护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

护理记录常见缺陷分析及对策

目的 探讨护理记录中存在的常见缺陷并提出相对应的改进对策. 方法根据护理质控中心的护理文书质量评价标准,对全年病历采取定期随机检查的方法,抽查了360份,并对存在的缺陷进行分类、总结与分析. 结果存在缺陷共512处,其中护理记录内容重点不突出142处,医护记录不相符26处,记录不全23处,未按护理程序记录65处. 结论规范护理记录书写标准,加强法律知识教育、业务培训和医护间的沟通是提高护理记录质量的保证.     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

护理文件书写缺陷分析及管理

目的 通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析，找出原因，提出管理对策。方法 随机抽取我院2003年10—12月出院病历200份，对其中的护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录）进行检查分析。结果 检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名。有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论 缺乏法律意识，责任心不强。业务知识缺乏，综合分析能力、文字表达能力差，督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育，加强责任心，提高综合素质和检查力度．规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。     

病案质量控制过程中的问题与对策

目的：调查了解住院病历书写中存在和出现的问题，以便及时整改，确保病历书写质量。方法：随机抽查出院患者住院期间的病历记录，自制调查表进行分析。结果：共调查本院2007年度出院病历1000份，发现医疗、护理记录仍存在多种质量缺陷。结论：病案资料作为医疗纠纷案中的有力证据越来越显重要，为确保医患双方的切身利益，客观正确地记录书写病案成为当今病案质量控制的当务之急。     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析

目的分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素,指导正确书写。方法对3000份手术护理记录进行检查,并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大,记录单设计缺陷,造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论通过护理管理者组织学习、培训,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,改进护理记录单设计,可提高护理记录书写质量。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份，对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

浅谈护理记录中应注意的法律问题

目的提高护士观察、沟通、文字书写等各方面的能力，减少不必要的医疗纠纷，维护医患双方的利益。方法通过对我院2011年6月－2011年12月出院913份病历中的护理记录单进行分析，总结其存在的法律隐患。结果存在涂改、记录不完整、医护记录不一致、医嘱单执行存在缺陷等。结论加强法律知识培训，规范书写格式和各环节的质量监控，确保护理记录书写规范，医护记录要一致性，执行医嘱的严谨性，提高护士的整体质量，降低护理风险。     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

护理记录缺陷分析及对策

目的探讨护理记录中存在的缺陷并提出相应对策。方法对出院病历中480份护理病历进行检查分析。结果护理记录主要存在102处缺陷。结论针对存在的缺陷加强法制教育，加强护理病历质量监控，全面提高护士护理记录的书写能力.     

护理记录中常见问题的分析与对策

目的：提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医疗纠纷。方法：对2009年出院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写缺陷原因主要与护理人员记录泛化、责任心不强及法律意识不强有关。结论：不断加强护理人员学习和培训,提高法律意识,严格进行环节质量控制是护理记录质量的保证。     

运用PDCI改进法提高护理记录书写质量

目的针对护理记录书写存在的缺陷,进行规范管理,提高护理文书书写质量。方法采取PDCI持续质量改进法进行管理,即每季度评估分析400份护理记录,住院病历和出院病历各200份,全年共评估1600份护理病历,并将护理记录中存在的缺陷在医院信息网上进行反馈、点评、指导、改进,下季度针对上次的缺陷再进行评估、反馈、点评、指导、改进,如此周而复始。结果规范管理后护理记录书写质量明显提高。结论加强质控管理是保证护理记录书写质量的关键。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。