投入,提升信息化监管水平,厘清监管主体责权,遏制医疗机构诱导需求。     

骗保社会影响的后果感知对公众参与医疗保险基金监管意愿的作用研究

目的：从后果感知的视角,探讨公众对骗保造成社会影响的后果感知与其参与医疗保险基金监管意愿的关系,以期提高公众参与医保基金监管的意愿与效率,为优化医保监管协同治理体系提供依据。方法：采用分层抽样和方便抽样,抽取1732名公众作为样本,利用倾向性得分匹配法分析骗保行为的后果感知对公众参与医保基金监管意愿的平均处理效应。结果：81.24%的受访人群对医保基金有监管意愿,认为骗保会对社会产生严重后果的公众对医保基金的监管意愿提高了9.4%,认为骗保现象扰乱了正常医疗秩序、增加了社会不公平性、加重了国家财政负担的公众对医保基金的监管意愿分别提高了5.4%、8.3%、8.1%。结论：骗保行为造成的社会影响会明显提升公众参与医保基金监管意愿,有关部门要加强数据信息的及时披露与解读,进一步宣传骗保行为对国家财政负担的危害性;在构建医保监管协同治理体系时考虑将患者群体重点纳入到监管主体中,增强公众的社会认同感,强化公众的社会责任与权利意识,从源头上提升医保基金协同治理效能。     

社区医疗卫生机构医保基金使用监管的做法及建议

国家高度重视医保基金安全和基层医疗卫生服务体系高质量发展问题。北京市石景山区医疗保障局以医保基金使用监管为切入口,通过强化监督检查、深化部门合作、完善制度保障等方式,实现医保、医药、医疗体系的良性互动,推动医保基金合法合规合理使用,推进基层医疗卫生机构高质量可持续发展。文章对石景山区医疗保障局加强社区医疗卫生机构医保基金监管的主要做法及成效进行阐述,对发现的问题进行分析,并提出相关建议。     

基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践

长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全,监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,侵蚀医保基金和侵害参保人员利益的现象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展.针对这一现状,该院通过对医保基金进行预算分解、实时监管医保质量数据、精细化考核和奖惩、探索医保信用体系建设等做法对医保基金进行精细化管理,对保障基金使用安全,提高基金使用效率,维护医保相关主体的合法权益做了一些探索与实践,医保基金的合理使用和质量指标的控制取得一定的成效.     

公众参与医保基金监管的意愿及影响因素分析

目的:对公众参与医保基金监管的意愿进行综合评价,找出其影响因素,提升公众参与医保基金监管的意识。方法:采用分层抽样的方法,通过对黑龙江和山东两个省份的公众展开问卷调查。运用卡方检验与二元logistic回归方程,对公众参与医保基金监管的意愿及影响因素进行分析研究。结果:公众参与医保基金监管的主观意愿与不合规使用医保基金的客观事实相违背;文化程度和对骗保行为的界定负向影响公众参与医保基金监管的意愿。医保政策知晓度、对骗保行为涉及资金规模大小的感知度与对骗保行为产生危害的严重程度这三点影响因素正向影响公众参与医保基金监管的意愿。结论:医保基金不合规使用现象普遍,为进一步提升公众参与医保基金监管意愿,应完善举报人保护制度,促进文化程度高的公众参与监管。此外,让公众认知骗保行为属于违法行为、提高医保政策的知晓度、提升公众对医保基金骗保行为产生危害的认知,构建合理使用医保基金的良好风尚。     

迈出医保制度法制化第一步

《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域的首部行政法规.《条例》坚持医疗保障基金使用以人民健康为中心,为全体参保人提供与经济社会发展相适应的保障水平,也从监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等方面为我国医保基金的使用提供了法律准绳.对监管主体进行了明确的权责划分,提倡使用多部门信息共享、联合执法的医保信用管...     

医院医保收费监管现状及对策探讨

医保基金监管最终体现在医保收费监管上,三甲公立医院作为医保基金重要的使用者,应转变管理方式,提升管理效率与质量。本文分析了某三甲公立医院医保收费监管的现状,并针对监管制度建设、监管人员素质、医护人员规范收费意识以及监管信息化建设等方面存在的问题,提出相应的对策和建议,以提升公立医院医保收费监管的水平,提高医院医保基金的使用效率。     

贵州省城乡居民医保基金可持续运行能力提升研究

目的 分析贵州省2019—2028年城乡居民医保基金的可持续运行能力，分析其存在问题并提出提升之策，为欠发达地区城乡居民医保基金降低运行风险、提升可持续运行能力提供参考借鉴和理论支撑。方法 基于贵州省2009—2018年大部分统筹地区居民医保基金收入和支出数据，采用灰色系统GM(1,1)模型对2019—2028年贵州省城乡居民医保基金收入支出及结存状况进行预测并分析原因。结果 自2019年起，6个地区的基金相继出险，3个地区基金相对稳健运行，原因在于各地的待遇攀比做法、居民健康管理意识差、不规范的诊疗行为、分级诊疗未有效实现、异地就医监管放松。结论 城乡居民医保基金总体处于不可持续性风险之下，需要加强医保慢病健康管理效能、推进支付方式改革、实行省级统筹、落实分级诊疗、强化基金监管。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

北京市2006～2010年传染病防治监督卫生行政处罚情况分析

目的 通过分析2006～2010年北京市传染病防治执法监督卫生行政处罚案件,了解和掌握北京市传染病防治执法监督现况和存在问题,为进一步做好卫生监督工作提供依据.方法 对2006～2010年全市传染病防治执法监督卫生行政处罚案件按照类型、对象、依据和违法事实进行分析.结果 2006～2010年北京市传染病防治执法监督卫生行政处罚案件共609起,处罚对象主要为医疗机构;处罚依据主要为《医疗废物管理条例》占66.50％,《消毒管理办法》占15.76％;违法行为以医疗废物处置不符合法规要求为主,其次为违反疫情报告管理规定、消毒隔离工作不符合卫生要求等.结论 实施传染病防治监督是做好首都传染病防治工作的有效保障,不断完善传染病防治监督评价体系,理顺传染病防治管理与传染病防治监督的关系,修订完善相关法律法规以解决传染病防治监督处罚依据单一、处罚力度小的问题,并重点加强对医疗机构尤其是一级以下医疗机构传染病防治监督管理,积极探索建立传染病防治监督工作长效机制.     

定点零售药店纳入门诊统筹管理政策对利益相关者的影响分析

目的: 为完善定点零售药店纳入门诊统筹管理政策提供依据。方法: 基于利益相关者理论,结合文献综述、定性访谈分析定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的实施对利益相关者的影响。结果: 理想层面,定点零售药店纳入门诊统筹管理政策的顺利实施能够缓解职工医保个人账户改革所带来的冲击,缓解医疗机构就诊压力,提升参保人购药的便利性。然而,受制于政策设计不完善、配套措施跟进不及时等因素,短期内政策产生的实际效果与理想状态存在差异。讨论和建议:医保部门持续收集政策实施的相关反馈,不断优化政策设计;完善政策时以参保人为核心,兼顾多方主体利益;充分了解相关主体的特点和利益关系,强化医保基金监管。     

深圳市医疗费用预测分析及医疗保险基金管理对策研究

目的以深圳市医疗费用预测模型为例,为控制医疗费用过度增长,促进医疗保险基金稳定运行提供依据。方法利用SPSS18．0和Excel2003软件建立ARIMA模型和线性回归模型,分析深圳市2011年7月～2013年6月各项医疗费用的变化趋势。结果至2012年10月,深圳市总医疗费用将超过缴费金额,医疗保险基金将面临风险,其中门诊基金、门诊药费和门诊诊疗费的月均增长率分别为1．94％、2．34％和2．27％,门诊费用尤其是门诊药费的快速增k,可能是导致医疗保险基金失衡的最主要原因;住院基金、住院药费和住院诊疗费的月均增长率分州为1．62％、1.25%和1．55％,尚不存在医疗保险基金风险。结论ARIMA模型对于医疗费用的动态分析及预测不大为一种适用方法;针对门诊费用快速增长引起的医疗保险基金失衡问题,建议相关部门加强医疗保险基金峨管力发,建立基金预警平台系统,保证基金安全健康运行。     

中国医疗保险法律体系的发展与改革

医疗保险作为社会保障的重要组成部分,其法律体系建设依然存在立法滞后、层次较低、执法主体不协调、程序不规范和司法救济严重错位等诸多问题。因此,应抓住全面推进依法治国的重要机遇,推动我国医疗保险法律体系的发展与改革。本文在梳理我国医疗保险法律体系发展历程的基础上,提出了立法层次向上集中、加快单项专项立法进程、探索建立个人信用体系和明确并公开司法工作等对策建议,以促进医疗保险法律体系的完善。     

我国中医诊所执法监督模式探析

目前我国大部分地区尚未成立独立的中医监督科室,中医专职和中医学专业背景监管人员少,监管队伍呈现哑铃型的年龄结构,中医执法监督队伍体系亟待加强。与之对应的是,中医诊所违法违规问题逐渐显现,如超备案范围开展医疗活动,违法发布医疗广告等,严重损害了中医药的社会评价和民众的生命健康。建议构建中医诊所执法监督"1234+N模式"。即建立一支高水平的执法监督队伍,设计两张标准化的现场核查表和日常监管表,加强备案管理、日常监管、综合评价中的风险管理,明确定标准、划重点、分级别、重培训等四项核心工作,强化机构自治、行业自律、社会监督等N项综合监管措施。     

完善我国医疗保险基金监管体系的思考

不合理支付是医保基金管理面临的一个突出难题,我国医保事业在快速发展的同时也存在着大量舞弊和浪费要提高医保基金运行效果,需要建立完善的医保基金监管体系。在分析了我国医保基金运作和管理特殊性的基础上,借鉴国外监管经验和反舞弊理论,从基金内部治理结构、外部监管和审计等角度阐述了如何完善我国医保基金监管体系     

基于SWOT分析的江苏省职工医保门诊共济优化路径设计

目的：了解江苏省职工医保门诊共济机制发展环境,为其优化路径设计提供依据。方法：运用SWOT分析法探讨江苏省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势,面临的机遇与威胁。结果：江苏省职工医保门诊共济机制的发展有着财务基础、经办管理、医疗机构、政策导向、现实需求、数字医保背景等多方位的优势与机遇,但面临着法律体系、基金监管、协议管理、参保观念、筹资标准、待遇水平、疫情冲击等层面的劣势与威胁。结论：建立SWOT矩阵,从四个组合策略维度出发,综合分析相关对策,设计江苏省职工医保门诊共济机制的优化路径。     

《食品安全法》部分条款适用过程中存在的问题探讨

通过对《中华人民共和国食品安全法》进行解读,结合具体执法实践,发现这部法律在对食品安全实行分段监管的体制下,仍存在一些新问题,如部门间职能交叉、职责不清等,容易导致各监管部门间不能无缝对接,形成监管空白及盲区或造成重复监管;在条款及内容设定方面也存在一些欠缺,如法律责任中相关规定不够明确、问责缺失、操作性差等问题,给现场监督执法的适用,造成一定的困惑。建议相关部门及时制定相关食品安全管理的部门规章或规范性文件,对《食品安全法》进行补充完善,从而保证责、权、利、义务对等。同时,建议各监管部门进一步明确职责,依法行政,加强沟通及协作,提高综合监督执法力度,切实保障《食品安全法》的有效实施。     

基于灰色综合评价法的北京市医疗保障高质量发展指标体系评价实证研究

目的：基于医保新发展理念,以国家宏观政策为导向,结合北京市医疗保障改革工作重点,构建医保高质量发展评价指标体系,评价2018—2021年北京市医疗保障高质量发展状况。方法：运用描述性分析结合灰色综合评价方法,从参保公平、管理服务、基金监管、社会协同、运行效果五个维度进行分析。结果：整体上,北京市2018—2021年医保高质量发展水平呈现稳步提升趋势,各维度指标取值逐步向最优值靠近。结论：评价指标体系和评价方法具有科学性与适用性。北京市医保发展水平不断提高,但发展不稳定和不平衡问题显现;医保制度体现一定公平性,应保尽保与重复参保问题仍存在;医保基金平稳可持续运行,制度间存在筹资待遇差距;医保基金监管机制逐步健全,监管方式亟需创新优化。