全面质量管理在住院病历质量控制中的应用

目的:探讨全面质量管理在住院病历质量控制中的应用成效。方法:随机选取2017年1月-2017年12月期间我院26个科室中实施全面质量管理后的住院病历资料1000份作为研究组,同时选取2016年1月-2016年12月期间26个科室中实施病历全面质量管理之前的1000份住院病历资料作为对照组,比较全面质量管理措施实施前后两组平均住院病历评分、缺陷指数及缺陷整改率情况。结果:实施全面质量管理后,研究组平均住院病历评分、缺陷整改率均显著高于对照组,住院病历缺陷指数显著低于对照组(P均0.05)。结论:全面质量管理可有效降低住院病历缺陷指数,提高病历评分及病历缺陷整改率,对住院病历质量控制起到良性的促进作用,值得临床推广应用。     

全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果研究

目的研究全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果。方法抽选我院2017年5月至2018年5月病历资料700份,按时间顺序抽选前半年未实施质量管理的病历350份设为对照组,抽选后半年350例病历资料设为管理组,行全面质量管理,对比效果。结果管理组CH质量评分及CH缺项整改情况显著优于对照组(P<0.05),且管理CH缺陷指数明显更低(P<0.05)。结论通过进行全面CH质量管理,可显著提升CH质量控制效果,临床应用价值较高。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

4858份病历单项否决项目的分析

目的通过对单项否决为乙级或丙级病历的项目进行分析,揭示病历质量中重大缺陷之所在,针对主要问题的原因,提出对策和建议。方法抽查住院电子病历4858例,分为非手术科室和手术科室两组,两组之间非甲级病历率、缺陷出现率的差异性对比用x。检验。结果手术科室的乙级病历率2．58％、丙级病历率0．99％,分别高于非手术科室的1．37％、0．04％;手术科室和非手术科室乙级项目最主要缺陷都是缺各类同意书或有效签名（缺陷出现率分别为1．31％和0．64％）,以上差异有统计学意义;手术科室丙级项目主要集中在缺麻醉记录单（0．79％）,其次是缺手术记录（0．16％）。结论只有各级医务人员、医院管理者对病历质量给予充分的重视,才能减少或杜绝重大缺陷项目,提高病历质量,保障医疗安全。     

病历书写质量与最优化病历质控环节的研究

目的 对病历书写质量与病历质控环节之间的关系进行研究,找出提高病历书写质量的最优化病历质控模式,提高病历质控的工作效能及病历书写质量,减少医疗纠纷.方法 随机抽查2000年8月～2006年7月我院符合研究条件的出院病历,进行统一评分后再进行分层分组的比较与分析.结果 共抽查出院病历13206份,其中甲级病历13029份;乙级病历164份;丙级病历13份.结论 若从单一因素方面考虑则以科室质控方式效果最明显;若从多因素考虑则以个人 科室质控方式效益最优化;而个人 科室 院级质控方式是所有方式中总体效果最好、最完善的一种.     

规范化病案管理在提高病案质量中的作用研究

目的：研究规范化病案管理对于病案质量的作用研究。方法对2013年本院的22个科室的病案实施规范化管理（管理组）,随机抽样2810份,比较分析病案缺陷程度,整改率以及住院病案的平均的得分值与2012年的2750份病案（对照组）进行对比,阐明规范化管理对于病案质量的影响。结果研究发现,管理组住院病案的完整程度明显高于对比组。结论规范化管理不仅可以加强员工个人的责任意识,同时也提高了工作效率,保证了病案质量。     

电子病历与传统病历的医疗文书质量的对比研究

目的 比较电子病历与传统病历的医疗文书质量的优劣,分析其原因,有针对性地提出电子病历的改进措施.方法 随机抽取传统病历和电子病历各200份,对入院记录和病程记录进行质量评分,并统计6类质量缺陷的出现情况.结果 电子病历组的入院记录、病程记录得分值分别为(19.0±0.4)分和(38.0±1.1)分,高于传统病历组的得分值[(18.5±1.2)和(36.6±2.2)分],差异有统计学意义(t=5.14,P=0.00和t=8.40,P=0.00);经x2检验,传统病历组的及时性、完整性、规范性缺陷的出现率多于电子病历组(P=0.00),电子病历组的真实性缺陷多于传统病历组(P=0.00),差异均有统计学意义.结论 电子病历的质量总体上优于传统病历,但存在不规范使用复制功能、过分依赖模板、随意电子签名等问题.必须增强责任心,规范管理,完善电子病历系统功能,才能进一步改善电子病历质量.     

实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响分析

目的我院自2006年起开始实施运行病历质量监控,通过比较2006年前后三年的终末病案质量指标,分析实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。方法随机抽取病案,专家分组,根据《中山大学住院运行病历评价标准》对环节病历进行评分,计算合格率,提取终末甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率等统计数据,采用SPSS13.0统计软件进行分析。结果 2006年前后三年各科室的平均终末甲级病案率、病案缺陷率、病案回收率的差值有统计学意义;2006～2008年终末甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,并且与同期环节病历合格率递增趋势一致。结论实施运行病历质量监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

终末病历质量分析及改进措施

为了客观科学地评价我院病案的质量和水平,抽查我院2005年1月～2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份,根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》,按照我院的"住院病历质量评分表"进行评定,总分≥     

某三级综合性医院478份住院病历质量分析

目的 分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法 应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24.0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果 该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录（33.33%）、入院记录（32.47%）和医嘱、辅助检查报告单及体温单（10.06%）;男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论 病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。     

探讨环节质控对终末病历质量的影响

目的针对于某医院所施环节质控对终末病历质量的影响做分析和探讨。方法将此医院的临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专家门诊科四个组,对四个科室分别随机抽取病历资料各150份,并且实施环节质量监控,分别比较各个科室的甲级病历率、病历不完整率、病历的返修率以及病历不完整和前几位数据的变化情况。结果在实行环节质量监控后的终末病历比实施之前终末病历甲级病案率有显著的提高,然而病历不完整率以及病历返修率则均呈现下降的状态,在八院病历和病程记录方面也比之前完善多了。其统计的数据对于医院的后期发展也有一定的对照意义。结论实施环节质量监控对于终末病案的质量提高具有一定的促进作用,完善了之前病历方面的不足填补了医学方面的漏洞     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

798份住院病历抽查护理问题分析及处理对策

为提高病历书写质量 ,适应举证责任倒置的需要 ,我院于2001年1月～2003年11月 ,对全院10个临床科室共计798份住院病历进行抽查、分析、提出改进措施 ,效果较好 ,现总结介绍如下。1方法1 1护理部不定期到各临床科室抽查住院病历。1 2护理部组织护士长每周星期四上午抽查一个科室的病历 ,循环检查全院10个临床科室。798份护理病历 ,其中没有发现问题的296份 ,占抽查总数的37 5 % ,发现问题的502份 ,占抽查总数的62 5 %。2护理病历存在的问题2 1体温单问题 :记录不准确、漏测漏记、凭空填写、绘制不规范、血压单位为Kpa,填写值是mmHg。2 2医嘱…     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

完善病历质控体系 加强病历质量管理

目的探讨完善病历质控体系、加强病历质量管理的方法。方法入院病历的质控:分为自控和监控,科室病例质量管理小组进行自控,资深医师进行监控;出院病历的质控:设立病历质控专家组织,进行监控与评分;病历质控的持续发展:进行病例的质量分析和讲评,组织病历质量培训。结果通过我院各个部门的自控和监控,病历质控体系得到完善,病历质量管理得到加强。结论完善病历质控体系、加强病历质量管理需要医院各个部门的共同协作。     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

病历质量持续改进应重点把握“三个层面”的工作

病历质量持续改进,必须注意抓好医师、临床科室及医院质量管理职能部门“三个层面”的管理工作,通过采取岗前培训、实施科级质控、完善病历质量评估及奖惩等措施,使临床医师能自觉写好病历、临床科室主动管控病历、职能部门有效督导病历。     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。