肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点，是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此，它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”（the heel of Achilles）。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高，因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变（ischemic—type biliary lesion，ITBL）则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此，被称为“阿咯琉斯之踵再现”。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏，其发生率为29／6～19％。由于其发病原因复杂，临床处理困难，已成为影响肝移植患者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一。为此，肝移植术后缺血型胆道病变的研究已引起了全球移植专家的高度重视。     

肝移植术后缺血型胆道病变的研究进展

肝移植术后的胆道并发症是肝移植的致命弱点,是阻碍肝移植疗效提高的重要因素。因此,它被肝移植先驱Calne爵士称为“阿咯琉斯之踵”(theheel of Achilles)[1]。随着对肝移植胆道并发症的进一步认识和外科技术的提高,因外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势,而非外科技术原因的移植肝缺血型胆道病变(is-chemic-type biliary lesion,ITBL)则成了肝移植术后胆道并发症的主要类型。因此,被称为“阿咯琉斯之踵再现”[2]。缺血型胆道病变是指肝移植术后移植肝非吻合技术性的胆管树的破坏,其发生率为2%~19%[2]。由于其发…     

再次肝移植治疗肝移植术后缺血型胆道狭窄的研究:附48例报告

目的探讨再次肝移植治疗肝移植术后缺血型胆道狭窄的疗效。方法回顾性分析天津市第一中心医院自2001年9月至2005年12月期间48例缺血型胆道狭窄病人行再次原位肝移植的资料，分析其预后及影响因素。结果40／48（83．3％）例病人再次肝移植前有介入治疗史；术中出血量为850～12000ml，中位值为3000ml；术中用血量为600～13300ml，中位值为3200ml；手术平均时间为（12．00±4．35）h。48例病人随访时间为3～31个月，中位随访时间为6个月，1个月及1年，累计存活率分别为79％和72％，中位存活时间为187d；无感染组与合并感染组的存活率有显著性差异（P〈0．05）；9／14例（64．29％）死于感染及多脏器功能衰竭；无并发症，单一并发症，多种并发症的生存曲线存在显著性差异（P=0．002）。结论再次肝移植是挽救缺血性胆道狭窄无法介入治疗或介入治疗失败的有效手段；预防缺血型胆道并发症的发生仍是我国肝移植重要的努力方向。     

肝移植术后缺血型胆道狭窄非手术治疗的长期疗效分析

目的 评估肝脏移植术后缺血型胆道狭窄(ischemic biliary lesions)非手术治疗的效果.方法 该研究回顾分析了2000年9月至2002年6月在天津市第一中心医院行原位肝移植术的253例病例中术后发生缺血型胆道狭窄35例,给予病人首先使用球囊扩张和支架支撑(或导管引流1～6个月)等非手术治疗手段来治疗,全部病例随访5年以上,收集病例资料分析治疗效果.结果 35例缺血型胆道狭窄中24例非手术治疗后有效(9例临床治愈).治疗有效者中后来有8例出现再次狭窄,2例再次非手术治疗有效,6例无效接受再次肝移植手术.在随访8～80个月(中位数为54个月)过程中18例病人胆道情况良好.结论 非手术治疗手段对于肝移植术后缺血型胆道狭窄的治疗是有效的应该作为首选.     

肝移植术后胆道并发症的介入治疗

目的 探讨原位肝移植术后胆道并发症的介入治疗疗效。方法 回顾性分析我院2002年6月至2005年9月诊治的173例原位肝移植患者的临床资料。结果 术后出现胆道并发症14例（8．1％），其中胆管狭窄6例．胆管狭窄合并胆漏1例，胆泥淤积或结石3例，肝断面胆漏2例（劈离式肝移植患者），T管拔除后胆漏1例，Oddi括约肌功能失常1例。除1例胆道狭窄再次行肝移植，因发生严重感染导致肝功能衰竭死亡外．其余患者经介入治疗均获得满意的效果。结论 介入治疗是诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的首选方法。     

肝移植术后胆道并发症的介入治疗

目的探讨介入治疗在肝移植术后胆道并发症治疗方面的作用。方法回顾性分析本中心2004年4月至2006年10月采用介入方法治疗的37例肝移植术后胆道并发症患者的I临床资料。结果本中心肝移植术后胆道并发症的发生率为7．2％（30／417）。介入治疗的近期治愈率为54．1％（20／37），近期治愈患者中需反复治疗的比率是40％（8／20），围手术期病死率为5．4％（2／37），总病死率为16．2％（6／37）。吻合口漏、胆道坏死导致的胆漏、吻合口狭窄、非吻合口狭窄、胆泥和胆石形成的介入治疗治愈率分别为57．1％（4／7）、0（0／4）、100％（8／8）、16．7％（2／12）、100％（6／6）。结论介入治疗是肝移植术后胆道并发症的重要治疗方法。疗效与胆道并发症的类型相关，吻合口狭窄、胆泥和胆石形成以及吻合口漏的介入治疗效果良好；胆道坏死导致的胆漏及非吻合口狭窄的介入治疗效果较差，应把握好时机进行再次肝移植。     

肝移植术后胆道并发症的介入治疗

目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的介入治疗疗效。方法回顾性分析我院2002年6月至2005年9月诊治的173例原位肝移植患者的临床资料。结果术后出现胆道并发症14例(8.1%),其中胆管狭窄6例,胆管狭窄合并胆漏1例,胆泥淤积或结石3例,肝断面胆漏2例(劈离式肝移植患者),T管拔除后胆漏1例,Oddi括约肌功能失常1例。除1例胆道狭窄再次行肝移植,因发生严重感染导致肝功能衰竭死亡外,其余患者经介入治疗均获得满意的效果。结论介入治疗是诊断和治疗肝移植术后胆道并发症的首选方法。     

原位肝移植术后缺血型胆道病变20例

目的探讨原位肝移植术后缺血型胆道病变（ITBL）的病因及预防、诊断和治疗的措施。方法回顾性分析1999年2月至2005年4月间291例次原位肝移植后发生ITBL患者的临床资料。结果291例次原位肝移植术后共发生ITBL 20例（6．9％）。术后发生ITBL的高危因素为：原发病为重型乙型肝炎、供受者ABO血型不符、供肝冷保存时间超过12h和术后肝动脉病变。其发生率分别为12．5％（9／71）、20．0％（2／10）、11．1％（9／81）和60％（3／5）。采用药物、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）介入、胆道外科手术及再次肝移植等方法治疗，有效率为80．0％（16／20）、治愈率为50．0％（10／20），与ITBL相关的病死率为10．0％（2／20），与ITBL相关的移植物功能丧失发生率为20．0％（4／20）。结论针对ITBL的高危因素进行相应处理是预防ITBL的有效措施。胆道造影和核磁共振胆胰管成像对诊断ITBL有很高的敏感性和特异性。根据不同的病因和病变程度采用适当的方法治疗ITBL，可获得良好的疗效。     

肝移植术后缺血型胆道病变的再移植治疗策略

目的探讨肝移植术后缺血型胆道病变的再移植的指征、手术时机的选择及免疫治疗策略。方法回顾性分析我中心自1999年7月至2007年2月10例肝移植术后缺血型胆道病变再移植治疗的病例。供肝植入均采用改良背驮式原位肝移植术,手术当天及第四天给予IL-2受体拮抗剂（舒莱）,术中不用激素冲击,术后采用他克莫司（FK506）,麦考酚酸酯（MMF）和激素（Pred）的常规三联或FK506和MMF两联免疫抑制治疗方案。结果10例病人中8例术后肝功能恢复良好,顺利痊愈出院,最长已存活42个月。2例死亡,分别于术后34、69 d死于严重的混合感染。术前MELD小于25分的7例患者无一例死亡,术前MELD大于25分的3例患者中2例死亡。结论肝移植术后发生缺血型胆道病变行再次肝移植是有效的治疗方法。术前对患者病情的准确评估,尽可能在MELD评分小于25分时进行再次肝移植治疗,有助于提高再移植的疗效。     

PTCD长期引流治疗肝移植术后缺血型胆道病变的初步探讨

目的 探讨经皮肝穿刺胆道造影引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)长期引流治疗肝移植术后缺血型胆道病变的可行性,评价其疗效和安全性.方法 11例肝移植术后并发缺血型胆道病变的病人,男10例,女1例,平均年龄42.3岁,术前均经PTC或内窥镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangopancreatography,ERCP)检查确诊.病人首先经内科治疗及内镜下引流、支架置入治疗无效,然后采用经皮肝穿刺胆道置管并长期带管引流,合并有胆泥者经双导丝抽吸技术予以清除.结果 11例缺血型胆道病变病人.肝内型7例,肝外型1例,肝内+肝外型3例.均成功置入PTCD内外引流管,技术成功率100%.术后1周内总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)分别由(206.70±54.18)μmol/L、(170.65±53.97)μmol/L降至(90.63±13.00)μmol/L、(63.83±13.61)μmol/L.随访3～71个月,平均20个月.黄疸指数较正常值稍高,并呈波动性改变,TBIL在23.70～241.0 μmol/L之间,平均(55.3±15.6)μmol/L,DBIL在8.1～162.0μmol/L之间,平均(32.53±10.21)μmol/L.9例病人移植肝功能良好,其中5例带管引流6～12个月(平均8.2个月)后拔除,4例仍带管已引流3～6个月.另2例病人黄疸症状缓解,但因移植肝合成功能障碍分别于PTCD术后3个月、8个月行再次肝移植.结论 PTCD置管长期引流是一种安全、有效的治疗肝移植术后缺血型胆道并发症的方法.     

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目的 探讨原位肝移植(OLT)术后胆道狭窄(BS)的介入治疗方法和疗效。方法 1993年1月至2003年5月，应用经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERC)或经T管窦道胆道球囊扩张术、内支架术或引流术治疗7例OLT术后BS。结果 7例中2例经PTC胆道介入治疗3次，2次成功；5人经ERC胆道介入治疗13次，均成功；1例经T管窦道胆道引流3次，均成功。6例治愈，治愈率达85．7％。1例长期携带肝内胆管引流管，术后13个月死于肝功能衰竭。结论 经PTC、ERC或T管窦道胆道球囊扩张术、内支架术或引流术是OLT术后BS的有效介入治疗方法。     

肝移植术后肝内外多发缺血型胆道病变的治疗分析

目的 探讨原位肝移植术后肝内外多发缺血型胆道病变的治疗及预后.方法 回顾性分析2003年12月至2006年5月收治的31例肝移植术后并发肝内外多发缺血型胆道病变病例的临床资料,总结此类病例的治疗选择策略及相应预后.结果 31例病例中,男28例,女3例;年龄32～66岁,平均年龄(48.6+9.6)岁.平均发生时间在肝移植(271.29±149.32)d,合并严重肝动脉狭窄8例,合并胆漏1例,采用介入治疗8例、介入治疗+再移植术7例、再移植术5例.内科治疗8例,胆肠吻合术1例、2例病人放弃治疗.6例痊愈,均为再移植病人,好转7例,无效6例,死亡10例,死因为多器官功能衰竭(6例),胆道感染(3例),非胆道病变(1例).总治愈率和死亡率分别为19.4%(6/31)和32.3%(10/31).反复介入治疗后无论施行肝移植与否,均具有较高的死亡率(53.3%,8/15).8例内科保守治疗病人有6例病情好转并相对稳定,1例胆肠吻合病人出现反复胆道感染.结论 对肝移植术后肝内外多发缺血型胆道病变,介入方法 的诊断价值高于治疗价值,合理的内科治疗有助于病情的稳定及推迟再移植的时间,而正确把握再移植的时机是治愈本病的关键.     

肝移植术后胆管狭窄介入治疗的疗效评价

目的 评价原位肝移植（OLT）术后胆管狭窄（BS）介入治疗的疗效。方法 回顾分析2003年10月至2006年1月本中心53例OLT术后BS介入治疗的疗效。53例BS患者共接受经十二指肠镜逆行胆管造影（ERC）介入治疗107次，包括鼻胆管引流术68次、球囊扩张及胆管内支架术26次和胆管造影术13次。其中9例患者接受经皮肝穿刺胆管造影（PTC）介入治疗11次，包括PTC2次、PTCD7次、球囊扩张术3次及胆管内支架术1次。1例行经“T”管置管引流术。结果 ERC手术成功率为88、8％（95／107），鼻胆管引流术成功率为94％（64／68），胆管内支架术的成功率为88．5％（23／26）。PTC手术成功率为81．8％（9／11），PTCD成功率为100％（7／7），胆管支架术成功率为100％（1／1）。53例BS的介入治疗治愈率为28，3％（15／53），好转率为41、5％（22／53）。吻合口型、肝外型、肝内型、肝门型及弥漫型BS介入治疗的治愈率分别为66．7（4／6）、66．7％（10／15）、50％（1／2）、0（0／7）及0（0／22）。结论 目前OLT术后BS介入治疗的疗效尚不理想。介入治疗的疗效与BS类型密切相关，吻合口狭窄、肝外型和肝内单发型BS的疗效较好，肝门型和弥漫型BS的疗效较差。     

Raised pressure in the bile ducts after orthotopic liver transplantation

Biliary complications are common after orthotopic liver transplantation. Bile leakage in the immediate postoperative period and on removal of the T-tube could possibly be caused by a raised bile duct pressure. In order to test this hypothesis, bile duct pressure was studied in seven consecutive liver transplant patients. During the operation, the common bile duct was anastomosed end-to-end over a T-tube. The initial bile duct pressure measurement was performed a median of 12 days (range 10–17 days) after the transplantation and on one or two more occasions during the following 3 months. Seven cholecystectomized gallstone patients with indwelling T-tubes were used as controls. The bile duct pressure at the level of the xiphoid process in the transplanted group was 7.7±1.4 cm H₂O and in the control group 0.5±0.8 cm H₂O (P<0.001). The initially increased bile duct pressure after liver transplantation decreased with time (P<0.05) towards normal during the following 3 months. The raised pressure may increase the risk of bile leakage in the postoperative period.     

Incidence of and risk factors for ischemic-type biliary lesions following orthotopic liver transplantation

Ischemic-type biliary lesions (ITBL) account for a major part of patients' morbidity and mortality after orthotopic liver transplantation (OLT). The exact origin of this type of biliary complication remains unknown. This study retrospectively evaluated 1843 patients. Patients with primary sclerosing cholangitis were excluded from this study. The diagnosis of ITBL was established only when all other causes of destruction of the biliary tree were ruled out.  Donor age ( P  = 0.028) and cold ischemic time (CIT) ( P  = 0.002) were found to be significant risk factors for the development of ITBL.  Organs that were perfused with University of Wisconsin (UW) solution developed ITBL significantly more often than Histidine–Tryptophan–Ketoglutarate (HTK)-perfused organs ( P  = 0.036). The same applied to organs harvested externally and shipped to our center versus those that were procured locally by our harvest teams ( P  < 0.001). Pressure perfusion via the hepatic artery significantly reduced the risk of ITBL ( P  = 0.001). The only recipient factor that showed a significant influence was Child-Pugh score status C ( P  = 0.021). Immunologic factors had no significant impact on ITBL. The clinical consequences of this study for our institution have been the strict limitation of CIT to <10 h and the exclusive use of HTK solution. We further advocate that all organ procurement teams perform pressure perfusion on harvested organs.     

原位肝移植术后胆漏的诊断和治疗

目的　探讨原位肝移植 (orthotopiclivertransplantation ,OLT)术后胆漏的诊断和治疗方法。方法　回顾性分析 12例患者OLT术后胆漏的诊断和治疗。 12例中男 9例 ,女 3例 ,平均年龄 (45±10 )岁。 3例行经典式OLT ,9例行背驮式OLT。胆管重建方式均为胆总管端端吻合术 ,其中 9例放置“T”形管引流。诊断主要依据临床表现及胆管造影。胆漏平均诊断时间为 (8± 6 )d。 7例经非手术治疗 ,包括保持腹腔引流通畅、重置引流管、鼻胆管引流、B型超声引导穿刺抽吸引流及抗炎治疗 ;5例经手术治疗 ,包括胆总管 空肠吻合术、“T”形管重置术或吻合口修补术。结果　 10例治愈 ,2例死于严重全身感染。结论　OLT术后胆漏的诊断主要依据临床表现及胆管造影。高龄患者或合并有胆道缺血者预后差。     

再次同种异体原位肝移植的临床及病理研究

目的 探讨肝移植术后肝脏的病理组织学变化特点及其临床病理意义.方法 回顾性分析2002-2006年期间实施的15例再次肝移植受者的临床资料,对15例再次肝移植切除的全肝标本进行病理组织学观察分析.结果 15例再次肝移植存活者占53.3%,死亡者中严重感染占57.1%.病理组织学变化以慢性排斥反应和胆管、血管狭窄、阻塞为主.慢性排斥反应占20%,胆管病变占46.6%,血管病变占33.3%.结论 再次肝移植存活者较首次肝移植者低,死亡原因主要是严重感染.导致再次肝移植的多种原因中,肝胆管、血管狭窄、阻塞的发生相对较慢性排斥反应高,且移植后肝脏胆管和血管病变常并存.肝胆管、血管狭窄、阻塞是导致再次肝移植的重要原因.早诊断、早治疗是提高再次肝移植成功的关键,应引起高度重视.     

原位肝移植术后胆管吻合口狭窄的介入治疗

目的 总结经皮介入技术治疗原位肝移植(OLT)术后胆管吻合口狭窄的经验.方法 回顾性分析2004年5月至2009年12月间25例OLT术后胆管吻合口狭窄患者的资料.其中22例行胆道外引流,3例第2次肝移植者行内外引流.25例的治疗方式包括单纯经皮经肝穿刺胆管引流术(PTBD)4例,PTBD配合球囊扩张术14例,PTBD配合胆道支架置入术7例(胆道内涵管5例,胆道金属支架2例).结果 PTBD手术成功率为100%,25例经介入治疗后15例(60%)治愈,10例(40%)好转,有效率达100%.7例首次行PTBD时引流管未能通过胆管狭窄段,其中3例于引流1周后再次调整引流管,成功通过狭窄段,余4例于引流术后4～8周时胆管狭窄段完全闭塞.引流期间发生胆道感染6例(24%),患者均未出现严重手术相关并发症.结论 经皮介入技术是治疗OLT术后胆管吻合口狭窄的一种安全、有效的方法.首次PTBD或PTBD后应短期内使引流管尽可能通过狭窄段,以免狭窄处永久闭塞.

Abstract：

Objective To describe the technique, efficacy, and safety of percutaneous interventional therapy for anastomotic biliary strictures after orthotopic liver transplantation (OLT).Methods From May 2004 to December 2009, 25 patients with anastomotic biliary strictures afte OLT were enrolled in our study. The modalities of biliary drainage included external drainage in 22patients, and external-internal drainage in 3 patients who underwent re-transplantation. All patients accepted percutaneous interventional therapy in our hospital, including single PTBD in 4 patients,PTBD combined with balloon dilation in 14 patients, balloon dilation and plastic stent implantation in 5 patients, balloon dilation and metallic stent implantation in 2 patients. The drainage catheters were exchanged every 1 to 3 months. Results The success rate of PTBD was 100%. Of the all 25patients, 15 (60 %) patients were cured, and 10 (40 %) patients were improved. The effective rate was 100 %. The drainage catheters failed to pass through the narrow bile duct when initial PTBD in 7 patients, and success was achieved in 3 patients by operation again after biliary drainage for one week.In the other 4 patients, anastomotic bile ducts were occluded, which was confirmed by cholangiography after biliary drainage for 4 to 8 weeks. The rate of biliary tract infection was 24 % (6/25). No serious procedure-related complications occurred in the all 25 patients. Conclusion PTBD combined with balloon dilation and biliary stenting is a effective and safe therapeutic modality for anastomotic biliary strictures after OLT, which can improve the patients' clinical symptoms and elevate patients' quality of life. To avoid bile duct occlusion, the drainage catheters should be passed through the narrow segments of bile duct when initial PTBD.     

320排CT灌注检查在肝移植后肝动脉狭窄合并缺血性胆道病变中的应用价值

目的 通过应用320排CT灌注(CTP)成像技术检查肝移植后肝动脉狭窄(HAS)患者的移植肝血流灌注情况,以明确HAS与缺血性胆道病变(ITBL)的关系,为HAS的治疗提供依据.方法 收集肝移植后经320排CT血管成像(CTA)检查证实为中重度HAS的患者13例,根据经皮经肝胆管造影(PTC)检查是否有ITBL,将HAS患者分为无ITBL组(5例)和ITBL组(8例).分别对两组患者进行CTP检查,定量检测其肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、总肝灌注量(TLP),并计算肝动脉灌注指数(HPI),比较两组间各灌注量的差异.结果 ITBL组与无ITBL组的HAP分别为(59.8±19.9)和(35.1±4.9)ml·min-1·100 ml-1,PVP分别为(125.4±27.3)和(166.2±21.1)ml·min-1·100ml-1,TLP分别为(185.2±27.9)和(201.3±23.6)ml·min-1·100 ml-1,HPI分别为(33.6±10.9)％和(18.2±1.9)％,两组间比较,HAP、PVP及HPI差异均有统计学意义(P＜0.05),TLP的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 CTP成像通过定量检测肝动脉、门静脉的血流灌注量,无创性地反映了移植肝的血流动力学变化情况 ;当肝移植后HAS患者的HAP和HPI升高及PVP降低时,应警惕ITBL的发生,为临床及时治疗HAS,预防ITBL的发生提供客观依据.