963例死亡病案护理记录缺陷统计分析

死亡病案历来是护理文书记录质量检查的一个重点,是科学性强而又十分重要的工作。死亡护理记录记载了病人病情演变的真实过程,是医、教、研工作的科学资料和司法的重要依据,对死亡病案实行质量监控,对于危重病人的抢救内在质量和护理记录书写质量的提高有着重要的意义。下面,作者对963例死亡病案护理记录缺陷作简要统计分析。     

310份护理病案质量分析

通过对310份护理病案内容的综合分析,找出存在缺陷的问题,分析原因旨在提高护理人员的病案书写水平,确保护理病案的内在质量.     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

护理病案质量控制探讨

护理病案是护理工作的重要组成部分，详细而真实地记录了患者在住院期间接受护理的过程和效果，是护理人员依照法律、法规和行业技术规范所形成的文件资料，为护理科研、教学提供宝贵资料，具有科学价值。它不仅直接反映护理工作的质量和护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度．也督促和锻炼了护士的观察分析判断能力，增强了护士的责任感。自2001年起，我院根据护理管理的总目标和三级甲等医院的达标要求，把护理病案书写质量作为护理的一项重要工作来抓．使护理病案的书写纳入了标准化、正规化的轨道，质量有了明显的提高。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

393例死亡病案基础质量监控与缺陷分析

目的分析死亡病案基础质量中存在的问题,提高死亡病案书写质量。方法对某医院2013年393例死亡病案抢救记录、死亡记录及死亡病例讨论、尸检知情同意书的签署等完成情况进行回顾性分析。结果死亡病案基础质量存在的问题:死亡时间填写错误(52.8%);抢救医务人员姓名及专业技术职称记录书写不规范(22.0%);无尸检知情告知(18.0%);超时限完成病案书写(7.3%)。结论医院可通过加强职业道德培训、病案书写培训、利用信息技术以及完善质控结果反馈来加强死亡病案的基础质量控制。     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

死亡病案中护理记录潜在的法律问题与对策

目的提高护理记录质量,保证其法律效用。方法从病案室中抽取死亡病案40份,由质控员进行终末质量评价。结果提示在死亡病案护理记录中发现潜在的法律性问题,如配合抢救过程记录简单、无抢救措施、出入量计算错误、缺乏整体护理的理念、涂改、补记、重抄护理记录等。结论加强对护士的法律知识、病历书写知识、相关理论及专业知识的学习和考核,加强病历质量管理,增员、减负,提高护士的法律意识和护理书写质量,推动护理事业不断前进。     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果

目的探讨品管圈活动在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果。方法成立品管圈活动小组,以＂提高危重症患者护理病历质量＂为主题,对影响危重症患者护理病历质量进行归因分析,制定目标,实施整改措施和评价品管圈活动成果等。结果开展品管圈活动后,危重症患者甲级护理病历高于实施前（P〈0.01）,乙级护理病历和丙级护理病历均低于实施前（P〈0.01）,护士护理病历质控满意率由92.2%提高到97.8%（P〈0.01）。结论品管圈活动在提高危重症患者护理病历质量中效果明显。     

持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用

目的 通过输血病历质量改进,完善输血病历书写规范与质控标准,促进临床合理、有效、安全输血.方法 对2011年住院病案中输血相关记录,包括病案首页、输血医嘱、病程记录(含术中输血记录)、护理记录、输血记录单、输血知情同意书、输血前筛查、输血会诊及合理用血的各个环节进行系统检查、分析缺陷原因,制订质量改进计划,运用持续质量改进(CQI)方法指导2012年输血病历书写规范.结果 上述输血相关记录缺陷发生率2012年较2011年明显减少,两者比较有统计学差异(P值＜0.01),输血病历达标率从74.86％提高到92.26％,质量改进达到预期效果.结论 采用持续质量改进方法,能有效提高输血病历书写质量,提高医护人员法律意识,规范医疗行为,保证医疗安全.     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。     

手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析

目的分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写。方法对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大,记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量。     

JIT模式管理护理文书书写的应用

目的及时准确填写护理记录,提高护理文书书写质量。方法采用JIT模式,准时、快捷、零耽搁地填写各项护理文书。随机抽取我科2012年4月~2013年8月的出院患者归档病历,比较采用JIT模式管理护理文书填写前后的病案归档率、护理文书填写合格率及病案质量提高情况。结果采用JIT模式管理护理文书填写与传统管理模式比较,在病案归档率、护理文书填写合格率、病案质量等方面有显著差异(P<0.05)。结论采用JIT模式管理护理文书填写,能使各项护理文书更加真实、客观、科学、及时、规范,能提高出院患者的病历归档率、护理文书填写合格率,提高护理文书质量。     

儿科实习生病历书写存在的问题与对策

儿科病案与其它科病案相比有一定特点,初入儿科的实习生在书写儿科病历上更易出现问题。通过分析儿科实习生书写的60份病历存在的问题,找出其原因,探寻提高儿科实习生病历书写质量。